卵巢过度刺激综合征的诊治OHSS

集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]卵巢过度刺激综合征的诊治OHSS卵巢过度刺激综合征(OHSS)卵巢过度刺激综合征(OHSS)是发生于控制性卵巢刺激治疗后的一种医源性的并发症，常见于为施行辅助生殖技术而进行的控制性超排卵(controlledovarianhyperstimu-lation，COH)过程中，其特征为过多的卵泡发育、卵巢体积显着增大、血管通透性增加、体液从血管内转移到第三间隙，出现腹水、胸腔积液、少尿、电解质紊乱、肝肾功能受损、血液浓缩及血栓形成等，严重者可危及生命。OHSS的发生与患者所用的促排卵药物种类、剂量、治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，以及患者的内分泌状态和是否妊娠等因素有关。OHSS诊断标准　《中华妇产科学》第二版轻度：卵巢直径不超过5cm,轻度腹水。中度:有明显下腹胀痛、恶心、呕吐、口渴,偶伴腹泻;尿少，轻度呼吸困难。体重增加<3kg、腹围增大;血雌二醇<3000ng/L,卵巢增大直径5·0~12·0cm,腹水<1·5L。重度:腹水明显增多,腹胀痛加剧,口渴、恶心、呕吐、腹胀明显,甚至无法进食、疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱,因大量腹水不能平卧、甚至呼吸困难,尿量减少,卵巢直径>12·0cm;由于胸水及大量的腹水可导致心肺功能障碍,引起血液浓缩、电解质紊乱、肝肾功能受损、甚至多功能脏器的损伤等。另一种分类：轻度为I级和II级:I级,腹胀和不适;II级,I级症状加恶心、呕吐或腹泻,卵巢不同程度增大,直径不超过5cm。中度为III级,轻度的OHSS症状加重,腹水的超声证据,卵巢直径5~10cm之间。重度为Ⅳ级和Ⅴ级:Ⅳ级,中度OHSS特征,腹水的临床证据;V级,血球压积>45%,WBC>15000/m,l少尿,血肌酐1.0~1.5mg/d,l肌酐清除率≥50ml/min。危重为Ⅵ级,张力性腹水+胸水,血球压积>55%,WBC>25000/m,l血肌酐>1.6mg/d,l肌酐清除率>50ml/min,血栓栓塞,急性呼吸窘迫综合征。OHSS有两大病理特征:(1)双侧卵巢明显增大，卵巢有明显的基质水肿，散布着多个出血性卵泡和卵泡膜-黄素囊肿、区域性皮质坏死和血管新生。(2)毛细血管通透性增加，体液从血管内转移到第三间隙导致腹水、胸腔积液、外阴水肿;同时伴有血液浓缩，出现少尿、电解质紊乱，严重者肝肾功能受损，血栓形成和发生低血容量休克。早期OHSS的发生与卵巢反应性有关，是由于COH过程促进多个卵泡发育，血E2水平和卵泡数目显着增加，以及对外源性hCG的急性反应，多发生在注射HCG后3～9d;晚期OHSS则是妊娠分泌的内源性HCG或用于黄体支持的外源性HCG所引起的，常出现于注射HCG后10～17d。OHSS是自限性疾病，10~14d即会自发好转，但妊娠会加重病情。警惕和预防其发生是临床医生的首要任务，对重症患者要积极治疗。　临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现与体征　临床症状：患者出现恶心、呕吐、纳差、腹胀、不能进食等消化道症状;全身或局部水肿、气急、少尿，严重者出现无尿；卵巢不同程度多囊性增大;出现腹水,部分重度患者出现胸闷、气促、呼吸困难,尿少,不能进食、平卧、血液浓缩呈高凝状态。个别患者继发卵巢或卵巢囊肿扭转或破裂可出现剧烈腹痛，病情进一步发展可导致单一或多器官功能衰竭，以及血栓形成、脱落，出现栓塞的症状。临床体征为患者体重增加、腹部不同程度的膨隆、腹围增大、下腹部压痛，以及出现胸、腹水征。OHSS是一种自限性疾病，通常10～14d自行缓解，若发生妊娠，病程会延长至20～40d，症状也较严重。　OHSS的发病机制　OHSS的发生与HCG会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、机体凝血系统及一些炎症因之有关,使肾素、血管紧张素II及其转化酶的活性增加,加之组胺、5-羟色胺的增多导致OHSS患者体液外渗的病理变化,导致腹水、胸水的形成,血液浓缩,有效血容量降低;血管活性物质如血管内皮生长因之(VEGF),是一种强烈的内皮细胞分裂原和血管生长因子,它可以破坏内皮细胞的紧密连接结构,导致血管内皮细胞间隙增加,血管通透性增加;炎症介质如IL-1、IL-2、IL-6及IL-8,细胞因子如TNF也参与OHSS的发生和发展。重度患者多表现凝血功能亢进和血小板活化、血栓形成倾向,血小板的聚集和活化可释放前列腺素、组织胺、5-羟色胺等炎症介质,导致血管扩张、通透性增加,进一步加重血液浓缩,血栓形成。OHSS的治疗　治疗原则上轻度患者予以观察,中度患者适当干预,重度者者积极治疗。所有OHSS患者应注意休息,多饮水,少量多次饮食,每日测体重、腹围、 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 入量,注意心肺功能、红细胞比容、电解质、凝血功能、肝肾功能。轻度OHSS的处理一般无需特殊治疗，可嘱患者多饮水，高蛋白饮食，注意休息。避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血。尤其是指导患者自我监护，告知病情有进一步发展的可能，需密切观察，如尿量减少，消化道症状(恶心、呕吐、腹痛、腹胀)加重时应立即就诊。中、重度OHSS的处理1严密监护每日记录液体出入量、腹围、体重，测定生命体征;每日复查血常规、C反应蛋白、水和电解质平衡、肝肾功能、凝血功能，必要时行血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ;B超了解卵巢大小及胸、腹水变化，并注意排除肿大的卵巢发生扭转。2支持治疗能进食者予高蛋白饮食，补充多种维生素，摄入足够的液体、能量，注意保持水电解质的平衡。需行黄体支持的患者禁用HCG，应给予采用其他的黄体支持 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 如肌肉注射黄体酮或阴道塞黄体栓。3扩容治疗当HCT＞0.45提示重度OHSS时，可先补充1000mL生理盐水，补液后若尿量＜50mL，HCT未恢复正常，应静滴20%的白蛋白200mL或低分子右旋糖苷500mL，还可静滴6%贺斯(HAES)500mL/d保持胶体渗透压，然后每隔4h测一次HCT。少尿时静滴多巴胺0.18mg/(kg·h)用以扩张肾静脉和增加肾血流。如患者出现血液浓缩、高血压、低钠血症时禁用利尿剂。4抗凝治疗重度OHSS患者血液处于高凝状态，应鼓励患者适当活动，按摩双下肢，必要时应用肝素5kU，皮下注射2次/d，预防OHSS致命的严重并发症—血栓形成。文献报道低分子右旋糖苷Dextran40能更有效预防血液浓缩及血栓形成。5卵巢囊肿穿刺卵巢囊肿明显增大且患者症状加重者，可穿刺囊肿抽吸囊液以迅速减轻症状，但因为卵巢质脆、血管丰富，应注意避免穿刺导致出血，若出现卵巢大量出血或卵巢扭转，需行手术探查。6穿刺引流胸、腹水或心包腔积液OHSS患者经上述系统治疗后仍有大量胸、腹水，并引起严重不适或疼痛，特别是发生张力性腹水，压迫肾脏使肾静脉回流受阻，使得肾功能受损(血肌酐浓度升高或肌酐廓清率下降)，以及升高膈肌影响肺功能受损(呼吸困难、低氧分压)。此外，张力性腹水与同时发生的胸水一同导致心输出量降低影响心功能。经腹部或阴道B超引导下穿刺引流胸、腹水，既可以迅速缓解症状，又可保护呼吸、循环及肾功能。穿刺引流穿刺引流胸、腹水的注意事项:(1)操作需在补液、利尿、B超定位下进行。(2)穿刺引流胸、腹水时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000mL。(3)反复穿刺放液时应注意防止感染。有学者用腹水超滤仪对腹水超滤浓缩，然后再自体回输，获得了满意的治疗效果，此法既能保留自己的白蛋白和电解质、维持血浆蛋白的浓度，减轻循环负荷，又能消除腹水中大量OHSS的致病因子，是一种值得推广的治疗重度OHSS的方法。7肾功能障碍血容量严重不足加之张力性腹水可致肾灌流下降，引起肾前功能障碍，重者导致无尿，高血钾和尿毒症。严重OHSS少尿患者，可在补充血容量的前提下，静脉给予多巴胺0.18mg/(kg·h)扩张肾血管，增加肾血流。若在血容量末纠正前或血液浓缩、低血压、低钠未纠正时使用利尿剂，反而加重血液浓缩，引起血栓形成，故应慎用或禁用利尿剂。当红细胞压积＜0.38且持续少尿时，可考虑静推呋塞米10～20mg，及时复查红细胞压积，必要时可隔4～6h重复使用一次。一旦发生肾功能衰竭，应应尽早行血液透析治疗。8循环衰竭大量的体液外渗可导致有效循环血容量不足，严重胸、腹水加重循环负担，如并发心包积液可引发循环衰竭。应在补充胶体和晶体溶液，纠正低血容量，降低血管渗透性，维持血管内有效渗透压的同时，穿刺引流胸、腹水，降低胸、腹压，以改善循环状况，恢复心功能。9肝功能障碍高雌激素水平和血管渗透性增加，以及IVF-ET后常规给予孕激素进行黄体支持，可导致肝细胞功能下降和胆汁淤积。因此，对重度OHSS患者应注意监测肝功能，一旦发现肝功能障碍，注意护肝治疗，以防止进一步发展为肝功能衰竭。10急性呼吸窘迫综合征重度OHSS患者毛细血管漏出物增多及前列腺素增加，可致肺水肿和肺不张，严重者肺间质纤维化，引起呼吸功能障碍。此时应行动脉血气的监测、穿刺引流胸水、保持气道通畅、辅助通气、持续吸氧，以及给予糖皮质激素减少毛细血管的渗出物，减轻肺水肿，改善呼吸功能，注意同时应用广谱抗生素预防感染。11血栓形成OHSS患者低血容量、血液浓缩，以及过高的激素水平对血管内皮细胞的损伤造成血液高凝状态，动静脉均有可能血栓形成，有文献报道OHSS患者发生心肌梗死、脑梗死，甚至死亡。血液高凝状态时可注射皮下肝素5kIU，2次/d，预防血栓形成，一旦诊断血栓形成，应及时进行溶栓治疗，同时注意防治血栓脱落引起重要脏器栓塞。12卵巢或附件扭转的处理OHSS患者卵巢不规则增大，由于密度不均匀，导致各极质量差异，加之大量腹水致局部空间增大，使得增大的卵巢或附件活动范围增大，体位改变易引起卵巢或附件扭转。卵巢或附件发生不全扭转时，多可自行复位，但若卵巢或附件扭转时间较长，引起血栓形成或坏死时，需行患侧附件切除术。13终止妊娠由于妊娠可加重OHSS症状，廷长病程，当极严重的OHSS患者合并妊娠，经上述积极处理仍不能缓解症状和恢复重要器官功能(如急性呼吸窘迫综合征、肾衰或多脏器衰竭等)时，必须及时终止妊娠。14适时利尿当病人血液浓缩、低血压、低钠未纠正时禁用利尿剂，以防血液高凝状态加重，加速血栓形成。但当红细胞压积＜仍持续少尿时，须用利尿剂。治疗总结：中重度患者的治疗包括:(1)让患者了解疾病的特点,树立克服疾病的信心。(2)停用任何促性腺激素和HCG。(3)纠正血液浓缩,维持血容量是预防各种循环障碍并发症的关键。可使用羟乙基淀粉、白蛋白、人冻干血浆等,以白蛋白作用效果最佳。注意白蛋白的过敏反应。若进食少可补充晶体溶液。如生理盐水、葡萄糖,但不用林格液。因其中含钾,补液速度为每小时100~150ml。(4)胸腹水的处理:大量胸腹水出现时,为了迅速缓解症状,可在B超监测下穿刺引流。(5)严重可同时抽出卵巢黄素囊肿液以减少进入血循环的E2量。(6)治疗中应注意孕娠可能,注意药物对胎儿的影响,身体状况不良时应注意预防感染。(7)孕娠可加重OHSS,严重者可终止孕娠。孕娠终止后病情迅速缓解,证实OHSS是一种自限性疾病。总之,由于OHSS的发病机制仍未阐明,因此辅助生育技术导致OHSS完全避免是难于实现的,但只要在严密监护下遵循个体化治疗原则,是完全可以治愈的一种疾病,且预后良好。预防：OHSS是在超促排卵过程中常见一种严重的医源性并发症,因发病机制尚不明确,故预防远较治疗更为重要。对于存在OHSS高危因素的患者,如:①<35岁的年轻患者;②PCOS或PCO,体型瘦小,较高的LH/FSH比值和E2血浓度,超声监测卵巢有4个以上14~16mm的卵泡,卵巢呈项圈征等,因其卵巢细胞对Gn的敏感性增加,多数小卵泡在超促排卵药物的刺激下均可发育成熟,易发生OHSS;③应用HCG诱导排卵及支持黄体,以及妊娠后内源性HCG的发生可加重OHSS;④血E2>3000ng/L,卵泡数>15个时易发生OHSS。对具有以上高危因素者需要制定周密的、个体化的超促排卵方案,剂量从小到大;结合E2水平及B超严密监测卵泡,及时调整治疗方案如减量Coasting疗法,必要时提前取卵防止OHSS;在取卵时尽可能吸取所有卵泡液,通过彻底的抽吸卵泡液及颗粒细胞排空,可有效降低E2水平;如果获卵数较多或E2水平较高,可以取消本周期的胚胎移植,进行胚胎冷冻,待病情缓解后再进行冷冻胚胎移植;尽量不用HCG,仅用黄体酮黄体支持。a　采用低剂量缓增超排卵方案,必须严密监测,如果有4个以上(含4个)卵泡直径>16mm,应取消该周期。b　减少外源性HCG,必要时抽吸所有卵泡,可以减少E2的分泌。c　采用未成熟卵母细胞体外成熟培养(IVM)技术。OHSS是一种自限性疾病，通常10～14d自行缓解，若发生妊娠，病程会延长至20～40d，症状也较严重。治疗原则是以支持治疗为主，改善症状，避免发生更严重的并发症。