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（空表）请用正楷字填写。儿童基本信息姓名：__________性别：□男性□女性出生日期：_____年___月___日身份证件类型：□居民身份证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□护照□中华人民共和国外国人永久居留证□其他证件号码：__________________国籍/地区：__________民族：__________持上海市居住证情况□否□是(□上海市居住证□上海市居住证（海外证）□上海市临时居住证)就读幼儿园□否□是(就读幼儿园名称：____________________)儿童户籍信息户籍地址：______省(市、自治区)______市(区、县)__________路_____弄_____号_____室户籍所属街/镇：__________户籍所属居委/村：__________户籍登记日：_____年___月___日与户主关系：□本人□父/母□祖父母/外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属户口性质：□未落常住户口(袋袋户口)□非农业家庭户口□农业家庭户口□非农业集体户口□农业集体户口□其他户口儿童居住地信息居住地址：上海市______区(县)__________路_____弄_____号_____室居住地所属街/镇：__________居住地所属居委/村：__________儿童住房信息□户籍地住房□居住地住房住房性质：□产权房(产证编号：__________登记日期：__________)□公/廉租房□集体宿舍□动迁安置房□租赁(
合同
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编号：__________起租日期：__________)□其他：__________与购房人或承租人关系：□本人□父/母□祖父母/外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属监护人信息姓名：__________性别：□男性□女性学历：__________工作单位：____________________身份证件类型：□居民身份证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□护照□中华人民共和国外国人永久居留证□军官证□士官证□其他证件号码：__________关系：□父/母□祖父母/外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属户籍所在地：__________省(市、自治区))__________市(区、县)持上海市居住证情况：□否□是首次办理时间：_____年___月___日就业失业登记编号：__________□上海市临时居住证行业类别：__________当前有效期：至_____年___月___日登记次数：___□上海市居住证积分是否达标：□否□是当前有效期：至_____年___月___日□上海市海外人才居住证居住证编号：__________当前有效期：至_____年___月___日儿童补充信息籍贯：________省(市、自治区)______市(区、县)出生地：________省(市、自治区)______市(区、县)是否留守儿童：□否□是(□单亲留守儿童□双亲留守儿童港澳台侨外：□无□香港□澳门□台湾□台胞子女□华侨及华侨子女□外籍□其他是否孤儿：□否□是是否独生子女：□否□是是否烈士或优抚子女：□否□是是否领取残疾证：□否□是，残疾类别：__________是否领取阳光宝宝卡：□否□是残疾类别：__________残疾证编号：__________发证日期：__________发证机关：__________发证日期：__________上述信息经过监护人核对（修改、补充），确认无误。本市户籍人户分离适龄儿童就读意愿（一旦确认不可更改）：□户籍地入学□居住地入学监护人签字：_________________联系手机：__________日期：_________________
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