最新二级综合医院医疗质控手册

最新二级综合医院医疗质控手册 目 录 2014年医疗质量控制方案及细则……………………………………… 1 1、大临床科室…………………………………………………………… 7 临床科室医疗质量评价表…………………………………………… 9 临床科室自查考核 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ……………………………………………… 10 临床科室医疗指标考核表(非手术科室)………………………… 11 临床科室医疗指标考核表(手术科室)…………………………… 12 临床科室规章制度考核表…………………………………………… 13 临床科室运行病历考评标准………………………………………… 14 临床科室医疗纠纷评价考核表……………………………………… 16 住院病人满意度调查表……………………………………………… 17 麻醉科对手术科室手术质量评价表 …………………………………18 2、小临床科室…………………………………………………………… 19 眼科 耳鼻喉医疗质量考表 …… ……………………………………21 眼科 耳鼻喉自查考核标准…… …………………………………… 23 眼科 耳鼻喉医疗纠纷考核评价表…… …………………………… 24 急诊科医疗质量评价表 ………………………………………………25 急诊科自查考核标准 …………………………………………………26 急诊科医疗指标考核表 ………………………………………………27 急诊科规章制度考核表 ………………………………………………28 急诊科医疗纠纷评价考核表 …………………………………………29 临床科室对急诊科评价考核表……………………………………… 30 院前急救病历质量考评标准………………………………………… 31 麻醉科医疗质量考核表……………………………………………… 32 麻醉科自查考核标准………………………………………………… 34 麻醉科医疗纠纷评价考核表 …………………………………………35 临床手术科室对麻醉科评价考核表…… ……………………………36 3、门诊科室……………………………………………………………… 37 门诊医疗质量考核表 …………………………………………………39 妇产科门诊医疗质量考核表 …………………………………………40 口腔科医疗质量考核表 ………………………………………………41 理疗科医疗质量考核表 ………………………………………………42 门诊科室自查考核标准 ………………………………………………43 门诊科室医疗纠纷评价考核表 ………………………………………44 1 门诊病人满意度调查表……………………………………………… 45 4、医技科室……………………………………………………………… 47 影像科医疗质量考核表(放射、CT、磁共振)…………………… 49 功能科医疗质量考核表(超声、心电图)………………………… 51 检验科医疗质量考核表 ………………………………………………53 医技科室自查考核标准 ………………………………………………57 医技科室医疗纠纷评价考核表……………………………………… 58 临床科室对医技科室评价表 …………………………………………59 5、统计表格……………………………………………………………… 61 医技科室上报工作量及阳性率统计表 ………………………………63 急诊科工作量上报统计表 ……………………………………………64 手术室手术量统计表 …………………………………………………64 病案室归档病历数据上报统计表 ……………………………………65 统计室医疗数据上报统计表 …………………………………………66 辅助检查申请单合格率统计表 ………………………………………67 科室自查情况上报签到表 ……………………………………………68 医技科工作量及阳性率上报签到表 …………………………………69 急诊科、手术室工作量上报签到表 …………………………………69 科室排班表上报签到表 ………………………………………………70 2 XXX医院 2014年医疗质量控制方案及细则 为提高我院的医疗质量管理水平，使患者享受规范、优质、安全、高效的医疗服务，根据《XXX省二级综合医院执业评审细则》的要求，结合我院实际，特制定本方案。 一、组织领导 成立医院医疗质量管理组织，负责对全院医疗质量的考评和领导。 组 长:业务院长 成 员:医务科、病案室、统计科负责人、各科主任及质控小组成员 办公室设在医务科，由医务科长兼任办公室主任。 二、考核对象 大临床:内一、内二、内五、普外、骨科、神经外科、妇产科、儿科 小临床:急诊科、麻醉科、眼科、耳鼻喉科 医 技:放射科、CT室、磁共振室、超声科、心电图、检验科 门 诊:内外门诊、妇科门诊、口腔门诊、理疗室 三、考核方法 (一)科室质控 科室 上报材料 形式 上报日期 各科室 上月自查表 纸质 5日前 上月工作量及检查阳性率 医技科 纸质 5日前 急诊科 上月急诊出诊次数、门诊人次、抢救成功率 纸质 5日前 手术室 上月手术人次 纸质 5日前 各科室 下周排班表 纸质 周日前 (二)院级质控 1、每月5日前，病案室、统计科将上月统计资料上报医务科。 科室 上报材料 形式 上报日期 1、科室上月上交病历数、甲级病历率 2、科室上月归档病历得分、出入院诊断符合 病案室 纸质+电子 5日前 率、手术前后诊断符合率、运行病历得分 3、急诊科上月急诊诊断与入院诊断符合率 1、病区上月出院人数、床位使用率 统计科 纸质+电子 5日前 2、上月门诊人次、急诊收住院人次 1 2、每周二下午，医务科带领院级质控员到科室进行现场质控检查。 考核时间 考核科室 参与质控人员 第1周 内一、普外、放射、检验、口腔 妇产、儿科、CT 第2周 内二、骨科、超声、急诊、妇科门诊 内五、脑外、麻醉科 第3周 内五、脑外、CT、麻醉科、心电图、耳鼻喉 普外、内二、放射 第4周 儿科、妇产、磁共振、门诊、理疗、眼科 急诊、骨科、内一 下午2:30/3:30在首个考核科室集合，特殊情况需延迟的由医务科提前 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 。 四、考核细则(1000分制) (一)、临床科室——内科系统、外科系统、妇产科、儿科 1、总体考核标准(见附件1): 2、质控内容 (1)科室自查考核(见附件1-1) 考核科室自查自纠及整改情况 (2)医疗指标考核(见附件1-2，1-2-1) 考核各项医疗指标的完成情况 (3)规章制度考核(见附件1-3) 考核各项制度的执行情况，查? 交接班记录本? 会诊登记本? 疑难危重病例讨论记录本(术前病例讨论记录本)? 死亡病例讨论记录本?病人随访记录本?出入院登记本? 转科或转诊登记本 (4)病历质量考核 考核病案书写规范的执行落实情况，分为运行病历和终末病历两部分。 运行病历考核(见附件1-4)由院级质控员定期抽查和病案室质控员不定期检查联合完成。 归档病历考核由病案室质控员对当月科室归档病历按照《XXX医院病历质量评定标准》进行考核 (5)医疗安全考核(见附件1-5) 考核科室落:实医疗安全情况 (6)满意度考核(见附件1-6、1-7) 通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价。 (7)奖励批评考核 对科室参与医院安排的院内工作、外派工作，迎评迎检等工作的激励措施， 2 如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等。 (二)、小临床科室——眼科、耳鼻喉、急诊科、麻醉科 1、眼科、耳鼻喉考核标准(见附件2-1) (1)科室自查考核(见附件2-1-1) 考核科室自查自纠及整改情况 (2)医疗安全考核(见附件2-1-2) 考核科室落实医疗安全情况 2、急诊科考核标准 (1)总体考核标准(见附件2-2) (2)质控内容 1)科室自查考核(见附件2-2-1) 考核科室自查自纠及整改情况 2)医疗指标考核(见附件2-2-2) 考核各项医疗指标的完成情况 3)规章制度考核(见附件2-2-3) 考核各项制度的执行情况，查? 交接班记录本? 会诊登记本? 疑难危重病例讨论记录本(术前病例讨论记录本)? 死亡病例讨论记录本? 入出院登记本? 转科或转诊登记本 4)院前急救考核 考核院前急救和院内急救工作要求无缝衔接，尤其是突发事件的应对处置; 院前急救病历由院级质控员根据《院前急救病历考评标准》(见附件2-2-6)定期考核项目的完整性、书写的规范性和准确性。 5)医疗安全考核(见附件2-2-4) 考核科室落实医疗安全情况 6)满意度考核(见附件2-2-5)通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价。 7)奖励批评考核 对科室参与医院安排的院内工作、外派工作，迎评迎检等工作的激励措施，如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等。 3、麻醉科考核标准 (1)总体考核标准(见附件2-3) (2)质控内容 3 1)科室自查考核(见附件2-3-1) 考核科室自查自纠及整改情况 2)制度落实、执行协作、表格书写、业务管理等考核内容见考核总表 3)医疗安全考核(见附件2-3-2) 考核科室落实医疗安全情况 4)满意度考核(见附件2-3-3) 通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价。 5)奖励批评考核 对科室参与医院安排的院内工作、外派工作，迎评迎检等工作的激励措施，如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等。 (三)、门诊科室——门诊、妇科门诊、口腔门诊、理疗室 1、总体考核标准(见附件3-1、3-2、3-3、3-4) 2、质控内容: 1)科室自查考核(见附件3-5) 考核科室自查自纠及整改情况 2)制度落实、执行协作、医疗文书、工作质量等考核内容见考核总表。 3)医疗安全考核(见附件3-6) 考核科室落实医疗安全情况 4)满意度考核(见附件3-7) 通过对门诊患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价。 5)奖励批评考核 对科室参与医院安排的院内工作、外派工作，迎评迎检等工作的激励措施，如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等。 (四)、医技科室——超声、放射、CT、核磁、检验、心电、胃镜 1、总体考核标准(见附件4-1、4-2、4-3、4-4) 2、质控内容: 1)科室自查考核(见附件4-5) 考核科室自查自纠及整改情况 2)制度落实、执行协作、医疗文书、工作质量等考核内容见考核总表。 3)医疗安全考核(见附件4-6) 考核科室落实医疗安全情况 4 4)满意度考核(见附件4-7) 通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价。 5)奖励批评考核 对科室参与医院安排的院内工作、外派工作，迎评迎检等工作的激励措施，如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等。 五、考核结果 1、考核结果按1000分制计算，大临床、小临床、医技科和门诊分组排名， 医院绩效考核。 列入 2、科室月质控成绩将列入《医疗质控信息简报》通报全院。 3、连续三个月考核成绩排名第一的科室将优先获得年终评先的资格;连续三个月排名倒数第一的科室将取消年终评先的资格。 2014年5月1日 5 6 ?内科系统 ?外科系统 ?妇产科 ?儿科 7 8 (附件1) 2014年 月临床 科医疗质量评价表 总分 考核时间 考核人 年 月 日 分值 扣分 考核项目 考核内容与方法 每月5日前向医务科递交上月科室自查表，每晚交1天扣5分，超过3日此项目不得分(20分) 科室自查 50 自查完整性:按照《临床科室自查考核标准》要求，每缺一项扣5分;查出问题未整改，发现一项扣10分(30分) 详见《临床科室业务指标考核表》 业务指标 200 以卫生部及省市卫生主管部门颁布的规章制度的要求为考核内 容，每月抽查1次，具体考核评价标准详见《临床科室规章制度规章制度 200 考核表》 考核运行、归档病历中存在的问题和安全风险，标准详见《XXX运行 100 病 医院运行病历考评标准》和《XXX医院病历评分标准》，考核结果 历 参照病案室统计数据。 归档 100 1、出现差错未造成后果的，每次扣20分; 2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核; 3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医 医疗安全 200 院造成不良影响的扣100分; 4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人进 行处理等。无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。 1、发放5份病人满意度调查表;平均得分,90分者扣10分; 满意度 2、针对科室间的评价以实际得分为准(10分); 50 调查 3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分 1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30 分/次; 2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受100 奖励批评 批评扣30分/项; 3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分; 年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分 9 (附件1-1) 2014年 月临床 科自查考核标准 考核项目 考核内容 分值 扣分 5 住院/出院病人是否符合入科/出院指征 10 是否按照规定进行交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论等 为患者进行的辅助检查是否符合适应症，阳性检查结果是否及10 时进行对症处理 10 是否对患者进行病情、手术、麻醉等方面的风险评估 10 是否对患者检查出现的危急值进行对症处理 自查项目 10 手术、有创操作或输血治疗等是否及时履行告知及签字手续 及存在问题 手术方案制定是否合理，风险预案是否准备充分 10 5 检查结果是否及时归档，出院病历是否及时签字上交病案室 5 自费药品、检查和治疗等是否同患者沟通并签字 患者使用抗生素是否符合抗生素使用原则 5 5 有无差错发生，是否发现风险苗头 5 科室或患者反映的问题是否及时反馈处理 3 针对自查发现的问题采取了哪些整改措施 整改情况 目前是否整改到位或已整改到哪种程度 4 及防范措施 3 今后采取哪些措施预防相关问题再次出现 得分 以上内容由医务科填写，科室不填 本月自查(临床科室填写) 自查周期 月 日至 月 日 自查人 10 (附件1-2) 2014年 月临床 科医疗指标考核表(非手术科室) 考核时间 年 月 日 考核人 总分 指标项目 参考标准 分值 扣分 上交病历 及时向病案室上交出院病历，晚交扣5分/份/天。 20 参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席1扣5分/人次;迟到早退扣业务学习 15 1分/人次;请假扣2分/人次;15分扣完为止 75?平均成绩,85扣5分，65?平均成绩,75扣10分， 业务考试 25 平均成绩,65扣15分;缺考扣10分/人次,(请假需申请补考) 按时上交排班表，每少一周扣2分; 执行协作 20 积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次 床 位 80%?使用率,90%扣5分;70%?使用率,80%扣10分; 15 使用率 使用率,70%扣15分; 运行病历 抽6份病历，90?平均分,95扣10分;85?平均分,90扣15分; 30 抽查质量 平均分,85扣30分 95%?甲级病历率,98%扣10分;85%?甲级病历率,95%扣20分; 甲级 30 病历率 甲级病历率,85%或有1份以上丙级病历扣30分 90%?符合率,95%扣5分;85%?符合率,90%扣10分; 出入院诊 20 断符合率 70%?符合率,85%扣15分;符合率,70%扣20分 按规定上报，迟报扣2分/人次，漏报扣5分/人次; 慢病管理 10 报告卡填写项目齐全，漏填扣0.5分/项，扣完为止 适应证准确，选择种类适宜，1例不当扣10分; 输血管理 15 相关表格、单据登记规范，项目齐全;不规范扣2分/处 11 (附件1-2-1) 2014年 月临床 科医疗指标考核表(手术科室) 考核时间 年 月 日 考核人 总分 指标项目 参考标准 分值 扣分 上交病历 及时向病案室上交出院病历，晚交扣5分/份/天。 20 参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席1扣5分/人次;迟到早退业务学习 15 扣1分/人次;请假扣2分/人次;15分扣完为止 75?平均成绩,85扣5分，65?平均成绩,75扣10分， 业务考试 20 平均成绩,65扣15分;缺考扣10分/人次,(请假需申请补考) 按时上交排班表，每少一周扣2分; 执行协作 15 积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次 床 位 80%?使用率,90%扣5分;70%?使用率,80%扣10分; 15 使用率 使用率,70%扣15分 运行病历 抽6份病历，90?平均分,95扣10分;85?平均分,90扣15分;平均30 抽查质量 分,85扣30分 95%?甲级病历率,98%扣10分;85%?甲级病历率,95%扣20分; 甲级 30 病历率 甲级病历率,85%或有1份以上丙级病历扣30分 术前后诊90%?当月数,95%扣5分;80%?当月数,90%扣10分; 15 断符合率 当月数,80%扣15分 出入院诊 90%?符合率,95%扣5分;85%?符合率,90%扣10分; 15 断符合率 符合率,85%扣15分 按规定上报，迟报扣2分/人次，漏报扣5分/人次; 慢病管理 10 报告卡填写项目齐全，漏填扣0.5分/项，扣完为止 适应证准确，选择种类适宜，1例不当扣10分; 输血管理 15 相关表格、单据登记规范，项目齐全;不规范扣2分/处 12 (附件1-3) 2014年 月临床 科规章制度考核表 考核时间 年 月 日 考核人 总分 考核内容 考核内容与方法 分值 扣分 值班人员不得擅自离岗、脱岗，医务科或总值班抽查发现扣10分/人次，20 医院通报一次扣20分 值班及 应对新入院、手术及危重病人等进行书面交接，项目填写完整，有交接双交接班制度 10 方签名，缺一处扣2分，漏一次扣5分(查交接班本) 住院医每天早晚查房2次，主治医每天1次，副主任以上医师每周至少1查房制度 10 次，每缺一次扣10分，(询问病人或查病历) 评估及时、内容完整、结论准确;重点是入院、病情变化和出院时病情评病情 20 估;1人未评估扣10分，缺1次扣5分/人 评估制度 手术风险 按时对手术患者进行风险评估，并督促麻醉医师、巡回护士完成;1人未15 评估制度 评估扣10分，评估表缺项扣2分/项 重点是床旁首次、住院期间病情变化、特殊检查、特殊治疗、特殊用药及 手术前、术中术式变化时的沟通，记录客观详实，内容真实准确;1人未15 医患沟通 沟通扣10分，缺1次扣5分/人 制度 出院随访沟通，1人未随访扣10分，随访不及时扣5分/人; 15 发现问题未及时处理扣10分/项(查随访登记本) 会诊应登记申请时间、实到时间、会诊医师等，缺项扣5分/项，无登记10 本不得分 会诊制度 1、常规会诊应在48小时内完成，每延误12小时扣5分 20 2、急危重症会诊应在10分钟内到位，延误者，每次扣20分 疑难危重病例应组织讨论并记录;1例未讨论扣10分 病例讨论 重大疑难手术病例术前应组织讨论并记录，1例未讨论扣10分 20 制 度 死亡病例应在1周内组织讨论并记录，1例未讨论扣20分 危重病人抢危重及特殊病例在电话报告的同时，应以书面形式(病危单)24小时内10 救报告制度 上报医务科，迟报扣5分/天，未报告者扣10分/次 新技术新项目有申请、操作规范、审批和登记;手术、有创操作、病历书技术资格 写等资格准入，医务科有备案;违规扣10分/次。 15 审批制度 疑难手术进行审批，未审批扣10分/次 危急值 及时登记处理危急值情况，登记本项目填写不全扣2分/处 20 报告制度 1例登记未处理扣10分，1例未登记未处理扣20分 13 (附件1-4) 运行病历考评标准 一、考评内容 1、除病历书写的基本规范外，重点检查项目是否齐全及完成的及时性。 2、内科系统主要抽查住院5天左右或病危患者的病历，外科系统主要抽查手术病历。 3、病历实际得分=100分—扣分，扣完为止。 二、重大缺陷判定(10分/项) 1、未在患者入院24小时内完成入院记录; 2、未在患者入院8小时内完成首次病程记录; 、危重患者缺科主任或副主任医师以上人员每天的查房记录; 3 4、未在术后24小时内完成手术记录; 5、缺有创检查(治疗)、输血、手术同意书或缺患者(委托书)签名确认; 、有明显涂改。 6 三、入院记录 基本要求:人院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育 史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。 扣分标准: 1、未按规定书写XXX科第X次入院记录 —1分 2、患者一般项目填写不全 —1分,项 3、缺主诉 —3分 4、主诉描述有明显缺陷 —1分 5、缺现病史 —5分 6、现病史与主诉明显不符 —2分 7、缺既往史或缺输血史 —2分 8、缺个人史、月经婚育史或家族史 —2分,项 9、缺体格检查 —5分 10、体格检查记录有漏项 —1分,项 11、需记录专科情况未记录 —3分 12、缺辅助检查的标题或内容 —2分 13、缺入院诊断或入院诊断病名不规范 —3分 14、缺医师签名 —3分 四、病程记录 基本要求: 1、首次病程记录应当在患者入院8小时完成，危重患者2小时内完成。 2、日常病程记录:对病危患者至少每天记录1次;对病重患者至少2天记录1次;对病情稳定患者至 少3天记录1次。 3、上级医师首次查房记录应当分别于患者入院48小时(主治医师)和72小时(副主任、主任医师) 内完成。 4、上级医师日常查房记录:每周不少于2次。科主任或副主任医师以上人员对危重患者每天查房记录。 5、手术相关记录:手术前1天查看病人的记录、术后连续3天的病程记录、术前讨论，手术记录应于 术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名;术后3天的病程记录 中应有1次手术者或上级医师的查房记录。 6、按(规定)需药师查房者有药师查房记录，必须与药师查房记录本一致。 扣分标准: 1、首次病程记录未在患者入院8小时内完成 —10分 2、首次病程记录缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 —2分,处 3、未按规定完成日常病程记录 —1分,次 4、缺抢救记录(有抢救医嘱)或未在抢救结束6小时内完成 —2分,次 5、抢救记录内容有缺陷 —2分,处 6、缺交(接)班记录或未在接班24小时内完成 —3分,次 7、交(接)班记录有缺陷 —1分,处 8、缺转出(入)记录或未在转入24小时内完成 —3分,次 9、转出(入)记录有缺陷 —1分,处 14 10、缺阶段小结 —3分,次 11、阶段小结有缺陷 —2分,次 12、缺会诊记录单 —2分,次 13、会诊记录有缺陷 —1分,处 14、缺特殊检查(治疗)的操作记录 —5分,次 15、特殊检查(治疗)的操作记录有缺陷 —2分,处 16、缺上级医师首次查房记录或未在48或72小时内完成 —5分,次 17、危重患者缺科主任或副主任医师以上人员每天查房记录 —10分 18、上级医师首次查房记录有缺陷 —1分,处 19、择期手术缺术前讨论 —3分,次 20、缺术前第一手术者查看病人的记录 —2分,次 、缺术前麻醉师查看病人的记录 —2分,次 21 22、缺手术风险评估表 —5分,份 23、手术风险评估表项目书写完整，记录规范，签字及时 —2分,处 24、缺麻醉记录单 —5分,份 25、麻醉记录单项目书写完整，记录规范，签字及时 —2分,处 26、术中非麻醉用药、输血、输液等措施由麻醉师记入临时医嘱 —2分,次 27、麻醉同意书、会诊单项目书写完整，记录规范，签字及时 —2分,处 28、缺手术安全核查记录表 —5分,份 、手术安全核查记录项目书写完整，记录规范，签字及时 —2分,处 29 30、术后访视记录项目书写完整，记录规范，签字及时 —2分,处 31、与手术相关的各种记录、表格由执业医师独立签字 —2分,处 32、未在术后24小时内完成手术记录 —10分 33、缺术后当天的病程记录 —3分,次 34、缺术后连续3天的病程记录 —2分,天 35、缺术后3天内术者或上级医师的查房记录 —2分,次 36、病程记录缺医师签名 —1分,次 37、缺药师查房记录 —2分,次 五、辅助检查 基本要求:住院超过24小时要有血、尿常规及心电图检查，病历中应有辅助检查后的报告单，输血病 人有输血前9项检查结果。 扣分标准: 1、住院48小时缺常规检查报告单 —2分,份 2、有辅助检查的医嘱但缺报告单 —2分,次 3、病程记录中已记录辅助检查的结果，缺报告单 —2分,份 4、已输血病历中缺输血前相关检查结果 —1分,项 5、报告单项目不全、内容不规范，常规检验报告未履行复核双签字 —1分,项 6、归档检查报告单粘贴不规范或缺标记 —1分,处 六、有创检查(治疗)、输血、手术同意书 基本要求:有创检查(治疗)、输血、手术必须有患者(委托人)签名确认的同意书。 扣分标准: 1、有创检查(治疗)、输血、手术缺同意书或缺患者(委托书)签名确认 —10分 2、有创检查(治疗)、输血、手术同意书有空缺项或缺谈话医师签名 —2分,项 3、使用自费药品、材料，贵重药品、材料等缺患者签名的同意书 —2分,次 4、放弃或拒绝抢救、检查、治疗等缺患者(委托人)的意见及签名 —3分,次 5、知情同意书书写内容有缺陷 —1分,处 七、书写基本要求 基本要求:字迹清晰，无错别字，无明显涂改;修改按规定执行并签名。 扣分标准: 1、有明显涂改 —10分 2、字迹、签名潦草难认或有3处以上错别字 —2分,页 3、修改处缺修改日期或修改人签名 —2分,处 4、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的 —1分,处 5、眉栏信息填写不完整或前后不一致(姓名、性别、年龄、住院号等) —1分,项 6、用非蓝黑墨水书写 —5分 15 (附件1-5) 2014年 月 科医疗纠纷评价考核表 考核日期 得分 年 月 日 考核人 项分 扣分 扣分 考核标准 目 值 标准 5 患者投诉1次 10 患者投诉2次 投 30 20 患者投诉?3次 诉 5 投诉服务态度、收费价格或诊疗流程的 10 投诉医疗差错、告知不及时或内容不全的 10 科室没有过错，但患者不满情绪严重，进行安慰性补偿的 20 科室确有过错，经沟通协商，未赔偿而解决的 院 30 科室确有过错，经沟通协商，赔偿?5000元解决的 内 60 协 40 科室确有过错，经沟通协商，5000,赔偿?20000元解决的 商 50 科室确有过错，经沟通协商，20000,赔偿?50000元解决的 60 科室确有过错，经沟通协商，赔偿,50000元解决的 10 鉴定结果非事故，医院无责任的 医 20 鉴定结果非事故，医院存在不足或医疗过失的 疗 30 鉴定结果为四级医疗事故的 事 60 故 鉴定结果为三级医疗事故的 40 鉴 定 鉴定结果为二级医疗事故的 50 鉴定结果为一级医疗事故的 60 10 判决结果医院无责任，不赔偿的 20 判决结果医院有责任，赔偿?5000元的 法 院50 30 判决结果医院有责任，5000,赔偿?20000元的 诉 讼 40 判决结果医院有责任，20000,赔偿?50000元的 50 判决结果医院有责任，赔偿,50000元的 16 (附件1-6) 2014年 月住院病人满意度调查表 您好～为进一步加强医院管理，改进就医环境，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，请提出您的宝贵意见和建议，我们表示感谢～ 主管医师: 您此次所患疾病名称: 科室 床号 评价时间: 月 日 得分 满意 基本满意 不满意 评价项目 5分 3分 1分 1(办理入、出院手续是否方便的满意程度 2. 对医务人员告知住院须知和健康教育知识的满意程度 3(病房及卫生间是否整洁的满意程度 4(对医务人员及时向您沟通病情的满意程度 5(对医务人员是否及时认真查房的满意程度 6(对护士护理工作(发药、清洁护理等)的满意程度 7(对护士操作技术(穿刺、换药等)的满意程度 8(对您的呼叫，医务人员能否及时赶到的满意程度 9(对住院、门诊收费人员服务态度的满意程度 10(对医保、合作医疗经办人员服务态度的满意程度 11(对药房、检验、心电图、B超人员服务态度的满意程度 12(对放射科、CT、核磁人员服务态度的满意程度 13(对医生与您沟通使用自费药品及检查治疗的满意程度 14(对本次诊疗方案和治疗效果的满意程度 15(对医务人员耐心解答您的疑问的满意程度。 16(对本次住院费用明细的满意程度 17(对医院餐厅的品种、口味和价格的满意程度 18、对急诊科的接诊效率和服务态度的满意程度 19(对医院安全保卫工作的满意程度 20(对本次住院的总满意度 您的建议: 17 (附件1-7) 2014年 月麻醉科对 科手术质量评价表 (骨科、普外科、神经外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科) 评价日期 年 月 日 评价人 总分 项 目 分值 扣分 1(非急诊手术做到提前预约;急诊手术的安排符合适应症 5 2(手术通知单项目填写完整，提前递交 5 3(选择术式、麻醉方式符合病情 5 4、严格按照手术分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 选择手术医师 5 5(手术风险评估及时、准确、规范，《手术风险评估表》项目填写完整 10 6(术前准备工作到位(术前检查项目完成、输血或手术同意书签字完毕等) 10 7(重大疑难手术术前讨论、审批和应急预案执行到位，准备充分。 10 8(患者和手术医师在既定时间内进入手术室 5 9(手术医师配合麻醉医师和手术护士进行手术安全核查工作，术后在《手 10 术安全核查表》上签字确认。 10(科室严格执行手术部位识别制度，为手术患者佩戴腕带，做好手术部 10 位标记工作 11(手术医师严格按照无菌技术操作规范和相关流程进行操作 10 12(病房能提前做好手术患者返回病房的接受准备工作 5 13(麻醉医师护送手术患者返回病房后，管床医师能按要求进行床前交接 10 工作，并在麻醉记录单上签字。 其他问题 18 ?眼科 ?耳鼻喉科 ?急诊科 ?麻醉科 19 20 (附件2-1) 2014年 月(眼科、耳鼻喉)医疗质量考核表 考核时间 年 月 日 考核人 总分 考核项目 考核内容与方法 分值 扣分 每月5日前向医务科递交自查表，晚交扣5分/天，超过3日此项不得分 20 科室自查 自查完整性:按照《临床科室自查考核标准》要求，每缺一项扣5分;查30 出问题未整改，发现一项扣10分 认真落实首诊负责制、查对制度、医患沟通制度等医疗核心制度，查看疑难病例核心制度 50 讨论、死亡病例讨论、业务学习等记录情况，缺1次扣10分 制1、严格按照本专业诊疗规范及流程进行诊断治疗操作，有违规操作扣10分/次 操作规范 50 度2、门诊日志登记项目完整，书写规范，每缺一项扣5分 落危急值 及时登记处理危急值情况，登记本项目填写不全扣2分/处 50 实 报告 1例登记未处理扣20分，1例未登记未处理扣30分 门诊有创操作须与患者签订《有创操作同意书》，未签订扣20分/人，缺项有创操作 50 或不规范扣5分/处。 1、参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席扣5分/人次;迟到早退扣 1分/人次;请假扣2分/人次;20分扣完为止 业务学习 50 2、业务考试:75?平均成绩,85扣5分，65?平均成绩,75扣10分，平执 均成绩,65扣15分;缺考扣10分/人次,(请假需申请补考) 行 1、按时上交排班表，每少一周扣2分; 协 2、及时向病案室上交出院病历，晚交扣5分/份/天。 业务管理 50 作 3、积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次 传达执行 及时传达、执行医院下发的管理制度和规定，执行不到位扣10分/次 20 床位 80%?使用率,90%扣10分;70%?使用率,80%扣15分; 30 使用率 使用率,70%扣30分 业 运行病历 抽6份病历，90?平均分,95扣10分;85?平均分,90扣30分; 务50 抽查质量 平均分,85扣50分 指 标 95%?甲级病历率,98%扣10分;85%?甲级病历率,95%扣30分; 甲级 50 病历率 甲级病历率,85%或有1份以上丙级病历扣50分 术前后诊90%?符合率,95%扣10分;80%?符合率,90%扣30分; 50 断符合率 符合率,80%扣50分 出入院诊 90%?符合率,95%扣10分;80%?符合率,90%扣30分; 工50 断符合率 符合率,80%扣50分 作 按规定上报，迟报扣2分/人次，漏报扣5分/人次; 质慢病管理 20 报告卡填写项目齐全，漏填扣0.5分/项，扣完为止 量 适应证准确，选择种类适宜，1例不当扣20分; 输血管理 30 相关表格、单据登记规范，项目齐全;不规范扣2分/处 1、发放5份病人满意度调查表;平均得分,90分者扣10分; 满意度 2、针对科室间的评价以实际得分为准(10分); 50 调查 3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分 21 1、出现差错未造成后果的，每次扣20分; 2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核; 3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医院造成不良医疗安全 200 影响的扣100分; 4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人进行处理等。 无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。 1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次; 2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30 分/项; 100 奖励批评 3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分; 年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分 22 (附件2-1-1) 2014年 月 科自查考核标准(眼科 耳鼻喉科) 考核项目 考核内容 分值 扣分 5 住院/出院病人是否符合入科/出院指征 10 是否按照规定进行交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论等 为患者进行的辅助检查是否符合适应症，阳性检查结果是否及5 时进行对症处理 20 是否对患者进行病情、手术、麻醉等方面的风险评估 10 是否对患者检查出现的危急值进行对症处理 自查项目 及存在问题 10 手术、有创操作或输血治疗等是否及时履行告知及签字手续 手术方案制定是否合理，风险预案是否准备充分 10 5 检查结果是否及时归档，出院病历是否及时签字上交病案室 5 患者使用抗生素是否符合抗生素使用原则 有无差错发生，是否发现风险苗头 5 5 科室或患者反映的问题是否及时反馈处理 3 针对自查发现的问题采取了哪些整改措施 整改情况 4 目前是否整改到位或已整改到哪种程度 及防范措施 今后采取哪些措施预防相关问题再次出现 3 得分 以上内容由医务科填写，科室不填 本月自查(临床科室填写) 自查周期 月 日至 月 日 自查人 23 (附件2-1-2) 2014年 月 科医疗纠纷评价考核表(眼科 耳鼻喉科) 考核日期 得分 年 月 日 考核人 项分 扣分 扣分 考核标准 目 值 标准 5 患者投诉1次 10 患者投诉2次 投 30 20 患者投诉?3次 诉 5 投诉服务态度、收费价格或诊疗流程的 10 投诉医疗差错、告知不及时或内容不全的 10 科室没有过错，但患者不满情绪严重，进行安慰性补偿的 20 科室确有过错，经沟通协商，未赔偿而解决的 院 30 科室确有过错，经沟通协商，赔偿?5000元解决的 内 60 协 40 科室确有过错，经沟通协商，5000,赔偿?20000元解决的 商 50 科室确有过错，经沟通协商，20000,赔偿?50000元解决的 60 科室确有过错，经沟通协商，赔偿,50000元解决的 10 鉴定结果非事故，医院无责任的 医 20 鉴定结果非事故，医院存在不足或医疗过失的 疗 30 鉴定结果为四级医疗事故的 事 60 故 鉴定结果为三级医疗事故的 40 鉴 定 鉴定结果为二级医疗事故的 50 鉴定结果为一级医疗事故的 60 10 判决结果医院无责任，不赔偿的 20 判决结果医院有责任，赔偿?5000元的 法 院50 30 判决结果医院有责任，5000,赔偿?20000元的 诉 讼 40 判决结果医院有责任，20000,赔偿?50000元的 50 判决结果医院有责任，赔偿,50000元的 24 (附件2-2) 2014年 月急诊科医疗质量评价表 考核时间 年 月 日 考核人 总分 考核项目 考核内容与方法 分值 扣分 每月5日前向医务科递交上月科室自查表，每晚交1天扣5分， 超过3日此项目不得分(50分) 科室自查 100 自查完整性:按照《急诊科自查考核标准》要求，每缺一项扣5 分;查出问题未整改，发现一项扣10分(50分) 详见《急诊科医疗指标考核表》 医疗指标 300 以卫生部及省市卫生主管部门颁布的规章制度的要求为考核内 容，每月抽查1次，具体考核评价标准详见《急诊科规章制度考规章制度 250 核表》 院前急救与院内急救的无缝链接，院前急救措施的及时性、规范 50 性、正确性，群体性突发事件应急处置程序的启动及运行顺畅。 院前急救 考核院前急救病历中存在的问题和安全风险，详见《XXX医院院 50 前急救病历质量考评标准》。 1、出现差错未造成后果的，每次扣20分; 2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核; 3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医 医疗安全 100 院造成不良影响的扣100分; 4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人 进行处理等。无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。 1、根据住院病人满意度调查表;平均得分,90分者扣10分; 满意度 2、针对科室间的评价以实际得分为准(10分); 50 调查 3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分 1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30 分/次; 2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，奖励批评 100 受批评扣30分/项; 3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分; 年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分 25 (附件2-2-1) 2014年 月急诊科自查考核标准 考核项目 考核内容 分值 扣分 5 收住院病人是否符合入院指征 10 是否能按要求认真书写院前急救病历 10 是否严格执行首诊负责制、会诊制度、抢救制度等制度 5 是否按照规定进行交接班、急诊会诊及病例讨论等 5 是否对患者检查出现的危急值进行对症处理 10 是否对患者进行病情评估并及时与患者或家属进行沟通 自查项目 及存在问题 10 中毒、创伤、休克等急症是否按照流程进行抢救 10 是否定期查看急救设备运行情况及急救物品储备情况 10 是否定期组织急救人员进行心肺复苏术等急救技能演练 5 同病房交接病人是否手续完善、交接清楚 5 有无差错发生，是否发现风险苗头 5 科室或患者反映的问题是否及时反馈处理 3 针对自查发现的问题采取了哪些整改措施 整改情况 4 目前是否整改到位或已整改到哪种程度 及防范措施 3 今后采取哪些措施预防相关问题再次出现 得分 以上内容由医务科填写，科室不填 本月自查(临床科室填写) 自查周期 月 日至 月 日 自查人 26 (附件2-2-2) 2014年 月急诊科医疗指标考核表 考核时间 年 月 日 考核人 总分 指标项目 参考标准 分值 扣分 参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席扣5分/人次;迟到早退业务学习 30 扣2分/人次;请假扣3分/人次;30分扣完为止 75?平均成绩,85扣5分，65?平均成绩,75扣10分， 业务考试 30 平均成绩,65扣15分;缺考扣10分/人,(请假需申请补考) 排班表上交，每少一周扣5分，执行医务科要求及工作安排情况，执 执行协作 30 行不力扣10分 与上年同期相比，5%?下降,10%扣10分;10%?下降,15%扣20分;收住院人数 30 下降?15%扣30分 门诊日志 项目填写完整，内容登记规范，缺项扣2分/处 30 抽5份病历，95?平均分,98扣10分;90?平均分,95扣20分; 院前急救 30 平均分,90扣30分 病历抽查 85%?抢救成功率,95%扣10分;75%?抢救成功率,85%扣20分; 抢救成功率 30 抢救成功率,75%扣30分 急诊与入院 90%?符合率,95%扣10分;85%?符合率,90%扣20分; 30 诊断符合率 符合率,85%扣30分 1、按规定上报，迟报扣5分/人次，漏报扣10分/人次; 慢病管理 报告卡填写项目齐全，漏填扣0.5分/项，扣完为止 30 2、为?35岁的首诊患者测量血压并记录,1人未做扣5分 适应证准确，选择种类适宜，1例不当扣20分; 输血管理 30 相关表格、单据登记规范，项目齐全;不规范扣2分/处 27 (附件2-2-3) 2014年 月急诊科规章制度考核表 考核时间 年 月 日 考核人 总分 考核内容 考核内容与方法 分值 扣分 值班人员不得擅自离岗、脱岗，医务科或总值班抽查发现扣10分/人次，20 医院通报一次扣20分 值班及 交接班制度 对尚未收住院或尚未离院及危重病人等进行书面交接，项目填写完整，20 有交接双方签名，缺一处扣2分，漏一次扣5分 首诊医师对接诊病人检查、诊治、抢救和收住院全程负责，重症患者如首诊医师 需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;违30 负责制度 者每例扣10分 病情评估 对新接诊的患者及时进行病情评估，根据评估结果调整急救方案;缺120 制度 人扣10分，缺1次扣5分/人 医患沟通 及时将病情如实告知患者或其家属，以取得其理解，配合检查治疗，必30 制度 要时签字确认;缺1人扣10分，缺1次扣5分/人 会诊登记本应登记会诊申请时间、实到时间、会诊医师等，缺项扣2分/10 处，无登记本不得分 会诊制度 急危重、病情复杂患者邀请相关科室急诊会诊，根据会诊结论和病情危30 急程度确定收住科室，未按规定会诊1例扣10分 病例讨论 疑难危重病例应组织讨论并记录;1例未讨论扣10分 30 制度 死亡病例应在1周内组织讨论并记录，1例未讨论扣20分 危重病人 危重患者严格按照流程进行抢救，并在抢救记录本上做好记录， 20 抢救制度 缺1次扣5分 请示报告 危重病例及特殊事件在电话报告的同时，应以书面形式24小时内上报医20 制度 务科，迟报扣5分/天，未报告者扣10分/次 危急值 及时登记处理危急值情况，登记本项目填写不全扣2分/处 20 报告制度 1例登记未处理扣10分，1例未登记未处理扣20分 28 (附件2-2-4) 2014年 月急诊科医疗纠纷评价考核表 考核日期 得分 年 月 日 考核人 项分 扣分 扣分 考核标准 目 值 标准 5 患者投诉1次 10 患者投诉2次 投 30 20 患者投诉?3次 诉 5 投诉服务态度、收费价格或诊疗流程的 10 投诉医疗差错、告知不及时或内容不全的 10 科室没有过错，但患者不满情绪严重，进行安慰性补偿的 20 科室确有过错，经沟通协商，未赔偿而解决的 院 30 科室确有过错，经沟通协商，赔偿?5000元解决的 内 60 协 40 科室确有过错，经沟通协商，5000,赔偿?20000元解决的 商 50 科室确有过错，经沟通协商，20000,赔偿?50000元解决的 60 科室确有过错，经沟通协商，赔偿,50000元解决的 10 鉴定结果非事故，医院无责任的 医 20 鉴定结果非事故，医院存在不足或医疗过失的 疗 30 鉴定结果为四级医疗事故的 事 60 故 鉴定结果为三级医疗事故的 40 鉴 定 鉴定结果为二级医疗事故的 50 鉴定结果为一级医疗事故的 60 10 判决结果医院无责任，不赔偿的 20 判决结果医院有责任，赔偿?5000元的 法 院50 30 判决结果医院有责任，5000,赔偿?20000元的 诉 讼 40 判决结果医院有责任，20000,赔偿?50000元的 50 判决结果医院有责任，赔偿,50000元的 29 (附件2-2-5) 2014年 月临床 科对急诊科评价考核表 项目 院前诊断符合率 院前查体情况 急救措施情况 危重患者床前交班 基本 误差 标准 符合 认真 一般 差 合理 一般 差 详细 一般 差 符合 偏大 分值 5分 3分 3分 5分 4分 3分 5分 4分 3分 5分 4分 3分 得分 其他问题 考核人: 考核日期: 年 月 日 得分 (附件2-2-5) 2014年 月临床 科对急诊科工作评价表 项目 院前诊断符合率 院前查体情况 急救措施情况 危重患者床前交班 基本 误差 标准 符合 认真 一般 差 合理 一般 差 详细 一般 差 符合 偏大 分值 5分 4分 3分 5分 4分 3分 5分 4分 3分 5分 4分 3分 得分 其他问题 考核人: 考核日期: 年 月 日 得分 30 (附件2-2-6) 院前急救病历质量考评标准 一、检查内容 1、除急救病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。 2、抽查5份院前急救病历，100分—实扣分数=每份得分 二、基本要求 项目 内容 扣分标准 分值 包括病人姓名、性别、年龄(民族、国籍、职业等可根据需 基本资料 缺一项 2分 要添加)单位或住址、电话、药物过敏史要填写齐全 包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完缺一项或 急救时间 2分 成时间应记录具体到分钟 一项不具体 包括主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体 病情记录 征、辅助检查资料、初步印象等记录客观、真实、准确、重一项不准确 2分 点突出 记录详细 记录救治时间、生命体征和病情变化详细具体，符合实际 一项不具体 2分 救治措施 详细具体，治疗用药有适应症、有依据 一项不对症 2分 出诊结果 包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗等，选择准确 一项不准确 2分 根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死急救效果 一项不准确 2分 亡(现场、途中)，选择客观准确 一次未告知 病情告知 将危重患者病情及时告知家属或陪同人员，并签字 2分 或未签字 急诊死亡患者应及时进行心电图检查确认，并将结果保存于 死亡患者 一例未保存 5分 急救病历中 签名 有执业证的出诊医护人员及时签名 不及时 5分 三、书写要求 1、有明显的刮、粘、除等涂改痕迹 —2分 2、字迹潦草难认或有3处以上错别字 —2分 3、修改处未在错别字上划双线，缺修改日期或修改人签名 —1分,处 4、正常修改明显影响病历整洁 —1分 5、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的 —1分,处 6、签名潦草不能辨认 —1分,处 7、病历眉栏填写不完整 —1分,项 31 (附件2-3) 2014年 月麻醉科医疗质量考核表 考核日期 年 月 日 考核人 总分 考核项目 考核内容与方法 分值 扣分 每月5日前向医务科递交自查表，每晚交1天扣5分，超过3日此项不得分 科室自查 30 自查完整性:按照《麻醉科自查考核标准》要求，每缺一项扣5分;查出问 题未整改，发现一项扣10分 1、执行术前、术后访视制度，向患者交代注意事项，未访视扣40分/人次 2、积极同患者沟通麻醉风险，签订《麻醉同意书》，未签订扣40分/人次 3、严格执行手术风险评估制度，填写麻醉评估表，未评估扣40分/人次 4、积极配合手术医师、护士进行手术安全核查，未执行扣40分/人次 制度落实 300 5、术中非麻醉用药、输血、输液，监护、治疗措施、一次性护理等必须记 入临时医嘱中，由麻醉医师和巡回护士签字完成，未记录扣20分/人次 6、重大疑难手术积极参与术前讨论，做好应急预案，未参与扣40分/人次 7、严格执行麻醉医师资格分级管理制度，不越权操作，违者扣40分/次 8、每月开展业务学习、病例讨论至少1次，未开展扣10分 1、参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席1人次扣5分;迟到早退1 人次扣1分;请假1人次扣2分;20分扣完为止 业务学习 30 2、业务考试:75?平均成绩,85扣5分，65?平均成绩,75扣10分，平执均成绩,65扣15分;缺考1人扣10分,(请假需申请补考) 行 1、按时上交排班表，每少一周扣2分; 协 2、及时向医务科上报每日手术情况，晚交扣5分/天; 作 业务管理 20 3、积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次 传达执行 20 及时传达、执行医院下发的管理制度和规定，1次执行不到位扣10分 术前访视 术前访视单记录完整准确，缺项扣5分/处，无执业医师签字扣30分/份 表 麻醉知情 手术麻醉同意书完整准确，缺项扣5分/处，无执业医师签字扣30分/份格手术评估表完整准确，缺项扣5分/处，无执业医师/护士签字扣30分/份 风险评估 250 书 安全核查表完整准确，缺项扣5分/处，无执业医师/护士签字扣30分/份 安全核查 写 术后访视单记录完整准确，缺项扣5分/处，无执业医师签字扣30分/份 术后访视 1、出现差错未造成后果的，每次扣20分; 2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核; 3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医院造成不良医疗安全 200 影响的扣100分; 4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人进行处理等。 无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。 1、依据住院病人满意度调查表;平均得分〈90分者扣10分; 满意度 2、针对科室间的评价以实际得分为准(10分); 50 调查 3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分 32 1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次; 2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30 分/项; 100 奖励批评 3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分; 年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分 33 (附件2-3-1) 2014年 月麻醉科自查考核标准 考核项目 考核内容 分值 扣分 5 是否能合理安排计划手术和急诊手术 5 接手术单后能否按时对手术患者进行术前访视并交代注意事项 5 重大疑难手术是否积极参与术前讨论 选择的麻醉方式是否符合手术患者的病情且具有较强安全性 10 5 是否按照规定对手术患者准确进行麻醉风险评估 10 是否能与手术患者进行有效沟通并签署麻醉同意书 麻醉方案制定是否合理安全，风险预案是否准备充分 5 5 是否能积极配合进行手术安全核查工作 自查项目 及存在问题 5 是否能正确处理术中出现的紧急或意外情况 术中麻醉效果是否能达到手术基本要求 5 5 术中非麻醉用药、处置等能否按要求记入临时医嘱中 5 麻醉恢复时间是否在正常范围内且无并发症出现 5 术后能否做到与管床医师进行床前交接和进行术后访视工作 是否能积极配合临床科室的会诊和抢救工作 5 5 有无差错发生，是否发现风险苗头 5 科室或患者反映的问题是否及时反馈处理 针对自查发现的问题采取了哪些整改措施 3 整改情况 4 目前是否整改到位或已整改到哪种程度 及防范措施 3 今后采取哪些措施预防相关问题再次出现 得分 以上内容由医务科填写，科室不填 本月自查(临床科室填写) 自查周期 月 日至 月 日 自查人 34 (附件2-3-2) 2014年 月麻醉科医疗纠纷评价考核表 考核日期 得分 年 月 日 考核人 项分 扣分 扣分 考核标准 目 值 标准 5 患者投诉1次 10 患者投诉2次 投 30 20 患者投诉?3次 诉 5 投诉服务态度、收费价格或诊疗流程的 10 投诉医疗差错、告知不及时或内容不全的 10 科室没有过错，但患者不满情绪严重，进行安慰性补偿的 20 科室确有过错，经沟通协商，未赔偿而解决的 院 30 科室确有过错，经沟通协商，赔偿?5000元解决的 内 60 协 40 科室确有过错，经沟通协商，5000,赔偿?20000元解决的 商 50 科室确有过错，经沟通协商，20000,赔偿?50000元解决的 60 38 科室确有过错，经沟通协商，赔偿,50000元解决的 10 鉴定结果非事故，医院无责任的 医 20 鉴定结果非事故，医院存在不足或医疗过失的 疗 30 鉴定结果为四级医疗事故的 事 60 故 鉴定结果为三级医疗事故的 40 鉴 定 鉴定结果为二级医疗事故的 50 鉴定结果为一级医疗事故的 60 10 判决结果医院无责任，不赔偿的 20 判决结果医院有责任，赔偿?5000元的 法 院50 30 判决结果医院有责任，5000,赔偿?20000元的 诉 讼 40 判决结果医院有责任，20000,赔偿?50000元的 50 判决结果医院有责任，赔偿,50000元的 35 (附件2-3-3) 2014年 月 科对麻醉科评价考核表 (骨科、普外科、神经外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科) 评价日期 年 月 日 评价人 总分 项 目 分值 扣分 1(能合理安排计划手术和急诊手术时间 5 2(及时进行麻醉术前访视和术后访视，向患者交代注意事项 5 3(选择的麻醉方式符合手术患者的病情且具有较强安全性 10 4(按照规定对手术患者准确进行麻醉风险评估并签字 10 5(能与手术患者进行有效沟通并签署麻醉同意书 10 6(麻醉方案制定合理安全，风险预案准备充分 10 7(积极配合进行手术安全核查工作并签字 5 8(术中麻醉效果能达到手术基本要求 5 9(正确处理术中出现的紧急或意外情况 10 10(术中非麻醉用药、处置等按要求记入临时医嘱中并签字 5 11(麻醉恢复时间在正常范围内且无并发症出现 5 12(术后与管床医师进行床前交接及进行术后访视工作 10 13(接通知后积极配合临床科室的会诊和抢救工作 5 14(护送手术患者返回病房后，能按要求与管床医师进行床前交接工作， 5 并在麻醉记录单上签字 其他问题 36 ?内外科门诊 ?妇产科 ?口腔科 ?理疗科 37 38 (附件3-1) 2014年 月门诊医疗质量考核表 考核日期 总分 年 月 日 考核人 考核项目 分值 扣分 考核内容与方法 认真落实首诊负责制、查对制度、医患沟通制度等医疗核心制度，现场抽查提问核心制度 60 门诊医师掌握情况，1人不会扣10分 操作规范 严格按照本专业诊疗规范及流程进行诊断治疗操作，发现违规操作扣20分/次 100 制 危急值 及时登记处理危急值情况，登记本项目填写不全扣5分/处 60 度报告制度 1例登记未处理扣20分，1例未登记未处理扣50分 落 有创操作门诊有创操作须与患者签订《有创操作同意书》，未签订扣20分/人，缺项实 60 同意书 或不规范扣5分/处。 1、为?35岁的首诊患者测量血压并记录,未做扣10分/人次; 2、发现慢病患者按规定上报，迟报扣5分/人次，漏报扣20分/人次; 慢病管理 50 报告卡填写项目齐全，每漏填一项扣1分，扣完为止 1、参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席扣5分/人次;迟到早退扣 1分/人次;请假扣2分/人次;20分扣完为止 执业务学习 50 2、业务考试:75?平均成绩,85扣10分，65?平均成绩,75扣20分，平行 均成绩,65扣30分;缺考扣10分/人次,(请假需申请补考) 协 1、积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次 作 传达执行 60 2、及时传达、执行医院下发的管理制度和规定，1次执行不到位扣20分 申请单 申请单项目齐全，书写规范，表达准确，不合格扣5分/份 50 医 门诊日志 门诊日志登记项目完整，书写规范，缺项扣5分/项 50 疗 文 门诊病历 为每位患者书写门诊病历(单独开药除外)，发现1例未写扣20分/人 60 书 诊断证明 项目书写完整、格式规范，不规范扣5分/处;出现虚假证明此项不得分 50 1、出现差错未造成后果的，每次扣20分; 2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核; 3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医院造成不良医疗安全 200 影响的扣100分; 4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人进行处理等。 无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。 满意度 1、根据门诊病人满意度调查表;平均得分,90分者扣20分; 50 2、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣20分 调查 1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次; 2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30 分/项; 100 奖励批评 3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分; 年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分 39 (附件3-2) 2014年 月妇产科门诊医疗质量考核表 考核日期 总分 年 月 日 考核人 考核项目 分值 扣分 考核内容与方法 每月5日前向医务科递交自查表，每晚交1天扣5分，超过3日此项不得分 20 科室自查 自查完整性:按照《临床科室自查考核标准》要求，每缺一项扣5分;查出30 问题未整改，发现一项扣10分 认真落实首诊负责制、查对制度、医患沟通制度等医疗核心制度，现场抽查提问核心制度 50 门诊医师掌握情况，1人不会扣10分 操作规范 严格按照本专业诊疗规范及流程进行诊断治疗操作，发现违规操作扣20分/次 100 制 危急值 及时登记处理危急值情况，登记本项目填写不全扣5分/处 50 度报告制度 1例登记未处理扣20分，1例未登记未处理扣50分 落 有创操作门诊有创操作须与患者签订《有创操作同意书》，未签订扣20分/人，缺项50 实 同意书 或不规范扣5分/处。 1、为?35岁的首诊患者测量血压并记录,1人未做扣10分 2、发现慢病患者按规定上报，迟报扣5分/人次，漏报扣20分/人次; 慢病管理 50 报告卡填写项目齐全，漏填扣1分/项，扣完为止 1、参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席扣5分/人次;迟到早退扣 1分/人次;请假扣2分/人次;20分扣完为止 执业务学习 50 2、业务考试:75?平均成绩,85扣10分，65?平均成绩,75扣20分，平行 均成绩,65扣30分;缺考扣10分/人次,(请假需申请补考) 协 1、积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次 作 传达执行 50 2、及时传达、执行医院下发的管理制度和规定，1次执行不到位扣20分 申请单 申请单项目齐全，书写规范，表达准确，不合格扣5分/份 50 医 门诊日志 门诊日志登记项目完整，书写规范，缺项扣5分/项 50 疗 文 门诊病历 为每位患者书写门诊病历(单独开药除外)，发现1例未写扣20分/人 50 书 诊断证明 项目书写完整、格式规范，不规范扣5分/处;出现虚假证明此项不得分 50 1、出现差错未造成后果的，每次扣20分; 2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核; 3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医院造成不良医疗安全 200 影响的扣100分; 4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人进行处理等。 无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。 1、根据门诊病人满意度调查表;平均得分,90分者扣10分; 满意度 2、针对科室间的评价以实际得分为准(10分); 50 调查 3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分 1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次; 2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30奖励批评 分/项; 100 3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分; 年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分 40 (附件3-3) 2014年 月口腔科门诊医疗质量考核表 考核日期 总分 年 月 日 考核人 考核项目 分值 扣分 考核内容与方法 每月5日前向医务科递交自查表，每晚交1天扣5分，超过3日此项不得分 20 科室自查 自查完整性:按照《临床科室自查考核标准》要求，每缺一项扣5分;查出30 问题未整改，发现一项扣10分 认真落实首诊负责制、查对制度、医患沟通制度等医疗核心制度，现场抽查核心制度 50 提问门诊医师掌握情况，1人不会扣10分 制 操作规范 严格按照本专业诊疗规范及流程进行诊断治疗操作，发现违规操作扣20分/次 100 度 危急值 及时登记处理危急值情况，登记本项目填写不全扣5分/处 落70 报告制度 1例登记未处理扣20分，1例未登记未处理扣50分 实 有创操作门诊有创操作须与患者签订《有创操作同意书》，未签订扣20分/人，缺项50 同意书 或不规范扣5分/处。 1、参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席扣5分/人次;迟到早退扣 1分/人次;请假扣2分/人次;20分扣完为止 执业务学习 60 2、业务考试:75?平均成绩,85扣10分，65?平均成绩,75扣20分，平行 均成绩,65扣30分;缺考扣10分/人次,(请假需申请补考) 协 1、积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次 作 传达执行 60 2、及时传达、执行医院下发的管理制度和规定，1次执行不到位扣20分 申请单 申请单项目齐全，书写规范，表达准确，不合格扣5分/份 50 医 门诊日志 门诊日志登记项目完整，书写规范，每缺一项扣5分 60 疗 文 门诊病历 为每位患者书写门诊病历(单独开药除外)，发现1例未写扣20分/人 50 书 诊断证明 项目书写完整、格式规范，不规范扣5分/处;出现虚假证明此项不得分 50 1、根据门诊病人满意度调查表;平均得分,90分者扣10分; 满意度调查 2、针对科室间的评价以实际得分为准(10分); 50 3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分 1、出现差错未造成后果的，每次扣20分; 2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核; 3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医院造成不良医疗安全 200 影响的扣100分; 4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人进行处理等。 无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。 1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次; 2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30奖励批评 分/项; 100 3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分; 年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分 41 (附件3-4) 2014年 月理疗科门诊医疗质量考核表 考核日期 总分 年 月 日 考核人 考核项目 分值 扣分 考核内容与方法 每月5日前向医务科递交自查表，每晚交1天扣5分，超过3日此项不得分 20 科室自查 自查完整性:按照《临床科室自查考核标准》要求，每缺一项扣5分;查出30 问题未整改，发现一项扣10分 认真落实首诊负责制、查对制度、医患沟通制度等医疗核心制度，现场抽查核心制度 50 提问门诊医师掌握情况，1人不会扣10分 制 操作规范 严格按照本专业诊疗规范及流程进行诊断治疗操作，发现违规操作扣20分/次 100 度 危急值 及时登记处理危急值情况，登记本项目填写不全扣5分/处 落70 报告制度 1例登记未处理扣20分，1例未登记未处理扣50分 实 有创操作门诊有创操作须与患者签订《有创操作同意书》，未签订扣20分/人，缺项50 同意书 或不规范扣5分/处。 1、参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席扣5分/人次;迟到早退扣 1分/人次;请假扣2分/人次;20分扣完为止 执业务学习 60 2、业务考试:75?平均成绩,85扣10分，65?平均成绩,75扣20分，平行 均成绩,65扣30分;缺考扣10分/人次,(请假需申请补考) 协 1、积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次 作 传达执行 60 2、及时传达、执行医院下发的管理制度和规定，1次执行不到位扣20分 申请单 申请单项目齐全，书写规范，表达准确，不合格扣5分/份 50 医 门诊日志 门诊日志登记项目完整，书写规范，每缺一项扣5分 60 疗 文 门诊病历 为每位患者书写门诊病历(单独开药除外)，发现1例未写扣20分/人 50 书 诊断证明 项目书写完整、格式规范，不规范扣5分/处;出现虚假证明此项不得分 50 1、根据门诊病人满意度调查表;平均得分,90分者扣10分; 满意度调查 2、针对科室间的评价以实际得分为准(10分); 50 3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分 1、出现差错未造成后果的，每次扣20分; 2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核; 3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医院造成不良医疗安全 200 影响的扣100分; 4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人进行处理等。 无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。 1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次; 2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30奖励批评 分/项; 100 3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分; 年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分 42 (附件3-5) 2014年 月 门诊自查考核标准 (妇产科门诊 口腔科门诊 理疗科门诊) 考核项目 考核内容 分值 扣分 5 入院病人是否符合收住院指征 10 是否严格执行首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度等 为患者进行的辅助检查是否符合适应症，阳性检查结果是否及5 时进行对症处理 20 是否对患者进行病情、有创操作等方面的风险评估 10 是否对患者检查出现的危急值进行对症处理 自查项目 及存在问题 10 手术、有创操作等是否及时履行告知及签字手续 10 手术方案制定是否合理，风险预案是否准备充分 处方、检查单、门诊病历和诊断证明等是否按要求书写 5 5 患者使用抗生素是否符合抗生素使用原则 5 有无差错发生，是否发现风险苗头 科室或患者反映的问题是否及时反馈处理 5 3 针对自查发现的问题采取了哪些整改措施 整改情况 4 目前是否整改到位或已整改到哪种程度 及防范措施 3 今后采取哪些措施预防相关问题再次出现 以上内容由医务科填写，科室不填 得分 本月自查(临床科室填写) 自查周期 月 日至 月 日 自查人 43 (附件3-6) 2014年 月 门诊医疗纠纷评价考核表 (内外科、妇产科、口腔科、理疗科) 考核日期 得分 年 月 日 考核人 项分 扣分 扣分 考核标准 目 值 标准 5 患者投诉1次 10 患者投诉2次 投 30 20 患者投诉?3次 诉 5 投诉服务态度、收费价格或诊疗流程的 10 投诉医疗差错、告知不及时或内容不全的 10 科室没有过错，但患者不满情绪严重，进行安慰性补偿的 20 科室确有过错，经沟通协商，未赔偿而解决的 院 30 科室确有过错，经沟通协商，赔偿?5000元解决的 内 60 协 40 科室确有过错，经沟通协商，5000,赔偿?20000元解决的 商 50 科室确有过错，经沟通协商，20000,赔偿?50000元解决的 60 科室确有过错，经沟通协商，赔偿,50000元解决的 10 鉴定结果非事故，医院无责任的 医 20 鉴定结果非事故，医院存在不足或医疗过失的 疗 30 鉴定结果为四级医疗事故的 事 60 故 鉴定结果为三级医疗事故的 40 鉴 定 鉴定结果为二级医疗事故的 50 鉴定结果为一级医疗事故的 60 10 判决结果医院无责任，不赔偿的 20 判决结果医院有责任，赔偿?5000元的 法 院50 30 判决结果医院有责任，5000,赔偿?20000元的 诉 讼 40 判决结果医院有责任，20000,赔偿?50000元的 50 判决结果医院有责任，赔偿,50000元的 44 (附件3-7) 2014年 月门诊病人满意度调查表 您好～为进一步加强医院管理，改进门诊就医环境，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，请提出您的宝贵意见和建议，我们表示感谢～ 就诊科室: 接诊医师: 评价时间: 月 日 得分 满意 基本满意 不满意 评价项目 5分 3分 1分 1(办理挂号手续是否方便的满意程度 2. 对导医的服务态度和服务质量的满意程度 3(对门诊就医环境是否整洁的满意程度 4(对就诊等候时间的满意程度 5(对门诊医师问诊、查体过程及保护隐私的满意程度 6(对门诊医师的服务态度的满意程度 7(对门诊医师向您告知病情的满意程度 8(对门诊收费人员服务态度的满意程度 9(对医保、合作医疗经办人员服务态度的满意程度 10(对药房、检验、心电图、B超人员服务态度的满意程度 11(对放射科、CT、核磁人员服务态度的满意程度 12(对等候检查和等候结果时间的满意程度 13(对输液中心护士操作技术(穿刺、换药等)的满意程度 14(对医生与您沟通使用自费药品及检查治疗的满意程度 15(对本次医生的诊断和治疗方案的满意程度 16(对医务人员耐心解答您的疑问的满意程度 17(对本次门诊费用明细的满意程度 18(对医生书写的门诊病历的满意程度 19(对医院提供的茶水、轮椅等便民措施的满意程度 20(对本次就诊的总满意度 您的建议: 45 46 ?影像科 ?功能科 ?检验科 ? 47 48 (附件4-1) 2014年 月 科医疗质量考核表(放射、CT、磁共振) 考核日期 总分 年 月 日 考核人 考核项目 分值 扣分 考核内容与方法 每月5日前向医务科递交自查表，每晚交1天扣5分，超过3日此项不得分 20 科室自查 自查完整性:按照《医技科室自查考核标准》要求，缺项扣5分/项;查出30 问题未整改，发现一项扣10分 1、坚守工作岗位，值班不空岗、不脱岗，发现扣20分/次; 2、认真落实首诊负责制、查对制度、医患沟通制度等医疗核心制度，现场 管理制度 抽查提问门诊医师掌握情况，1人不会扣20分; 80 3、操作人员熟悉紧急意外抢救预案和急救流程，知道急救药品器材的位置 及使用方法，抽查1人不熟悉扣20分/人 制 度1、严格按照本专业技术操作规范进行检查操作，发现违规扣20分/次 落2、放射性检查做好防护措施，发现未防护扣20分/人次 操作规范 100 实 3、做好患者隐私部位暴露的防护措施，发现未防护扣20分/人次 4、检查报告(除急诊)实行复核双签字，发现未双签字扣20分/份 1、危急值数据报告准确，不准确扣20分/次 危急值 2、经确认的危急值及时向临床科室报告，1例登记未报告扣20分，1例未50 报告制度 登记未报告扣50分。登记本项目填写不全扣5分/处 1、参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席扣5分/人次;迟到早退扣 1分/人次;请假扣2分/人次;20分扣完为止 业务学习 50 2、业务考试:75?平均成绩,85扣10分，65?平均成绩,75扣20分，平执 均成绩,65扣30分;缺考扣10分/人次,(请假需申请补考) 行 急诊业务 急诊患者随时安排检查，延误1次扣20分 30 协 作 1、每月1日前向医务科上报临床申请单合格率统计表，迟报扣5分/日 传达执行 2、积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次 50 3、及时传达、执行医院下发的管理制度和规定，1次执行不到位扣20分 医 报告单 报告单项目齐全，书写规范，表达准确，不合格扣5分/份 50 疗 工作日志 工作日志登记项目完整，书写规范，缺项扣5分/项 50 文 报告发放 发放报告单应有领取人签字，发现未签字扣20分/人 50 书 出报告 1、急诊:CT、磁共振1小时内，放射X光片30分钟内，违规扣20分/次 50 工时间 2、平诊:CT、磁共振24小时内，放射X光片2小时内，违规扣10分/次 作阳性率 1、每月1日前向医务科上报上月阳性率，迟报扣5分/日; 20 质监测 2、CT阳性率,50%，DR,30%时要有分析和应对措施，未处理扣10分/次 量 联合阅片 每月挑选疑难或特殊病例X光片进行?1次的联合阅片，未开展扣10分/次 20 1、根据门诊和住院病人满意度调查表;平均得分,90分者扣10分; 满意度调查 2、针对科室间的评价以实际得分为准(10分); 50 3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分 49 1、出现差错未造成后果的，每次扣20分; 2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核; 3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医院造成不良医疗安全 200 影响的扣100分; 4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人进行处理等。 无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。 1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次; 2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30 奖励批评 分/项; 100 3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分; 年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分 50 (附件4-2) 2014年 月 科医疗质量考核表(B超 心电图) 考核日期 总分 年 月 日 考核人 考核项目 分值 扣分 考核内容与方法 每月5日前向医务科递交自查表，每晚交1天扣5分，超过3日此项不得分 20 科室自查 自查完整性:按照《医技科室自查考核标准》要求，缺项扣5分/项;查出30 问题未整改，发现一项扣10分 1、坚守工作岗位，值班不空岗、不脱岗，发现扣20分/次; 2、认真落实首诊负责制、查对制度、医患沟通制度等医疗核心制度，现场 管理制度 抽查提问门诊医师掌握情况，1人不会扣20分; 80 3、操作人员熟悉紧急意外抢救预案和急救流程，知道急救药品器材的位置制及使用方法，抽查1人不熟悉扣20分/人 度 1、严格按照本专业技术操作规范进行检查操作，发现违规扣20分/次 落操作规范 2、做好患者隐私部位暴露的防护措施，发现未防护扣20分/人次 100 实 3、检查报告(除急诊)实行复核双签字，发现未双签字扣20分/份 1、危急值数据报告准确，不准确扣20分/次 危急值 2、经确认的危急值及时向临床科室报告，1例登记未报告扣20分，1例未50 报告制度 登记未报告扣50分。登记本项目填写不全扣5分/处 1、参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席扣5分/人次;迟到早退扣 1分/人次;请假扣2分/人次;20分扣完为止 业务学习 50 2、业务考试:75?平均成绩,85扣10分，65?平均成绩,75扣20分，平执均成绩,65扣30分;缺考扣10分/人次,(请假需申请补考) 行 急诊业务 急诊患者随时安排检查，延误1次扣20分 30 协 作 1、每月1日前向医务科上报临床申请单合格率统计表，迟报扣5分/日 传达执行 2、积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次 50 3、及时传达、执行医院下发的管理制度和规定，1次执行不到位扣20分 医 报告单 报告单项目齐全，书写规范，表达准确，不合格扣5分/份 50 疗 工作日志 工作日志登记项目完整，书写规范，缺项扣5分/项 50 文 报告发放 发放报告单应有领取人签字，发现未签字扣20分/人 50 书 出报告 1、急诊:30分钟内，违规扣20分/次 50 工时间 2、平诊:1小时内，违规扣10分/次 作阳性率 1、每月1日前向医务科上报上月阳性率，迟报扣5分/日; 20 质监测 2、B超阳性率,50%时要有分析和应对措施，未处理扣10分/次 量 联合阅片 每月挑选疑难或特殊病例图片进行?1次的联合阅片，未开展扣10分/次 20 1、根据门诊和住院病人满意度调查表;平均得分,90分者扣10分; 满意度调查 2、针对科室间的评价以实际得分为准(10分); 50 3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分 51 1、出现差错未造成后果的，每次扣20分; 2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核; 3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医院造成不良医疗安全 200 影响的扣100分; 4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人进行处理等。 无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。 1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次; 2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30 奖励批评 分/项; 100 3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分; 年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分 52 (附件4-3) 2014年 月检验科医疗质量考核表 考核日期 总分 年 月 日 考核人 考核项目 分值 扣分 考核内容与方法 每月5日前向医务科递交自查表，每晚交1天扣5分，超过3日此项不得分 20 科室自查 自查完整性:按照《医技科室自查考核标准》要求，每缺一项扣5分;查出30 问题未整改，发现一项扣10分 1、坚守工作岗位，值班不空岗、不脱岗，发现扣20分/次; 2、认真落实首诊负责制、查对制度、医患沟通制度等医疗核心制度，现场管理制度 100 抽查提问工作人员掌握情况，1人不会扣20分 制3、定期举办业务学习、病例讨论等，未进行扣20分/次 度 1、严格按照本专业技术操作规范进行检查操作，发现违规扣20分/次 落操作规范 100 2、检查报告(除急诊)实行复核双签字，发现未双签字扣20分/份 实 1、危急值数据报告准确，不准确扣20分/次 危急值 2、经确认的危急值及时向临床科室报告，1例登记未报告扣20分，1例未70 报告制度 登记未报告扣50分。登记本项目填写不全扣5分/处 1、参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席扣5分/人次;迟到早退扣 1分/人次;请假扣2分/人次;20分扣完为止 业务学习 50 2、业务考试:75?平均成绩,85扣10分，65?平均成绩,75扣20分，平执均成绩,65扣30分;缺考扣10分/人次,(请假需申请补考) 行 急诊出诊 急诊患者随时安排检查，病房预约检查按时出诊，延误1次扣20分 30 协 作 1、每月1日前向医务科上报临床申请单合格率统计表，迟报扣5分/日 传达执行 2、积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次 50 3、及时传达、执行医院下发的管理制度和规定，1次执行不到位扣20分 医 报告单 报告单项目齐全，书写规范，表达准确，不合格扣5分/份 30 疗 工作日志 工作日志登记项目完整，书写规范，缺项扣5分/项 20 文 报告发放 发放报告单应有领取人签字，发现1例未签字扣20分/人 50 书 出报告 1、急诊:常规项目30分钟内，生化项目2小时内，超时扣20分/次 工50 时间 2、平诊:常规项目2小时内，生化项目当天，超时扣10分/次 作 质 有质控记录和质控图，无记录和质控图扣10分/次 室间质评 50 量 上级返回的室间质评报告结果优良，未达优者扣20分/项 1、根据门诊和住院病人满意度调查表;平均得分,90分者扣10分; 满意度调查 2、针对科室间的评价以实际得分为准(10分); 50 3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分 53 1、出现差错未造成后果的，每次扣20分; 2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核; 3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医院造成不良医疗安全 200 影响的扣100分; 4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人进行处理等。 无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。 1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次; 2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30 奖励批评 分/项; 100 3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分; 年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分 54 (附件4-4) 2014年 月胃镜室医疗质量考核表 考核日期 总分 年 月 日 考核人 考核项目 分值 扣分 考核内容与方法 每月5日前向医务科递交自查表，每晚交1天扣5分，超过3日此项不得分 20 科室自查 自查完整性:按照《医技科室自查考核标准》要求，每缺一项扣5分;查出30 问题未整改，发现一项扣10分 1、坚守工作岗位，值班不空岗、不脱岗，发现扣20分/次; 2、认真落实首诊负责制、查对制度、医患沟通制度等医疗核心制度，现场 管理制度 抽查提问门诊医师掌握情况，1人不会扣20分 100 制3、操作人员熟悉紧急意外抢救预案和急救流程，知道急救药品器材的位置度及使用方法，抽查1人不熟悉扣20分/人 落1、严格按照本专业技术操作规范进行检查操作，发现违规扣20分/次 操作规范 100 实 2、检查报告(除急诊)实行复核双签字，发现未双签字扣20分/份 有创操作胃镜检查须与患者签订《有创操作知情同意书》，未签订扣20分/人，缺项50 同意书 或不规范扣5分/处。 1、参加院内讲课和会议(除值班人员外)，缺席扣5分/人次;迟到早退扣 1分/人次;请假扣2分/人次;20分扣完为止 业务学习 50 2、业务考试:75?平均成绩,85扣10分，65?平均成绩,75扣20分，平执 均成绩,65扣30分;缺考扣10分/人次,(请假需申请补考) 行 急诊业务 急诊患者随时安排检查，延误1次扣20分 20 协 作 1、每月1日前向医务科上报临床申请单合格率统计表，迟报扣5分/日 传达执行 2、积极执行医务科安排布置的工作，执行不力扣10分/次 50 3、及时传达、执行医院下发的管理制度和规定，1次执行不到位扣20分 医 报告单 报告单项目齐全，书写规范，表达准确，不合格扣5分/份 50 疗 工作日志 工作日志登记项目完整，书写规范，每缺一项扣5分 30 文 报告发放 发放报告单应有领取人签字，发现1例未签字扣20分/人 50 书 出报告 1、急诊:30分钟内，违规扣20分/次; 30 时间 2、平诊:1小时内，违规扣10分/次 工 作阳性率 1、每月1日前向医务科上报上月阳性率，迟报扣5分/日; 20 质监测 2、阳性率,50%时要有分析和应对措施，未处理扣10分/次 量 按规定上报，迟报扣5分/人次，漏报扣30分/人次; 慢病管理 50 报告卡填写项目齐全，漏填扣1分/项，扣完为止 1、根据门诊和住院病人满意度调查表;平均得分,90分者扣10分; 满意度调查 2、针对科室间的评价以实际得分为准(10分); 50 3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分 55 1、出现差错未造成后果的，每次扣20分; 2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核; 3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医院造成不良医疗安全 200 影响的扣100分; 4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施，对责任人进行处理等。 无讨论扣50分，有讨论未整改扣30分。 1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次; 2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30 奖励批评 分/项; 100 3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分; 年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分 56 (附件4-5) 2014年 月 科自查考核标准 (放射、CT、磁共振、检验、B超、心电图) 考核项目 考核内容 分值 扣分 是否合理安排平诊和急诊患者检查 5 10 是否严格执行首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度等 检查操作步骤是否严格执行本专业技术操作规范 5 10 是否对患者进行防辐射和隐私保护措施 10 是否对患者检查出现的危急值及时进行报告 是否按照书写规范和规定时间出具检查报告 10 自查项目 10 检查报告是否执行复核双签字及发放登记 及存在问题 10 操作人员是否熟悉紧急意外抢救预案和急救流程， 操作人员是否知道急救药品器材的位置及使用方法 5 5 是否主动 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 报告阳性率并采取相应措施 5 有无差错发生，是否发现风险苗头 5 科室或患者反映的问题是否及时反馈处理 针对自查发现的问题采取了哪些整改措施 3 整改情况 4 目前是否整改到位或已整改到哪种程度 及防范措施 3 今后采取哪些措施预防相关问题再次出现 以上内容由医务科填写，科室不填 得分 本月自查(临床科室填写) 自查周期 月 日至 月 日 自查人 57 (附件4-6) 2014年 月 科医疗纠纷评价考核表 (放射、CT、磁共振、检验、B超、心电图) 考核日期 得分 年 月 日 考核人 项分 扣分 扣分 考核标准 目 值 标准 5 患者投诉1次 10 患者投诉2次 投 30 20 患者投诉?3次 诉 5 投诉服务态度、收费价格或诊疗流程的 10 投诉医疗差错、告知不及时或内容不全的 10 科室没有过错，但患者不满情绪严重，进行安慰性补偿的 20 科室确有过错，经沟通协商，未赔偿而解决的 院 30 科室确有过错，经沟通协商，赔偿?5000元解决的 内 60 协 40 科室确有过错，经沟通协商，5000,赔偿?20000元解决的 商 50 科室确有过错，经沟通协商，20000,赔偿?50000元解决的 60 科室确有过错，经沟通协商，赔偿,50000元解决的 10 鉴定结果非事故，医院无责任的 医 20 鉴定结果非事故，医院存在不足或医疗过失的 疗 30 鉴定结果为四级医疗事故的 事 60 故 鉴定结果为三级医疗事故的 40 鉴 定 鉴定结果为二级医疗事故的 50 鉴定结果为一级医疗事故的 60 10 判决结果医院无责任，不赔偿的 20 判决结果医院有责任，赔偿?5000元的 法 院50 30 判决结果医院有责任，5000,赔偿?20000元的 诉 讼 40 判决结果医院有责任，20000,赔偿?50000元的 50 判决结果医院有责任，赔偿,50000元的 58 (附件4-7) 2014年 月临床 科对医技科室评价表 预约检查 出平诊报告 出急诊报告 有疑问和临床沟通 结果准确性 得科室 按时 延迟 按时 延迟 及时 延迟 经常沟通 不沟通 准确 误差 分 3分 1分 3分 1分 4分 1分 5分 1分 5分 1分 放射科 C T室 磁共振 B超室 心电图 检验科 其他建议: 考核人: 评价时间: 年 月 日 (附件4-7) 2014年 月临床 科对医技科室评价表 预约检查 出平诊报告 出急诊报告 有疑问和临床沟通 结果准确性 得科室 按时 延迟 按时 延迟 及时 延迟 经常沟通 不沟通 准确 误差 分 3分 1分 3分 1分 4分 1分 5分 1分 5分 1分 放射科 C T室 磁共振 B超室 心电图 检验科 其他建议: 考核人: 评价时间: 年 月 日 59 60 ?上报材料汇总表 ?上报材料签到表 ? ? 61 62 2014年 月医技科室上报工作量及阳性率统计表 科室 工作量(人次) 阳性率(%) 上年度同期工作量 同期增长率(%) 超声科(B超) 超声科(彩超) CT室 放射科 磁共振室 检验科(常规) 检验科(生化) 检验科(血流变) 心电图室(心电图) 心电图室(多普勒) 心电图室(肌电图) 63 2014年 月急诊科工作量上报统计表 项 目 本月次数 上年同期 同期增长率(%) 抢救人次 成功次数 抢救成功率(%) 出诊次数 门诊人次 2014年 月手术科室手术量统计表 科 室 手术次数 上年同期 同期增长率(%) 科 室 手术次数 上年同期 同期增长率(%) 普外科 妇产科 骨外科 眼科 脑外科 耳鼻喉 64 2014年 月病案室归档病历数据上报统计表 甲级 归档病历 出入院 手术前后 急诊与入院 运行病历 科室 上交病历数 出院人数 病历率 平均得分 诊断符合率 诊断符合率 诊断符合率 平均得分 内一科 内二科 内五科 普外科 骨外科 脑外科 妇产科 儿 科 急诊科 眼 科 耳鼻喉科 65 2014年 月统计室医疗数据上报统计表 平均住 床位 平均住 床位 科室 入院人数 出院人数 科室 入院人数 出院人数 院天数 使用率 院天数 使用率 内一科 脑外科 内二科 妇产科 内五科 儿 科 普外科 眼科 骨外科 耳鼻喉科 上年 上年 科室 门诊人数 同期增长率(%) 科室 门诊人数 同期增长率(%) 同期数 同期数 门诊 妇产门诊 眼科 口腔科 耳鼻喉 理疗科 急诊科收住院人数 上年同期人数 同期增长率 66 67 2014年 月科室自查情况上报签到表 科室 上报时间 上报人 科室 上报时间 上报人 急诊科 内一科 麻醉科 内二科 眼科 内五科 耳鼻喉科 普外科 妇产科门诊 骨外科 口腔科门诊 脑外科 理疗科 妇产科 胃镜室 儿 科 68 2014年 月医技科工作量及阳性率上报签到表 科室 上报时间 上报人 科室 上报时间 上报人 放射科 检验科 C T室 心电图 磁共振室 胃镜室 超声科 2014年 月急诊科、手术室工作量上报签到表 科室 上报时间 上报人 科室 上报时间 上报人 急诊科 手术室 69 2014年 月第 周科室排班表上报签到表 科室 上报时间 上报人 科室 上报时间 上报人 内一科 耳鼻喉科 内二科 妇产科门诊 内五科 口腔科门诊 普外科 理疗科 骨外科 超声科 脑外科 放射科 妇产科 C T室 儿 科 磁共振室 急诊科 检验科 手术室 心电图 眼科 胃镜室 70