附件2
严重精神障碍患者随访服务
记录
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表
姓名： 编号□□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
本次随访形式
1 门诊 2 家庭访视 3 电话 □
若失访，原因
1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未访到 5其它 □
如死亡，日期和原因
死亡日期
年 月 日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫 ②肿瘤 ③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其它疾病⑧不详 □
2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □
危险性评估
0（0级) 1（1级) 2（2级) 3（3级) 4（4级) 5（5级) □
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
睡眠情况
1良好 2一般 3较差 □
饮食情况
1良好 2一般 3较差 □
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差 □
家务劳动
1良好 2一般 3较差 □
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □
学习能力
1良好 2一般 3较差 □
社会人际交往
1良好 2一般 3较差 □
危险行为
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无
两次随访期间关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
两次随访期间住院情况
0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 □
末次出院时间： 年 月 日
实验室检查
1无 2有 □
服药依从性
1按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药 □
药物不良反应
1无 2有 9此项不适用 □
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用 □
是否转诊
1否 2是
转诊原因： □
转诊机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定 2基本稳定 3稳定 □
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
浙公网安备 33021202002483