【精品】门诊病历书写范例

【精品】门诊病历书写范例 门诊病历书写范例: 咽异物 xx 年 xx 月 xx 日 食鱼后咽部异物感 3 小时 患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE:双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物 R:取出异物 签名:xxx 签名:xxx 急性会厌炎XX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 咽痛 5 小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 0 PE:T 38 C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断:急性会厌炎 R: 1(留观，密切观察呼吸及生命体征 2(向上级医师 汇报 关于vocs治理的情况汇报每日工作汇报下载教师国培汇报文档下载思想汇报Word下载qcc成果汇报ppt免费下载 3(静脉点滴抗生素及激素 4(床旁备 (病情平稳后行血常规检查 签名:xxx 急性咽炎2004.11.25 咽痛伴吞气管切开包 5 咽痛 X 天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E:一般情况可。体温不高。 耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp:急性咽炎R: 1、含片:草珊瑚含片 20 / 1 Tid 2、抗生素:泰力特 0.25 X 6 / 0.25 Qd 3、中药清热解毒:双黄连 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid 签名:xxx 慢性咽炎2004.11.25 咽部异物感 6 月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E:一般情况好。 耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体 1 度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。 Imp:慢性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片 20 / 1 Tid 2、中药:冬凌草片 100 / 4 Tid 签名:xxx 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。 既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 0 P.E:一般情况可，急性面容，体温 38 C。 耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp:急性扁 桃体炎 R:1、含片:草珊瑚含片 20 / 1 Tid 2、嗽口:口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素:泰力特 0.25 X 6 / 0.25 Qd 4、中药清热解毒:清热解毒口服液 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid 5、清热解痛药:泰诺 10 / 1 Prn 签名:xxx 变应性鼻炎××××年××月××日 患者:xx 女，35 岁 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续 13 个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾 Imp 为“变应性鼻炎”。 P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用 1,的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。 Imp:变应性鼻炎 R: 1( 过敏原皮肤试验。 2( 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。 3( 西替利嗪 10mg qd 4( 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日 2 次 签名:xxx 急性鼻炎 ××××年××月××日 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐 :T 37.5?，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可渐加重，并伴有全身不适、头痛。 P.E 见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 Imp:急性鼻炎 R: 1( 注意休息。 2( 抗病毒口服液 10ml tid 3( 感冒通 2, tid 4( 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3 滴 一日三次 签名:xxx 慢性单纯性鼻炎××××年××月××日 间断性双侧鼻堵二年余。 两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。 P.E:双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。 Imp:慢性单纯性鼻炎 R: 1 锻炼身体，增强体质。 2 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3 滴 一日三次 签名:xxx 鼻中隔偏曲××××年××月××日 双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重， ，用麻黄素治疗，无明显好转。曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲” P.E:鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈 C 形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 Imp:鼻中隔偏曲 R: 建议手术治疗。 签名:xxx 急性化脓性鼻窦炎××××年××月××日 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。 P.E:T 37.6? 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 Imp:急性化脓性上颌窦炎(右) R: 1 克拉霉素 0.5 qd 2 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3 滴 一日三次 3 吉诺通 0.3 tid 4 鼻窦 CT(冠状位) 5 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗 签名:xxx 鼻出血××××年××月××日患者 xxx 男，18 岁 左侧鼻腔反复、间断出血 3 天 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。 P.E:鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 Imp: 鼻中隔偏曲 鼻出血(左) R: 1，1麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜 2—3 分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸 50三氯醋酸， 将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。 2，复方薄荷油 10ml 点鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后复诊 签名:xxx 鼻腔异物××××年××月××日患者某某 男 6 岁 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余 两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。 P.E:鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常 Imp:鼻腔异物(右) R: 1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出 2，1麻黄素点鼻三天 3，口服抗生素 签名:xxx 急性外耳湿疹××××年××月××日 左耳痒伴流黄水 3 天 3 天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持 、哮喘等其它过敏性疾病。续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2 年前患过荨麻疹。否认“脚气”否认药物、食物过敏史。 P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。 Imp:急性外耳湿疹(左耳) R:1. 避免抓耳2. 硼酸粉 50g 溶于 1000ml 温水内湿敷 b.i.d3. 氯氟舒松霜 10g 外用，t.i.d4. 仙特明 10mg 每日 1 次 签名:xxx 大疱性鼓膜炎××××年××月××日 右耳剧痛 1 天 一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。 P.E:耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。 Imp:大疱性鼓膜炎(右耳) R: 1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失 2.索米痛 0.510/0.5 p.r.n q.6.h 3.氧氟沙星滴耳液 1 支/6 滴滴耳 b.i.d 4.阿奇霉素 0.156/0.15 q.d 签名:xxx 耵聍栓塞××××年××月××日 双耳听力减退 2 天 2 天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。 P.E:双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。 Imp:耵聍栓塞(双耳) R: 1.取出耵聍，清洁耳道 2. 3,硼酸酒精 10ml/2-3 滴 t.i.d 签名:xxx 外耳道异物××××年××月××日 右耳内突然剧痛及响动 10 分钟 10 分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。 P.E:右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用 2,酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色 (,)物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳: 。 Imp:外耳道异物(右耳) R: 1.取出异物 2. 3,硼酸酒精 10ml/2-3 滴 t.i.d 3. 阿莫西林 0.5X20/0.5 t.i.d 签名:xxx 先天性耳前瘘管××××年××月××日 左耳前肿痛 3 天。 患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共 5 次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗(具体不详)后症状缓解。3 天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.8 岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。 P.E:左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有 一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。 右耳(,) 鼻、咽、喉(,) Imp:先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成 左 R: 1.切开引流:常规消毒，0.5,利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约 3 毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放置橡皮引流条。 2.明日复查，局部换药。 3.抗生素。 签名:xxx 急性外耳道炎××××年××月××日 挖耳后右耳剧痛一天。 昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。 ，耳廓牵拉痛(，) P.E:右耳屏压痛(，) 。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。 左耳(—) 鼻、咽、喉(,) Imp:急性外耳道炎(右) R: 1(2,酚甘油 10 毫升/滴耳，3/日。 2(抗生素。 3. 局部理疗。 签名:xxx 慢性外耳道炎××××年××月××日 双耳骚痒三月。 三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无 P.E:双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附明显听力减退。既往史:无特殊。 有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。 鼻、咽、喉(,) Imp:慢性外耳道炎(双侧) R: 1(避免搔抓，保持耳道干燥。 2(2,硼酸酒精 10 毫升/滴耳，3/日。 签名:xxx 耳廓假性囊肿××××年××月××日 发现右侧耳廓上方隆起一周。 一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起缓慢增大，无胀满、疼痛等局部不适症状，无耳鸣、耳闷、听力减退。既往史:无特殊。 P.E:右侧舟状窝上方可见一直径 3 厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常，境界清除，有轻微弹性感，无压痛。耳道及鼓膜均正常。 左耳(,)。 鼻、咽、喉(,) Imp:耳廓假性囊肿(右侧) R: 1.囊肿穿刺抽液，石膏固定。 2.抗生素。 3.二周复查，取石膏。 签名:xxx 急性化脓性中耳炎××××年××月××日 右耳痛 3 天伴流脓 1 天 3 天前出现头?础?嵌拢 岬腿龋 潭 鱿钟叶 矗 癯科鸱?钟叶 蟹置谖锪鞒觯 ι韵陆担 扪,渭岸裥呐煌隆,韧 拗卸 资贰?P.E:右耳道可见.