高血压随访表及糖尿病随访表(样表) 3

高血压患者随访服务记录表（样表） 姓名：必 填、字迹要清楚          编号□□□-□□□□□必填、填入框内 随访日期 2014年 2 月 28 日 必填！ 2014 年 5月 12 日 必填！ 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 必填！ 1门诊 2家庭 3电话 □ 必填！ 症 状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ 必填！择主要症状填入相应数字 □/□/□/□/□/□/□/□ 必填！择主要症状填入相应数字 其他： 两次 一季度随访1 次， 检结合（限于即将开始体检 第二次随访服务并及时记录 其他： 随访间隔大于等于2个月，根据要求2014年第2014年第二季度随访1次，其中第二次与年度体 的村居），暂未开展年度体检的村居开展立即开展 到此《随访表》中 体 征 血压（mmHg） 130/80以右臂血压实测为主，单位不必填写 此次血压与年度体检所测血压一致，即随访与年度体检相结合 体重（kg) 实际体重／如遇肥胖则减体重目标，如“80/79”即可 ／此体重与年度体检一致 体质指数 ／正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 ／ 心 率 实测心率 与年度体检心电图心率一致 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） 实际日吸烟支数／减烟目标数。如20/15，不吸烟则“0/”描述即可 ／与年度体检一致 日饮酒量（两） 每天饮酒者实际日饮酒量／健康饮酒目标,如5/2，不饮酒或偶尔饮酒则“0/”描述即可 ／与年度体检一致 运 动 次/周 分钟/次——实际运动情况 次/周 分钟/次——视具体情况指导适当运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 心理调整 1良好 2一般 3差 必填！□ 1良好 2一般 3差 必填！ □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 必填！□ 1良好 2一般 3差 必填！ □ 辅助检查*   年度体检中主要的辅助检查：心电图结果及血糖结果要填入 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 必填！ 1规律2间断3不服药□ 必填！ 药物不良反应 1无 2有 □ 如服药则必填！ 1无 2有 □ 如服药则必填！ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 必填！高血压的控制满意不满意看此次随访血压，血压大于或等于140mmHg/90mmHg即为“控制不满意”。血压小于140mmHg/90mmHg即为“控制满意”。 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称1 要用药名不能用商品名，高血压随访表仅填抗高血压药物。 与体检服药一致 用法用量 每日 次 每次 mg 遇中成药则写片、丸等。西药一定要注明具体每次剂量。 每日 次 必填！ 每次 mg 必填！ 下次随访日期 一般三个月随访1次，在随访日期的基础上月份加三，日可不变，今年如逢2月份应注意无29、30日，年要具体实际。2014年5月28日 一般三个月随访1次，在随访日期的基础上月份加三，日可不变，今年如逢2月份应注意无29、30日，年要具体实际。2014年8月12日 随访医生签名 参与管理乡医签名 不能留空！ 参与管理乡医签名 不能留空！                 填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 2型糖尿病患者随访服务记录表（样表） 姓名：必 填、字迹要清楚  编号□□□-□□□□□档案号码必填、填入框内 随访日期 2014年 2 月 28 日 必填 2014 年 5月 12 日 必填！ 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 据实际而填 1门诊2家庭3电话 □ 据实际而填 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□必填！择主要症状填入相应数字 □/□/□/□/□/□/□/□必填！择主要症状填入相应数字 其他 两次 一季度随访1 次， 体检结合（限于即将开始体 开展第二次随访服务并及时记录 其他 随访间隔大于等于2个月，根据要求2014年第2014年第二季度随访1次，其中第二次与年度检的村居），暂未开展年度体检的村居开展立即到此《随访表》中 体 征 血压（mmHg） 以右臂血压实测为主，单位不必填写 此次血压与年度体检所测血压一致，即随访与年度体检相结合 体重（kg） 实际体重／如遇肥胖则减体重目标，如“80/79”即可 /此体重与年度体检一致 体质指数 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 / 足背动脉搏动 1 未触及2 触及 □必填！糖尿病患者必须触摸（仅限于糖尿病病人） 1未触及2 触及 □必填！见前项 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 实际日吸烟支数/减烟目标数。如20/15，不吸烟则“0/”描述即可 / 支 必填！与年度体检一致 日饮酒量 每天饮酒者实际日饮酒量／健康饮酒目标,如5/2，不饮酒或偶尔饮酒则“0/”描述即可。糖尿病患者最好戒酒！ /　 两 必填！与年度体检一致 运 动 次/周 分钟/次——实际运动情况 次/周 分钟/次-视具体情况指导适当运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天） 每日实际主食量（一般大约500克左右）/控制主食的目标量（一般大约300克左右） 每日实际主食量（一般大约500克左右）/ 控制主食的目标量（一般大约300克左右） 心理调整 1良好 2一般 3差 必填！ □ 1良好2一般 3差 必填！ □ 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L 必填！根据空腹血糖检测结果填 mmol/L 必填！根据空腹血糖检测结果填 服药依从性 1规律2间断3不服药□必填！按实际。 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □如服药则必填！ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □如服药则必填！ 1无2 偶尔3频繁 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 □必填！糖尿病的控制满意不满意看空腹血糖，血糖大于或等于7.0mmol/L即为“控制不满意”。血糖小于7.0mmol/L大于3.9mmol/L即为“控制满意”。 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称1 要用药名不能用商品名，糖尿病随访表仅填降血糖药物。   用法用量 每日 次 每次 mg遇中成药则写片、丸等。西药一定要注明具体每次剂量。 每日 次 每次 mg 胰岛素 种类：根据实际（具体应用情况）填写！ 用法和用量：根据实际（具体应用情况）填写！ 种类： 用法和用量： 下次随访日期 必填！具体参考《高血压随访表》 必填！具体参考《高血压随访表》 随访医生签名 参与管理乡医签名 不能留空！ 参与管理乡医签名 不能留空！         填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。