漏氨事故原因分析及事故教训

7.10芗城区XX冷冻食品有限 公司急冻间漏氨事故案例分析 一、事故直接原因分析 今年7月10日，漳州市芗城区XX冷冻食品有限公司发生一起液氨泄漏导致一人死亡、两人重伤的严重事故。事故的教训是惨重的，有必要对事故的原因进行深入的分析，总结事故的教训，举一反三，防止类似的事故发生。 XX冷冻食品有限公司把三个急冻间外包～制作桶冰～销售给水产品经营单位。事故发生在1#急冻间～大量的氨从回气集管得封头泄漏。氨是一种高毒、易燃气体～高浓度的氨气可使吸入者中毒或者死亡。当时工人正在往冻库货架装货。两位女工在仓库外距泄漏点六米左右～跑出车间外～中毒受重伤～送往医院抢救。急冻间承包者女老板办公场所由于距泄漏源较近～只有三米远～只跑了三米就倒地中毒身亡。 直接原因分析如下: 1、速冻间蒸发器回汽集管封头存在焊接缺陷。 该公司1#急冻间回气集管得直径108mm～回汽集汽管封头存在焊接缺陷。脱落的封头有十分之九是旧断裂的痕迹～只有十分之一是新断的。回汽集汽管封头存在焊接缺陷,未熔合、未焊透、虚焊等现象,。 2、1#速冻间停止运行时蒸发器内氨液没有彻底回收。 停止使用前没有把1#库铝平板内的氨液彻底回收～蒸发器有大量的氨存在～而且1#与2#、3#库的回气集管的阀门没有关闭～三个库房 0的蒸发器回气管是联通的。当时1#库开着库门造成温度超高,21.4C,～氨气压力增大(0.91MPa)所致。因1号、2号、3号速冻间回气阀均开 1 启～蒸发系统呈联通状态～2号、3号速冻间蒸发器内的液氨同时从1号速冻间蒸发器回汽集管封头爆裂处泄漏～且因系统内的压力泄放使泄漏的氨量较多、泄漏速率较大因而造成伤亡事故的发生。 二、事故间接原因分析 主要有: 间接原因 1、违章操作1。 GB50072-2010《冷冻厂设计规范》第6.4.13条规定:冻结间在不进行冻结加工时～宜通过自动控温装置～使房间温度控制在-8?2?范 而事故发生当时,2012年7月10日14时25分,库房温度自动围。 记录显示库温为零上21.4摄氏度。 2、违章操作2。 按照严格的操作规程:急冻间蒸发器操作规程---停止运行程序,?停止氨泵～关闭液体调节站相应急冻间的供液总阀及各组蒸发器的供液阀,?待回气压力降到0MPa以后停止鼓风机、关闭回气阀。,但该企业1号急冻间蒸发器操作没有关闭回气管的阀门～而是使1号、2号、3号急冻间的阀门处于联通状态。导致2号、3号速冻间蒸发器内的液氨同时从1号速冻间蒸发器回汽集管封头爆裂处泄漏。 3、违章操作3 车间临时办公场所,一张桌子、一张椅子,设在1#冷库门边～死者就在门边三米处办公泡茶～液氨泄漏时来不及逃生～当场中毒毙命。 4、安全疏散通道不畅。 冷冻车间位于1#冷库边的安全疏散通道杂物堵塞～临时办公场所附近没有逃生出口。液氨泄漏时人员无法逃生。 2 5、操作规程不健全。 该公司氨机房的供液管道的总压力表已损坏不能正常使用～没有及时更换。回气总管有安装总压力表～但该公司的操作员没有定时对回气管的压力进行登记记录。压缩机的开、停机没有制定严格的操作规程～而是凭经验进行操作。据操作员介绍～当总管压力表大于0.2MPa或者0.5MPa才启动压缩机进行抽气作业。 6、安全培训不到位。 新进厂员工的三级教育和定期培训，企业负责人、 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 人员、特种设备人员应持证上岗。操作工既要遵守各项安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、熟悉安全操作规程进行正确操作，又要知道安全操作的原理。操作工要了解液氨的危险特性和应急处置措施。要建立企业的应急救援预案，配备应急救援物资和装备及个人防护用品。 7、安全管理部到位。 XX冷冻食品有限公司把三个急冻间外包～制作桶冰～销售给水产品经营单位。XX冷冻公司与承包单位双方无签订安全生产管理 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 ～安全生产管理出现漏洞。 三、事故的教训 为提升我市冷冻企业的安全生产管理水平和企业的安全生产条件，吸取事故教训，减少和避免事故发生。提出具体的9条安全对策措施如下: 1、落实企业的安全主体 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 。克服企业种生产轻安全的倾向，自觉遵守国家及各级政府关于安全生产的各项法律法规的规定。企业应按照安全生产法、危险化学品安全管理条例、福建省安全生产管理 3 条例和(安监总管三【2011】95)号文和安监总局40号令来建立安全生产责任，建立安全生产管理机构，从组织上保证落实安全技术工作。 确保安全投入到位。 履行企业的安全生产主体责任， 2、建立完整的特种设备台账和隐患排查制度。冷冻企业导致事故发生的设备，即不安全状态的设备主要是特种设备。做到设备的本质安全就可以减少和预防事故发生。依据和对照《冷库设计规范》(GB50072)等相关规范(GB50072)来进行建设和落实整改。建立特种设备台账，不缺报不漏报。所有的特种设备应领取使用证，安全附件在有效期内使用;建立隐患排查制度，发现隐患及时整改，并建立隐患排查档案。 3、完善安全管理制度和安全操作规程。要依靠制度和操作规程来规范和约束操作工的行为。形成制度、规范操作，确保人的安全行为，不违章操作。依据和参考《冷库设计规范》(GB50072)和商务部2008年制定的《氨制冷装置安全技术运行管理措施》来制定安全管理制度和安全操作规程。 4、加强员工的安全知识培训。包括新进厂员工的三级教育和定期培训，企业负责人、安全管理人员、特种设备人员应持证上岗。徒工必须在老工人指导下才能进行操作;操作人员必须经过专门的技术训练，并由市技术监督管理部门颁发操作许可证书，无证不准独立操作。职工应自觉遵守安全生产制度，不违章作业并有权阻止他人违章作业，积极参加各项安全生产活动，爱护和正确使用机器、设备、工具及防护用品。 5、完善消防设施的配置。大多数冷冻企业由于没有严格执行安 4 全“三同时”制度，存在安全条件的先天不足。氨机房、库房的灭火器、及室外消火栓要按照规范配置。 库内要留有合理的通道。库房设在车间内，距库房边应设立应急逃生门。事故发生时便于员工的疏散和逃生，避免伤亡事故。 6、完善预案体系建设及应急装备和物质。按照国家安监总局发布的《生产经营单位安全生产事故应急救援预案编制导则》编制企业安全生产综合应急救援预案。完善预案体系的建设，要编制氨气泄漏、中毒的专项预案和各岗位的现场处置 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。定期开展预案演练，提高职工的处置能力和防范事故的能力。配齐救援装备及物资和个人防护用品，至少应配备两套以上的防化服及正压式空气呼吸器。 7、落实建立有毒氨气浓度的监控报警和连锁措施。根据《冷库设计规范》(GB50072)规范7.21、7.3.19条的要求，氨制冷机房和速冻设备加工间应安装氨气浓度传感器，当氨气的浓度达到100ppm或者150ppm应发出报警信号，并与事故排风连锁，自动开启事故排风机、停止速冻设备加工间的设备运行。如果是重大危险源的企业，要求要具备信息远传的功能，与漳州市重大危险源监控系统联网。 8、采用有资质单位制造的设备。制冷装置所用的各种压力容器、设备和辅助设备不应采用非专业厂产品或自行制造。特殊情况下必须采用或自制时，须经上级技术监督部门审核批准，经严格检验合格后方可使用。 9、严格执行检修和大修制度。制冷系统的压力容器是有爆炸危险的承压设备，应严格按国家有关规程、规定进行定期外部检查和全面检验。除每次大修后应进行气密性试验外，使用达十五年时，应进行 5 一次全面检查，包括严格检查缺陷和气压试验。对不符安全使用的压力容器，应予更新。《冷库设计规范》6.5.2条规定系统气密性试验的压力值，处于冷凝压力下的部分应为2.0Mpa，处于蒸发压力和中间压力下的部分应为1.5Mpa。 2012年7月29日 6