四川大学华西医院进修申请表
姓名
性别
年龄
民族
贴
照
片
处
籍贯
省 市（县）
政治面貌
文化程度
健康状况
职称、职务
工作单位
电话
单位所在地
邮编
邮箱
申请进修专业
进修时间
是否会电脑操作
医师执业证编码及执业范围
主
要
学
历
起 止 时 间
学 校 名 称
备 注
主
要
工
作
经
历
起 止 时 间
工 作 单 位 名 称
职 称
地 址：四川大学华西医院继续教育科 邮政编码：610041
联系电话：028－85422738 网 址：www.cd120.com
本
人
政
治
表
现
本
人
现
有
业
务
水
平
外语
水平
选
送
单
位
意
见
（盖章） 年 月 日
入学考
试成绩
接
受
单
位
意
见
科室
意见
科室负责人 年 月 日
院系
意见
院系负责人 年 月 日
备
注
填表说明：各栏都必须认真填写。填表后当年有效
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