病历书写基本规范与病案管理制度

病历书写基本规范与病案 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 病历书写基本规范与病案管理制度 宁波市第二医院 类别 医疗质量和医疗安全核心制度(A) 编号 A—49 生效日期 2006.3 题目 病历书写基本规范与病案 修改日期 2010.9 管理制度 页数 33 病案是医疗机构在为病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及医疗过程的客观 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 与文字见证。病历作为医疗质量的文字载体，也是医院医疗质量管理的基本单元。为加强病案管理，特制定本制度。 一、病历书写基本规范 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合卫生部2010年3月1日起实施的《病历书写基本规范》、浙江省卫生厅《病历书写规范》及《浙江省住院病历检查评分标准(2010版)》的相关规定，在此基础上特别强调下列规范: 一、病历书写统一使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 二、病历书写统一使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写。 三、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，采用24小时制记录。 四、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。 五、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。 六、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”(ICD-10)书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。 七、肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“术后”。 八、诊断使用“初步诊断”、“入院诊断”、“修正诊断”、“补充诊断” 与“出院诊断”。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如果初步诊断有多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”，若主治医师首次查房时确定的诊断与“初步诊断”不一致时，应在“初步诊断”的右边写出“修正诊断”并签上姓名和修正日期，作为出院时的“入院诊断”。如果住院期间经进一步检查、病例讨论和上级医师查房后发现诊断不正确，需要重新修正诊断，并签上姓名和修正日期，并将其作为出院时的“出院诊断”。住院期间新发现的疾病作为“补充诊断”。“修正诊断”与“补充诊断”写在“初步诊断”的右边。医师签名和书写日期写在诊断名的正下方。“修正诊断”、“补充诊断”应该在病程记录中有相应诊断依据的记录。 九、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 等，必须由执业医师书写与签名。 十、患者住院后医师要为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历的首次病程记录的诊疗计划中。诊疗计划包括适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用。根据病情及检查结果调整诊疗计划,并在病程记录中记录调整原因。 十一、对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格检查、影像与实验室资料等，对病情较重或手术难度较大手术术前必须进行讨论，根据病情评估结果与术前讨论制定手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，手术方案记录在病历中，内容包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。为术后患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并调整，在病历中记录。病理结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录。 十二、输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成，有输血前化验检查(急诊术前留标本供术后补查，当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。术中输血相关内容由麻醉科医师记录。 十三、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。进行有创诊疗操作前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 十四、手术患者术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、200元以上等高值耗材的选择与使用、植入物类型的选择与使用、改变术式、术中谈话、术后谈话等，均要有患方意见和签名。肿瘤手术应以病理诊断作为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要充分说明和书面记录。 十五、特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中均要有医疗替代方案记录。 十六、病程记录中三级医师查房应根据医院实际聘任的专业技术职务记录，如临床诊疗小组组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称(主任医师或者副主任医师)记录，主管医师、经管医师分别按照主治医师、住院医师职称记录，临床诊疗小组中无主治医师、住院医师时，可以高代低，如副主任医师代主治医师查房。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录。 十七、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时，根据《中华人民共和国侵权责任法》，当抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，或者患方拒绝签名时，相关科室需填写《抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，医疗机构负责人或者授权的负责人批准单》，并请院长或院长授权的人员签名批准后，可以立即实施相应的医疗措施，并在病历中记录。 十八、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。 十九、轮转医师在轮转期内应书写完整大病历，轮转的每个专业不少于5份，每年不少于60份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字。 二十、非执业医师书写的病历及日常病程记录，执业医师应及时进行审查、修改并签字。上级医师在修改病历时，应在错处用双划线划去，在其旁修(补)正，并签名、注明时间。非执业医师在书写各种记录后应在签名左侧划一斜杠，执业医师修改后在斜杠左侧签名，有书写时间要求处需注明时间。 二十一、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 二十二、病历书写中有时限要求处，时间需精确到时、分。 二十三、报告单分门别类按照时间顺序排列，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴，并有具体标识。 二十四、门(急)诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。病历由经治医师书写。 二十五、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历用统一纸张、字体、字号及排版格式，按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 二十六、电子病历要符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》要求。 附: (一)卫生部2010版《病历书写基本规范》 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者 近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史:记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺 序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容: (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、 可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 (二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任 职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向 患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、 性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 打印病历内容及要求 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章 其他 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发 〔2001〕286号)的规定书写。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第 35号)有关规定执行。 第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。 (二)浙江省《病历书写规范》(见附件1) (三)浙江省住院病历质量检查评分表(2010版)(见附件2) (四)宁波市第二医院运行病历检查评分表(见附件3) (五)宁波市第二医院留观病历质量检查评分表(见附件4) (六)宁波市第二医院门(急)诊病历检查评分表(见附件5) 附件1《病历书写规范》主编 陈鹏 浙江大学出版社 附件2. 浙江省住院病历质量检查评分表(2010版) 科室: 主诊医师: 经治医师: 病 人姓名: 住院号: 得分: 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。 入 院 记 录 一般项目 1 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者 等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。 主 诉 2 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 2) 部位、发生时间。(1分)原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。 现 病 史 7 1)发病情况。 2)主要症状特点及其发展变化情况。 3)伴随症状。 4)有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5)发病以来诊治经过及结果。 6)发病以来一般情况。 7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。 b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。 c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。 e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既 往 史 2 1)既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统 等重要的疾病史。 2)手术、外伤史，传染病史，输血史。 a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。 b.缺食物、药物过敏史，扣2分。 c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。 个 人 史 婚 育 史 2 1)个人史(出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条 件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史)。 2)婚育史(婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女 等)、月经史。 a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。 b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经 量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。 家 族 史 1 1)父母、兄弟、姐妹健康状况。 2)有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。 体格检查 5 1)项目填写完整、准确、规范。 2)与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。 3)专科检查情况完整、准确、规范。 a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处;缺项:0.5分/项(生命体征缺项:1分/ 处)。 b.体表、腹 断 2 1)初步诊断合理(病史中有相应的依据)、主次分明、全面。 2)修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。 a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。 对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。 b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。 签名完成时限 1)入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。 2)入院记录在24小时目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 首次病程录 4 1)病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 3)诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 4)必须由执业医师书写与签名。 a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。 b.单纯外(烧)伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。 c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。 d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。 e.打印病历无执业医师签名扣5分。 病 程 记 录 上级医师 查房记录 6 1)主诊医生(医疗组长)对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。 2)主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划;每周必须有2次主治医师查房的记录。 3)每周必须有1次副高或以上医生(或科主任)查房的记录。 4)查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和注意事项。 5)疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48 小时内查房记录，扣5分;其内容不规范扣1~2分。 b.对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。 c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分。 d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。 e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。 f..疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。 g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录 录 10 1)病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观 察并记录所采取的处理措施和效果。 2)按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。 3)重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。 4)记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。 5)记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。 6)交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 7)抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。 8)出院前应有上级医师同意出院的病程记录。 9)非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。 a. 病程记录内容应客观、真实，1~8项中记录不规范或缺，扣0.5分/处。有缺、不真实扣1分。 b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣1~2分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。 c.未按时记录、或缺应有的查房记录，扣2分/次。 d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分;用或更改抗生素须有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不规范扣2分; e.使用、更改重要治疗药物(如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗)、诊疗措施，无记录分别扣2分。 f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。 g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说原因;有记录无分析扣0.5分。 h.非执业医师书写的各记录，无执业医生审核、签字，1处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。 有创诊疗 操作记录 4 1)有患者知情选择同意书。 2)应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名。 3)操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。 a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。 b.操作记录中内容不规范，扣1分/项(处)。 c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。 知情同意书 15 1)非手术病人72h内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入院不拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。 2)知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人,200元材料使用、贵重、自费药品使用等。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。 3)入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。 4)自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。 5)非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法 定代理人签字并要注明与患者的关系。 a.放化疗、大剂量(甲基强的松龙?500mg/天)或疗程,,天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。 b.知情书中记录不规范或缺项，扣0.5分/项(处);无患方签名的视作缺失。无患方签署时间扣1分。 c. 病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记录，缺5分/次。 d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。 e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣3分。 f. 特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣2分。 围手术期记 录 15 1)术前须有主刀查房记录(急诊手术，术前准备门诊完成且由主 刀接诊、入院24h内手术的可不要求); 2)术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等。 3)术前讨论记录(病情较重或手术难度较大时)内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 4)手术知情同意书内容符合规范(包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名、签署时间等)。 5)凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。,200元材料使用等。 6)术中改变预定术式，须有术中谈话记录。 7)手术记录:术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现(含冰冻病理结果)及处理、切下标本处理等。 8)手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 9)术后首次病程录手术后即时完成、内容符合规范(术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点;术后病情告知书;患方、主刀或一助医师签名)。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。术后48小时内必须有主刀医生查房的记录(外院专家主刀可由一助代替)。 10)麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录a.1~10项中内容不规范或缺项，扣0.5~1分/处。 b.无主刀术前查房记录扣2分，缺术前小结扣2分。 c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。疑难手术审批内容缺项或不规范，扣2分/处。 d.手术记录的内容缺项或不规范，扣2分/处。一助书写的无主刀医生签字扣2分，二助及以下医生书写手术记录的扣5分。手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各扣3~5分/项。缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。 e.术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项，扣2分/处。未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。 f.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房扣2分。(主刀医师是主治医师、查房记录可合并)。 g.手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分。无各扣10分 h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范，扣2分/处。 i.无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。如内容不规范，扣1~2分/处。 会诊记录 2 1)常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 2)申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 3)会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 4)病程记录中要记录会诊意见执行情况。 a.会诊单不规范或缺项，扣1分/项。 b.急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。 c.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。 输血、血 制品使用 2 输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。 有输血前化验检查(急诊术前留标本供术后补查)。 当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有 无输血反应 a.记录不规范或缺项，扣1分/项(处)。 b.未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。 出院(死亡)记录 5 1)于患者出院(死亡)24小时内完成，记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。 2)出院诊断依据充分、诊断明确、全面。 3)死亡病例讨论记录患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 a.1~3项记录不规范，扣1分/项(处)。 b.未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。 出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5 分;注意事项不全扣1分。 c.死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。 d.死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。 e.诊断不明且住院时间,7天者缺出院前疑难病例讨论(会诊)记录，扣2分。 住院期间 辅助检查 2 1)住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。 2)须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。 3)手术病例术前完成常规检查(血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、凝血功能、心电 图、胸片、腹部超声等，小型(微创)、专科手术等可视病情而定)。 4)辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。 5)住院期间检查报告单完整无遗漏。 a.各辅助检查单不规范，扣1分/项(处)。 b.有医嘱一般检查缺1次报告单且病程录中无说明，扣2分/次。 c.对诊断与治有重要价值的检查(CT、MRI、内镜、活检病理 等)缺1次报告单，扣5分/次。 医嘱单 3 1)每项医嘱应有明确的开具或停止时间。 2)医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。 3)每项医嘱开具或停止均应有医师手写或电子签名。 a.医嘱单记录不规范或缺，扣1分/项(处)。 b.书写不清扣1分。 诊治合理性 准确性 5 1)诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。 2)诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。 3)入院与出院主要诊断符合。 a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及 剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时 的酌情扣2~5分。 b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称， 扣1分/处。 c.主要诊断的依据不充分，扣3~5分。 书写基本要求 2 1)错处用双划线划去在其旁修(补)正，有修(补)正人签名和时间，不得刮、粘、涂 等掩盖或去除原有字迹。 2)字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确。 3)病历严禁拷贝错误，a.修(补)正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分， 重要部位超扣5~10分，可累计超扣。 b.手书字迹潦草视情扣1~2分。页码标示错误或缺扣1分/处。病历排序不正确，扣3分。 c.发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。 d.病历 宁波市第二医院运行病历质量检查评分表 科室 床号 患者姓名 住院号 主 管医师 评分标准 分值 扣分理由 入院志和 首次病程录 一般项目填写完整、主诉规范，现病史规范，既往史等符合要求，不规范酌情扣分 10 分 体格检查规范全面，不规范不全面酌情扣分，明显错误扣5分，可超扣 10分 入院诊断不规范扣1-2分，修正及补充诊断不及时扣2分 5分 入院志24小时10分 危重患者缺上级查房或请示扣10分，疑难患者缺上级查房及科室讨论扣10分，可超扣 10 分 上级医师签字为冒签，一处扣5分，可超扣 10分 日常病程录 记录不规范或有缺陷，重要化验，特殊检查未记录及分析，每处扣2分 10分 未按时记录扣5分，无执业医师签字每处扣2分 10分 危重患者未及时记录每次扣10分，可超扣 10分 危重患者无病危通知书，扣10分 10分 重要药物使用更改，激素、抗生素、化疗等无记录分析每处扣2分 10分 二线抗生素使用无上级医师签字、三线抗生素无科主任审批每处扣2分 10分 会诊记录 急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1分 10分 会诊记录不规范，病程录中未记录会诊意见及执行情况每次扣2分 10分 有创操作 记录不规范扣1分，未记录扣5分、缺患方知情同意书或无患方签名扣10分 10分 输血 记录不规范扣3分，未记录扣5分、缺患方知情同意书或无患方签名扣10分 10分 围手术期记录 无术前主刀查房记录、术后48小时内查房记录各扣5分 10分 术前小结、术前讨论规范，不规范酌情扣分，缺扣10分 10分 手术记录不规范扣2分，无手术记录扣10分 10分 术后首次病程录规范，缺生命体征和注意事项扣2分 2分 缺术前、术后知情同意书或患方未签名扣10分，医方未签名扣5分，可超扣 10分 疑难手术审批10分 知情同意 72小时知情同意书未按时完成扣10分，不规范扣2分，缺授权书扣5分 10分 缺各类知情书包括贵重药物使用同意书各扣10分，可超扣 10分 放弃抢救治疗，无患方签名扣10分 10分 医嘱单 医嘱记录不规范扣1分/处，未及时签名1分/处 5分 辅助检查 住院48小时以上无血尿常规各扣1分 2分 已输血患者无输血前几项检查扣10分 10分 手术病历术前未完成常规检查扣2分/项 5分 基本书写要求 字迹不清扣2分，页码错误1分，黏贴涂改2分/处，重要部位5-10分 10分 不真实记录及报告15分/处，可超扣 15分 病历 宁波市第二医院留观病历质量检查评分表 科室 床号 患者姓名 接诊医师 检查项目 分值 扣分及理由 病历首页，各项目齐全、填写正确、规范 5分 病历等级 检查者 检查日期 主诉:主要症状或体征简明，不超过20个字 1分 现病史是否符合要求，有无重要遗漏或错误 5分 基础疾病及用药史 1分 手术、外伤史 0.5分 药物过敏史 2分 输血史 1分 重要传染病史 1分 个人婚育史 0.5分 疫源接触/疫区居留史 0.5分 家族史 0.5分 辅助检查 1分 体格检查:1)项目填写完整，正确(3分) 2)与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分(3分) 3)专科检查情况全面、正确(4分) 10分 危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录 5分 抢救病人6小时10分 日常病程记录及时，内容符合规范 5分 初步诊断合理、全面 2分 补充诊断及修正诊断及时 1分 留观小结内容符合规范，需注明病人去向 5分 患者姓名、性别错误，应该记录一致的记载有明显差异，一处2分 2分 病历 检查者: 检查日期: 备注:1、甲级病历:扣分?10分;乙级病历:扣分,10分，?20分;丙级病历:扣分, 20分。 2、对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 3、检查结果在每月底由检查人员上报医务科。本表一式两份，一份存医务科，一份反馈 科室修改用。 附件5 宁波市第二医院门(急)诊病历质控检查单 科别 书写医师 就诊时间 (10分) 主诉 (10分) 现病史 (10分) 既往史 (5分) 体格检查 (10分) 辅助检查 (5分) 诊断 (10分) 处理意见 (20分) 医师签名 (10分) 字迹清楚 (10分) 得分 患者姓名 备注 检 年 月 日 二、病案管理制度 为了完善病案管理流程，规范病案收集、归档、统计、调阅、保密工作，适应现代医学和社会发展的要求，更好地发挥病案在医疗、科研、教学、预防、保健及医学伦理学中的作用，特制订下列病案管理细则: (一)病案收集与归档: 医院病案统计室负责做好全院住院病案及留观病案的收集、整理、存档、保管工作。门诊病案由门诊病人自行保管。 1、患者入院后24小时内经治医师应完成病案书写。出院病案由经治医师和护理人员在出院当天完成病案的初步整理、装订成册，交上级医(护)师、质控医(护)师及科主任、护士长审查签名，在患者出院后五个工作日内放在科室固定位置上等待病案室工作人员前来收取。 2、病案统计室专人负责每天到科室收取出院病案。在收取过程中要有严格的交接手续，要逐份进行登记、签名，严防病案散失。 3、在病区依序整理的基础上，病案统计室对病案要进行复核、整理，检查每份病历的完成情况和医师签名，如发现有不完整病案或签名不全病案，有责任及时反馈给各病区的病案质控员或科室负责人。相关科室责任医师在接到通知后要及时到病案统计室对病案加以完善。若需要完善的内容较多，可借回病区，在一周内完善后，再及时收回。对稍加整理就符合要求的病案要装订成册。 4、在医师到病案统计室时，病案统计室要提供未完成病历，帮助医师完成病案的完善工作，未完成病案不得上架归档。 5、住院病历应在病人出院后5个工作日内送交病案室，节假日顺延，对逾期未完成病案的科室和责任医师，将根据《医疗质量责任追究制度》予以惩罚。 查人: (二)病案统计及保管: 1、病案统计室由专人进行病案的统计、编码，及时做好计算机的病案首页内容输入和计算机分类索引输出工作，完成统计报表，建立完善检索功能。最后将符合要求的病案整理装订成册，及时上架归档。 2、每月定期按病案借阅制度清理借条或借阅登记本一次，对到期或超期未还者进行催讨，对逾期不归还的责任医师，根据《医疗质量责任追究制度》予以惩罚。 3、住院病案保存30年，留观病案保存15年。 (三)病案借阅，复印: l、因患者再入院，医务人员需借阅旧病案时，应由经治医师出面向病案室借阅，并填写病历借阅单，病人出院前归还病案室。因科研、教学需要借阅批量病案时，需由项目负责人向病案统计室借阅，并填写病历借阅单，每次不得超过20份，一月内退还给病案室，详见《病案借阅制度》。 2、病历资料的复印或复制详见《病历资料复印或复制管理制度详》。 (四)病案的 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 : 病案的安全管理详见《病案及信息安全管理制度》和《病案安全防护制度》。 (五)医院病案质量管理: 医院病案质量管理见《病历质量管理制度》。 三、病案借阅制度 (一)医务人员借阅病案必须办理借阅手续，阅后按期归还，一般每次借阅不得超过20份，借期不得超过1个月。 (二)进修、实习生必须持有带教医师或病区主任签名借条，方可借阅。 (三)非医务人员一律不得借阅病案。 (四)需要续借病案者，必须办理续借手续，但续借期最长不得超过两周。逾期不还者，由病案室发出“病案催讨单”;催交超过两周仍不归还者，由病案室会同医务科通知财务科，给予责任人每天每份20元罚款，直到归还为止。 (五)住院病案一般不准外借。特殊情况需凭公安、司法部门或上级主管部门证明，经医务科批准方可借阅、摘录或复印，复印件须经病案室盖章。 (六)借阅者对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。 四、病历资料复印或复制管理制度 为加强病历资料复印或复制的管理,根据《医疗机构病历管理规定》，特制定病历资料复印或复制管理制度。 (一)医院受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请: 1、患者本或其代理人。 2、死亡患者近亲属或其代理人。 3、保险机构。 (二)受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料: 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 (三)医院由医务科负责受理复印或复制病历资料的申请。 (四)患方申请复印或者复制病历资料应填写《病历复印申请表》，由医务科统一审批，由病案室人员在申请人在场的情况下复印或者复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。 (五)医院受理复印的病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 未经医务科批准，病历原件不得拿出医院，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 (六)复印或复制病历资料内容 根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报 告、护理记录、出院记录。 (七)复印或复制病历资料收费 复印或复制病历资料按省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定的收费标准收取。复印或复制病历资料的收费内包括复印纸张、病案调用、拆装费用、复印机及人工成本等构成。目前我院收费标准为0.5元/页。 五、病案及信息安全管理制度 (一)医院病案室负责全院病案的收集，整理和保管工作。 (二)对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号。统一集中管理。 (三)患者和患者家属不得擅自翻阅，转抄，复制病案。 (四)本院医师借用病案，应当办理借阅手续，不得涂改，转借，拆散和丢失，按期归还。非本院医师借用病案，按规定办理相关手续方可借阅。 (五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科领导批准，不得转借，转抄或复制。 (六)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向医务科领导书面报告病案归档及管理情况。 (七)防止伪造、篡改或者销毁病历资料，防止病历资料的丢失、毁损，保护病案及信息的安全性。不得随意谈论或非法借阅、使用病历资料，防止患者隐私的泄漏。 (八)住院病案保存年限30年，留观病案保存年限15年，遵守病案资料的保密制度。 六、病案安全防护制度 为了有效的安全防护病案，按照档案管理制度，特制定本单位病案安全防护制度。 (一)防火:病案库配备消防器材，灭火器。不准在库房用明火、吸烟，下班前切断电源等。 (二)防水、防潮:密集架进行垫高处理，不直接落地，以防病案跟地面直接接触。 (三)防尘:定时进行打扫，擦密集架及病案袋 (四)防虫:定期有专业的消杀公司进行灭虫维护 (五)防光:配备遮阳设施 (六)防有害气体:每天流动空气，保持室内无异味，空气清新 (七)防不适宜的温、湿度:病案库配备专业的除湿器和温度计，保持室内干燥，特别是在梅雨季节。 (八)防有害微生物:定期有专业的消杀公司进行病案库的消毒。 (九)防盗窃、防止丢失:做好防盗门窗等防盗设施，下班前检查门窗、锁好门。收取或归还病历做好登记工作，借阅病历办理相关手续。 (十)防止伪造、篡改或者销毁病历资料，保护病案信息的安全性。不得随意谈论或非法借阅、使用病历资料，防止患者隐私的泄漏。 病案保管的物质条件: (一)病案库房:病案库宽敞，保持空气的流通 (二)病案装具:牛皮纸袋，密集架，和选择质量和耐久性好的纸张和墨水材料。 七、病历质量管理制度 (一)医院病案管理委员会负责全院病案管理的技术指导、咨询和质量管理。医院病历质控小组具体负责全院病案质量的指导、检查、评价、反馈、考核及奖罚等病历质控工作。 (二)病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。 (三)加强运行病历的实时监控，在科室自查的基础上，医院病例质控小组每月抽查各临床科室每个治疗组2-3份运行病历，进行评价、考核、反馈，提出持续改进意见。 (四)病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，每月抽查10%左右的门(急)诊病历、住院归档病历、留观病历，进行评价、考核、反馈，提出持续改进意见。 (五)各临床科室建立科室病历质控小组，设病案质控医师和质控护士，负责做好本科室的病案质量的管理工作。其工作职责: 1、负责科室的病历质量检查和及时归档。 2、加强对运行病历的实时监控，每月根据《宁波市第二医院运行病历质量检查评分表》和《运行病历质量考核细则》，对科室运行病历进行评价、考核，提出持续改进意见。 3、对每份出院病历的内涵质量进行初步检查，对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医师重写，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查 评分达到90分以上。质控员要评定病历等级，并在质控员一栏签名。根据《浙江省住院病历质量检查评分表》，每月对科室30%的归档病历进行评价、考核，提出持续改进意见，并将结果上报医务科。 4、做好出院病案归档工作，防止科室病案积压，保证病案在病人出院后五各工作日内移交病案室归档。 5、做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。 (六)病案质量检查与奖罚 1、检查方法 病案质量检查分院、科两级。 (1)各科室病案质控员应对每份出院病历先进行自查，确认达标并签名后，在五个工作日内送到病案室。每月对科室30%的归档病历进行评价、考核，提出持续改进意见，并将结果上报医务科。 (2)医院病历质控小组每月随机抽查各病区10%左右的归档病案和运行病案，进行评价、考核、反馈，提出持续改进意见。检查评分结果与病案书写责任医师、科主任及科室的奖金挂钩，奖罚结果上网公布。 (3)医院病案管理委员会不定期对各临床科室的归档病案和运行病案组织抽查、评价、考核、反馈，提出持续改进意见。抽查结果与病案书写责任医师、科主任及科室的奖金挂钩，奖罚结果上网公布。 2、奖罚措施 见医院《医疗质量责任追究制度》。 八、运行病历管理制度 在病历质量管理中，医院病历质控组织重点加强运行病历的实时监控，以提高管理效能。由于医学分 科较细，医院和科室应指定的具有扎实医学基础理论、丰富临床经验、责任心强的专业人员负责检查病历的内涵质量，应加强运行病历的环节质量监控。 运行病历的实时监控主要从以下八个方面来控制: (一)准入制度审核:通过对运行病历的检查，可以发现病历书写者、治疗操作者、值班人员等是否具备相应的权限和资格;同时可以及时了解临床所开展的诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。通过监控进一步做好依法执业、规范行医工作。 (二)病历书写时效性:主要监控入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录等是否规范、及时、真实、准确、客观、全面。符合卫生部2010 版《病历书写基本规范》和《浙江省病历书写规范》的要求。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认。确保病历记录的客观性和有效性。 (三)医嘱的规范性:主要检查医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容是否对应，比如通过对临时医嘱查对，可以发现病程记录是否及时，抢救记录是否记录到位。 (四)患方知情同意制度是否落实到位:主要检查入院72小时内知情告知、危重病人的病情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书，各种创伤性检查或治疗前谈话、输血前谈话、放化疗前谈话、植入内置物或使用,200元的医用材料、医保人员使用自费药品或自费病人使用高价药品或材料以及活体组织病理检查、尸检、特殊用药或特殊治疗等，必须要有患者及其家属或患者委托人与告知医师共同签署的知情同意书。各类知情同意书填写要规范、及时。告知的内容要详尽，以保护医患双方的合法权利。 (五)辅助检查的合理性:主要检查各种辅助检查结果是否及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理。检查各种辅助检查项目合理性、及时性。特别对特殊或有重要价值的辅助检查，查病程记录中有无说明;检查报告，特别是阳性结果是否及时记录分析，及时进行处置。 (六)三级查房制度:各级医师是否在规定时间内进行查房，查房记录书写是否完整等，着重加强对双休日、节假日期间查房情况的检查，保证节假日期间的医疗质量，避免薄弱环节的医疗缺陷发生。 (七)、手术安全核查和手术风险评估:对手术病人，手术医师、麻醉医师和巡回护士三方是否在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对其身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对，输血的病人是否对血型、用血量进行核对。手术安全核查记录和手术风险评估表应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认后签字。 (八)重点病人的管理:要加强急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、医务科或总值班，并认真做好交接班工作;上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。对危重病人、高危手术病人是否能及时转入重症监护病房进行救治也是监控的内容之一，提前防范医疗风险。 根据运行病历检查评分表，对运行病历进行检查、考核、评分，对于检查过程中发现的问题一式两份，一份现场反馈给科室医疗组，尽可能的将缺陷落实到当事人，要求立即整改，杜绝医疗安全隐患;另一份医务科存档，进行分析评价，落实持续改进方案，考核结果与病案书写责任医师、科主任及科室的奖金挂 钩，奖罚结果上网公布。 获经批准 院长 蔡挺 2010年9月28日日期