门诊病历书写
制度
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[修订]
门诊病历书写制度
1.门诊病历
记录
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由接诊医师在患者就诊时及时完成。
2.记录一律用钢笔,蓝或黑墨水,或圆珠笔书写～力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
3.记录一律用中文书写～疾病名称或个别名词尚无恰当译名者～可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文～诊断应按照疾病名称填写。
4.门诊病历内容包括门诊病历首页,门诊手册封面,、病历记录、化验单,检验
报告
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,、医学影象检查资料等。病历的每页均应填写病人姓名、页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期。
5.初诊病历记录书写内容及要求
?封面:一般项目,患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻
状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史,。
?内容:
?首诊日期:年、月、日～急诊要注明时、分,年、月、日、
时、分,。
?主诉:主要症状,或体征,及持续的时间。
?病史:本次疾病的起病日期和主要症状～简要发并经过和
就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。
?体检:
i一般情况:急诊病人常规测量T、P、R、BP～一般患者根
据病情重点选择。
ii阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。
iii辅助检查结果。
?诊断:诊断或初步诊断。
?处理
意见
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:
i应记录使用的药品名称及使用方法。
ii记录实验室检查和辅助检查项目。
iii记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。
?签名:经治医师签全名。
6.复诊病历记录内容及要求:
?日期:年、月、日。急诊注明时分。 ?上次诊治的病情变化和治疗反应。时隔三个月以上复诊～体检视同初诊。
?体检:重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。
?补充的实验室或其他特殊检查。 ?诊断:对上次已确诊的患者～如无变更～可不再写诊断,否则要再次明确诊断或写修正诊断。 ?处理:签名与初诊病历书写要求相同。
7.各种症状、体征均须应用医学术语～不得使用俗语。重要检查化验结果应记入病历。
8.经治医师要严格执行疫情报告制度～发现法定传染病除在病历上注明外～必须按
规定
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报告。如有药物过敏须用红笔在病历封面标明。
9.根据病情给病人开诊断证明书～病历上要记载主要内容～医师签全名～未经诊治病人～医师不得开诊断书。
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