腹腔镜手术与麻醉

腹腔镜手术与麻醉王喜军广西医科大学第一附属医院麻醉科.一、概述.概述让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果——外科医生永恒的追求腹腔镜手术是微创外科的代表..概述1911年开始首例腔镜手术1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术.二、常用气体.常用的气体N2O：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸；惰性气体(氦、氩):避免PaCO2升高，无须过度通气。氦、氩气体气腹对血流动力学的影响较CO2弱。氦、氩气体溶解性低，易发生气栓。.常用的气体CO2是惰性气体，不易引起其他化学反应不会引起较多烟雾，不会影响手术野手术时用到电刀，会有火花，如果是O2建气腹的话会引起爆炸，而CO2不会造成危险CO2在人体内存留，血液溶解度高，人的机体可以吸收它。目前临床上建立气腹最常用的的气体是CO2，其优点有：.腹腔镜手术如果气腹压力太小则无法提供良好术野，气腹压力太大则会对呼吸循环等生理功能造成巨大的影响。CO2人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg、注气速度0.5-2L/min，成人腹内气体维持3-4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml-90ml/min。腹腔内的CO2在腹内压小于10mmHg时，CO2吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg时，CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。.三、后腹腔镜和腹腔镜有何不同？.三、后腹腔镜和腹腔镜的不同后腹腔镜技术具有暴露肾脏方便、不干扰腹腔、术后肠麻痹少、脏器损伤少等优点，被认为是肾脏外科安全可靠的手术方法。.理论上，后腹腔腹膜面积远小于腹腔腹膜，后腹腔镜手术气腹对呼吸、循环产生的影响应小于腹腔镜手术。但由于腹膜后间隙及其分布器官（肾上腺、肾血管）的特殊性，气腹后，引起的生理紊乱较腹腔手术气腹后更为复杂，内分泌紊乱引起的全身变化更为常见。.与腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特点:没有腹膜的限制,界限向上可以扩展到颈部,向下可以延伸到盆腔,CO2的吸收面积较大。大量脂肪和结缔组织的分离导致手术创面较大,CO2的弥散缺少屏障,造成CO2的吸收速度加快,导致CO2在体内聚积,引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒。腹膜后间隙为非密闭腔隙，随手术时间延长，气体向上蔓延进入胸膜后间隙、后纵隔、纵隔，造成心包积气，除降低肺顺应性，影响呼吸功能；还可压迫胸腔大血管，回心血量减少；限制心脏舒张功能，致心输出量下降，使循环功能进一步恶化。.对呼吸功能的影响对循环功能的影响四、气腹对人体生理功能的影响.肺通气功能的影响腹内高压，膈肌上移胸肺顺应性下降（30~50%）FRC下降，尤肥胖患者（50%）V/Q比例失调A-aDO2增加最后影响到肺换气功能气腹对呼吸功能的影响.PaCO2上升胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降CO2通过腹膜快速吸收吸收量与以下因素有关分压差弥散性腹膜面积腹膜血流灌注气腹对呼吸功能的影响.PaCO2上升的时机开始气腹时手术结束时腹内压变化腹内压增加引起二氧化碳轻微上升压力增加对腹膜血流灌注影响更甚腹压增加对CO2吸收起延缓作用腹腔降压后：残留CO2吸收加快术后短期内组织储留的二氧化碳释放入血，PaCO2仍会偏高气腹对呼吸功能的影响.PaCO2增加须指出增加与病情相关ASA1~2级：MV增加12~16%—PaCO2正常ASA3~4级：MV5.5—9.9l/min,PaCO2(50)对PaCO2升高的允许范围明显大于20年前认识PaCO2与PetCO2关系改变差值增加偶出现负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放）PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标气腹对呼吸功能的影响.影响循环功能的因素气腹体位高二氧化碳血症麻醉迷走张力增加心律失常气腹对循环功能的影响.心排出量多数情况下降幅度：10~30%时机：充气期程度：充气速度简单的监测方法：SvO2,血乳酸气腹对循环功能的影响.心排出量（CO）下降的原因腔静脉受压回心血量下降心室舒张末期容积下降气腹对循环功能的影响.麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力——心脏指数,肺动脉楔压降低。头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指数减少35~40%）神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率快。CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血管效应：体循环阻力减低。气腹对循环功能的影响.五、腹腔镜手术麻醉的选择.局部麻醉技术神经阻滞硬膜外腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA腹腔镜手术麻醉的选择.优点恢复迅速利于镇痛减少恶心呕吐减少阿片类用量无气道损伤血流动力改变小早期诊断并发症缺点镇静药用量大注意对循环呼吸的抑制病人不能长时间耐受局部麻醉技术.优点相当的麻醉深度良好的肌松适当的通气充分的氧合有利控制膈肌活动便于手术操作缺点恶心呕吐肌痛气道损伤对呼吸有一定影响对心肌收缩有一定影响全身麻醉技术.六、腹腔镜手术常见的并发症.原因：CO2意外地腹膜外充气；腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进入头颈部皮下组织。症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制；处理：暂停手术，降低腹腔内压力(IAP<10mmHg)预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)并发症→CO2皮下气肿.腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潜在的胚胎腔隙，当腹内压升高时潜在的胚胎腔隙开放；膈肌缺损、食道裂空处薄弱、胸膜撕裂肺大泡患者，过度通气使肺大泡破裂，导致张力性气胸。并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿.症状：胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高循环功能紊乱；PaCO2和PETCO2异常；诊断：胸部听诊和X-ray胸透;腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿.CO2气胸处理：停止充气过度通气采用PEEP降低气腹压力麻醉、护理、手术医师密切联系关于胸腔穿刺：CO2迅速吸收张力性气胸并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿.原因：CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管症状：气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高并发症→气管导管误入支气管.气栓的发生率低，但后果最严重原因：气体直接误入血管；CO2进入腹腔器官内。主要发生于充气初期(充气速度>1lL/min)，有手术史的病人更易发生并发症→气栓.临床表现：气体阻塞：大量气体误入血管，直接阻塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻，CO降低或心跳骤停。脑、冠脉循环的逆行性气栓：气栓使右心室压急剧升高，原来已经闭合的卵圆孔重新开放。并发症→气栓.临床表现：心脏：心音异常和肺动脉高压;(气栓气体<0.5ml/kg)心律失常、血压降低、CVP升高、心音杂音、紫绀、右心室劳损性ECG改变。(气栓体积>2ml/kg)并发症→气栓.诊断技术：SpO2和PETCO2：能比较敏感地监测出低氧血症和高CO2血症，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高,Δa-ETCO2增大：心输血量降低和呼吸生理死腔量增大。食道超声心动图、Doppler和漂浮导管：敏感、昂贵、特意性、有创；中心静脉内抽出气体或泡沫性血液：可靠、有创。并发症→气栓.治疗：停止充气，解除气腹保持病人处于左侧头低位采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O吸入纯O2，纠正低氧血症过度通气，加快CO2排除中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体心肺复苏：胸外心脏按压可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收体外循环：适于巨大气栓颅内气栓：高压氧治疗并发症→气栓.特点：发生率高(40-75%)，持续时间长鸦片类镇痛药能进一步加重恶心、呕吐处理：应用丙泊酚麻醉氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西酮术后镇痛技术中减少鸦片类药并发症→术后恶心和呕吐.七、新热点：腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成.腹腔镜手术以其创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优势，在外科手术中占越来越大的比例，但其术后严重并发症，如下肢深静脉血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致残率及病死率高，已引起了国内外医生的重视。国内对这方面研究很少，也很少采取预防措施。.血凝状态的改变内皮细胞的损伤DVT发病机制气腹对下肢血流的影响体位对下肢血流的影响.气腹对下肢血流的影响腹腔镜手术同开腹手术相比，增加了腹内压；正常下腔静脉压为2～5mmHg，当腹腔镜手术气腹压强设定为12～15mmHg，增高的腹内压既可阻碍血液流出腹腔内的脏器和下腔静脉进入右心房，又可阻碍腹腔内脏器和下腔静脉回流。体位对下肢血流的影响有些手术的体位，如头高脚低位增加下肢静脉回流阻力。.血凝状态的改变腹腔镜手术会引起血液凝血纤溶的变化，Caprini等报道了腹腔镜胆囊切除术后出现明显的凝血系统活性增高内皮细胞的损伤下肢静脉内压力增高，可能使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程；高碳酸血症、甚至酸中毒，也有可能使内皮功能紊乱，使血栓性危险增大。.腹腔镜手术DVT的预防措施术前预防按照患者发生DVT的风险分级，术前对于中高危险患者予以处理原发病，如：高血脂、高血糖、高血压控制，原发静脉疾病的治疗等；术前药物抗凝，如低分子量肝素术中的预防术中要尽可能地降低气腹压力，尽量采用平卧位。避免下肢输液，减少因下肢血管壁损伤而形成静脉血栓、静脉炎。弹力袜、下肢分段加压绷带等是最简单的预防DVT的物理方法术后的预防术后使用肝素、间断气囊压迫，弹力袜、下肢分段加压绷带.谢谢！.