普外科临床技术操作要求规范

Thedocumentwasfinallyrevisedon2021普外科临床技术操作要求规范普通外科临床技术操作规范消化神经中心第一篇心血管系统疾病第一章深静脉穿刺插管术第一节锁骨下静脉穿刺插管术一、经锁骨上穿刺术1.采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头偏向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以标记笔画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后左右处为穿刺点。2.常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。3.于事先标记的进针点，以注射器抽吸～%利多卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°～40°，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。一般进针～即达锁骨下静脉。进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺，进针方法和刚才一样，再次进入静脉后，在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；经穿刺针插入导引丝，体外保留约，退出穿刺针；将导管顺着导引丝置入血管中，捻转前进至适当深度(一般导管插入深度为～，再退出导引钢丝；用装有肝素钠生理盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入～肝素钠生理盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴固定；连接输液器。二、经锁骨下穿刺术1.体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。2.取锁骨中点内侧～处(或锁骨中点与内1/3之间)的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。3.局部以～%利多卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向（喉结与胸骨上切迹连线的中点），与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。4.一般成人进针～即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。第二节颈内静脉穿刺插管术1.平卧，头低20°～30°角或取肩枕过伸位，头偏向对侧(一般多取右侧穿刺)。2.找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上水平线与正中线旁开的交叉点为穿刺点。3.常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，～%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30°角向下后及稍向外指向胸锁关节下后方。置管方法同经锁骨上穿刺插管法。第三节股静脉穿刺插管术1.备皮、消毒、铺无菌洞巾。2.通过搏动或多普勒仪或髂前上棘与耻骨联合连线中点确定股动脉位置。3.对于清醒病人，用～%利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。4.穿刺针连接或注射器，在腹股沟韧带下2横指处的股动脉内侧、与皮肤或冠状面夹角45°(或90°)进行穿刺，直至穿刺针不能再前进为止。5.穿刺针边退边回抽直到注射器抽到血液。6.降低穿刺针针尾与冠状面平行并保持固定，放置导丝并将导管送入（针外套管装置）或除去注射器插入导管（针内导管装置）。7.导管最好缝扎固定。【注意事项】1.严格按照操作规程，在导管置入的整个过程中，导丝的尾端必须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循环。2.严格无菌操作，防止感染。导管进皮点要每1～2d用碘伏消毒2次，并更换敷料，用胶布密封。3.连接输液管时应防止发生气栓。4.妥善固定静脉导管，防止脱落。5.保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素生理盐水冲洗。6.每日更换输液导管。7.不用中心静脉管行输血、抽血及其他用途。?第二章腹外疝第一节传统腹股沟疝修补手术一．巴西尼（Bassini）手术（一）【适应证】有症状的腹股沟疝病人。（二）【禁忌证】1.全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术者。2.伴随有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。3.手术部位有皮肤病或感染者。（三）【操作方法及程序】1.可选用局部麻醉或硬膜外麻醉。2.常规准备皮肤。以碘伏液消毒手术区及阴部后，铺无菌巾消。3.常选用斜切口，自腹股沟韧带中点上方处，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长～。切开皮肤和皮下组织，腹壁浅静脉和旋髂浅静脉切断后要以细线结扎。显露出银白色的腹外斜肌腱膜和腹股沟管浅环。4.切开腹外斜肌腱膜和外环。注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。5.游离和提起精索。将提睾肌、精索及其血管与疝囊轻轻地分离，要避免损伤输精管和血管。寻找和暴露疝囊，分离疝囊与精索应从邻近内环处开始。一旦疝囊从精索结构中游离，做高位游离到可见腹膜外脂肪，把疝囊经腹股沟管内环送回腹腔内。疝囊较大者可以横断，近端疝囊把内容物回纳后在近疝囊颈处切断、结扎或缝扎后也送回腹腔。远端疝囊可以旷置，也可以全部打开，内面翻转出来包绕精索后缝合。若内环处缺损较大可做间断或“8”字缝合腹横筋膜，使内环缩小至仅能通过一小指尖。6.将精索牵开，自切口的内下方开始，用不吸收缝线将腹横肌腱弓或联合肌腱与腹股沟韧带或髂耻束依次缝合在一起，共4～5针。第1针应将耻骨结节后的腱膜也缝合在一起以免在此处留下一个三角形的空隙。缝合下缘时注意勿损伤股动、静脉。每针的进、出点不要选在同一平面上，以免撕裂相关的组织。最后的1针不宜过紧，以免内环处的精索受压。7.经典的Bassini修补方法简述如下：将精索向下牵拉，显露腹横筋膜。从腹股沟管内环处向耻骨方向切开腹横筋膜，形成一个由腹横筋膜、腹横肌和腹内斜肌构成的游离缘。用手指在腹横筋膜和腹膜外脂肪之间滑动游离出2～3cm的间隙使这两层分离。开始缝合的第1针应穿过包括腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌（三层结构），紧贴腹直肌的外缘，再穿过耻骨结节的骨膜和紧靠耻骨结节内侧面的腹直肌腱鞘。第2针向外侧1cm并缝合上述的所有组织结构。第3针缝合三层结构与腹股沟韧带的反折部。用6～8针缝合三层结构与腹股沟韧带，最后1针在精索穿出部位的下方1cm处。针在距三层结构的边缘2cm处进针出针各2次，形成半荷包样的缝合。8.精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管外环。间断缝合皮下组织和皮肤。【注意事项】1.腹股沟区的耻骨肌孔过宽，有可能在做腹横肌腱弓与腹股沟韧带或髂耻束缝合有较大张力时应更换手术术式。2.手术中要仔细止血，手术后注意有否阴囊血肿并妥善处理。3.手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。4.手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神经。位于精索内的生殖股神经也应妥善保护。二．耻骨梳韧带修补手术（McVay手术）（一）【适应证】同“巴西尼”手术。（二）【禁忌证】同“巴西尼”手术。（三）【操作方法及程序】1.切口和处理疝囊同巴西尼手术。2.提起精索，在腹股沟韧带内下方摸清股动脉，其内侧为股静脉。在腹股沟韧带上方1～2cm处与腹股沟韧带平行切开腹横筋膜。剪开腹股沟管内环。保护髂耻静脉，充分解剖游离Cooper韧带。将精索向上牵开，则Cooper韧带的深面可以显示清楚。3.在下方的解剖完成后，游离腹横肌弓状下缘与其下面的腹膜前组织，切除薄弱的腹横筋膜及腹内斜肌。4.然后，自耻骨结节将Cooper韧带和腹横肌弓状下缘用不可吸收缝线间断缝合，直至股静脉内侧缘。5.股管的闭合，通过在Cooper韧带和股鞘之间进行缝合完成。6.精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管外环。间断缝合皮下组织和皮肤。【注意事项】1.可以做一个减张切口以缓解缝合张力。方法是：在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，从耻骨结节开始向上做一减张切口，长4～5cm。修补结束后减张切口处可间断缝合几针，且更宜在这个薄弱处放置Marlex补片并连续缝合固定补片到腱膜上。2.在做耻骨梳韧带处游离时，要注意分离并结扎所有连接到闭孔肌循环的血管，防止其在修补过程中被撕裂。3.在修补过程中要注意勿使股静脉受压。4.其他同巴西尼（Bassini）手术注意事项。第二节腹股沟疝无张力疝修补术一、人工合成平片修补法（一）【适应证】腹股沟疝病人尤其年老病人、复发疝、有腹股沟疝家族史和腹壁触诊缺损区较大的，除具有禁忌证外均可施行此手术。（二）【禁忌证】1.全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术后过程者。2.伴有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。3.手术部位有皮肤病或感染者。4.未成年的儿童。5.未控制的全身性潜在感染，糖尿病未得到良好控制，化疗后和较大量激素使用期间免疫能力低下者。（三）【操作方法及程序】1.用碘伏液消毒手术野和阴部后，铺无菌巾。2.切口同巴西尼（Bassini）手术，可向下延长到耻骨结节上的皮肤。3.切开腹外斜肌腱膜和外环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。4.按巴西尼（Bassini）手术方法处理疝囊。5.取6～8cm宽、10～12cm长成型聚丙烯补片置入腹外斜肌腱膜下，腹横肌腱弓和腹内斜肌浅面，将精索套入成型补片尾部的圆孔内。6.精索向上、向外拉开。以不吸收合成缝线或能够提供至少2周伤口强度的可吸收合成缝线从超过耻骨结节1～2cm的耻骨结节上腱膜组织与补片圆形的远端做第1针缝合后打结。以同一线做连续或间断缝合补片下缘到陷窝韧带、髂耻束或腹股沟韧带偏下处直到补片尾近精索孔处。补片上缘以间断或连续缝合固定于腹横肌腱弓与腹外斜肌腱膜反折处。7.缝合补片精索孔的远端裂口完成人工深环。把补片的尾部置入腹内斜肌浅面、腹外斜肌腱膜下。可把补片尾部固定1～2针在腹内斜肌上，也可不再固定。8.精索复位。以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。9.缝合皮下组织和皮肤。【注意事项】1.手术操作过程要严格注意无菌，止血要彻底。腹外斜肌腱膜层要确切缝合，手术后不置引流片。2.补片可视缺损大小适当剪裁，补片缝合后不应出现皱褶。3.精索不要在补片预留的精索孔处受压和打褶。4.补片下缘与髂耻束或腹股沟韧带缝合时不要过深，以免伤及股血管。5.手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。6.手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神经。位于精索内的生殖股神经也应妥善保护。第三节股疝修补术一、经腹股沟上股疝修补术（一）【适应证】1.诊断为股疝且无手术禁忌证的。2.股疝嵌顿。（二）【禁忌证】1.全身情况很差、心肺功能不全和无法耐受麻醉的择期手术病人。2.腹股沟区有皮肤损害和局部感染的。如急症手术可改选腹股沟下经股部途径。（三）【操作方法及程序】1.切口同巴西尼（Bassini）手术。2.切开腹外斜肌腱膜后向下和向上钝性游离，暴露腹股沟韧带和腹横肌腱弓。把精索（或子宫圆韧带）向上拉起后，切开腹横筋膜（注意其下的腹壁下动静脉）后即可见其下的包块。3.疝囊提起，谨慎游离周围组织；其外侧为股静脉尤应注意。可以同时在股部用手指轻轻往上推顶，使整个疝块由股管脱出。4.如肿物被股环嵌闭甚紧无法脱出时，可用手指推挤疝囊颈向下向外，显露陷窝韧带后，将陷窝韧带切开直至耻骨结节（操作时要谨慎，注意避免损伤异位闭孔动脉）。也可以呈“Ζ”状切开腹股沟韧带使疝环松解。5.切开疝囊注意疝内容物，无血运障碍则回纳内容物到腹膜腔内。疝环内完全游离起疝囊，并高位缝扎疝囊。6.先把已切开的陷窝韧带或腹股沟韧带缝合。以不可吸收缝线将腹横肌腱弓、耻骨韧带和髂耻束或腹股沟韧带缝合关闭股环。7.疝囊内容物如肠管已坏死，则切除后对端吻合。处理疝囊后是否再修补视局部感染情况而定。8.逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。【注意事项】1.闭孔动脉在正常情况下起自髂内动脉，离股疝较远。但是异常时可起自腹壁深动脉，绕股环的内或外侧行至闭孔。因此，在处理切断陷窝韧带时要把韧带周围稍加解剖，有异常血管要先结扎。2.修补时要注意膀胱和股静脉。二、经腹股沟下股疝修补术（一）【适应证】较小和较简单的股疝。（二）【禁忌证】1.全身情况很差、心肺功能不全和无法耐受麻醉的择期手术病人。2.腹股沟区有皮肤损害和局部感染的。如急症手术可改选腹股沟下经股部途径。（三）【操作方法及程序】1.以卵圆窝为中心，在腹股沟韧带下约3cm处做斜切口，或在股动脉搏动内侧从腹股沟韧带上1cm向下做纵切口，长6～7cm。2.切开皮肤、皮下组织，剪开筛状筋膜，分开脂肪组织，即可显露疝囊。3.将疝囊与股静脉、大隐静脉及周围组织分开，直至囊颈部。4.切开疝囊前壁至囊颈部，松解粘连后，将内容物还纳腹腔。清除囊颈外组织，在囊颈部做荷包缝合或贯穿缝合，收紧后环绕一周再结扎。剪去多余的囊壁。将结扎好的囊颈部推向股环以上。5在股静脉内侧，将腹股沟韧带连同陷窝韧带和耻骨韧带一并缝合2～3针，闭合股管上口。6.再将卵圆窝的镰状缘与耻骨筋膜缝合，以封闭股管下口。7.分层缝合皮下组织与皮肤。第四节腹壁切口疝一、腹壁切口疝缝合修补术（一）【适应证】较小的腹壁切口疝。（二）【禁忌证】1.全身情况很差、心肺功能不全和无法耐受麻醉的择期手术病人。2.手术区有皮肤损害和局部感染。（三）【操作方法及程序】1.在原切口外做一梭形切口。同时切除原切口的瘢痕。2.在进入疝囊前可把瘢痕皮肤及其下的脂肪先切除。3.谨慎切开疝囊。仔细分离与疝囊和疝环粘连的肠管和大网膜。可切除部分大网膜以利缝合。4.腹膜前做一定距离的创缘游离，使筋膜层缝合时减少张力。可切除部分疝环,暴露正常外观的腹壁各层。5.缝合腹膜后，对腹壁各层稍做游离以备缝合。6.以不可吸收缝线做连续全层缝合或各分层缝合。缝合时要确认腱膜层已被缝合在内。缝线张力不宜过大。进针点与创缘要有一定距离，有利缝线有足够力量把持住正常组织。7.缝合皮下组织消除死腔腔。视出血、组织捻挫和创口可能的污染决定是否置引流，缝合皮肤。【注意事项】1.根据术前对肠粘连和不全肠梗阻的估计，确定是否予以胃减压和其他的肠道准备 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。2.切开皮肤时要十分谨慎，有时肠管与皮肤紧贴。3.手术中发现缝合有较大张力时应改用人工合成补片修补。4.手术后皮肤拆线应稍延迟。手术后要用腹带。二、腹壁切口疝人工合成补片修补术（一）【适应证】1.腹壁切口疝的缺损＞3cm，其缺损无法以自身组织缝合。2.虽然腹壁缺损不太大但缝合修补时有较大张力。3.因腹壁为多次手术瘢痕所累及，再缝合闭合缺损时其张力影响呼吸。4.同样可以适用于较大的成人脐疝和脐旁疝。（二）【禁忌证】1.全身情况差，因腹腔脏器外突引起腹内压降低导致全身紊乱，尤其心肺功能受累，无法耐受麻醉和手术。2.原切口存在感染或虽然感染已控制但未超过6个月。3.未控制的肺部感染和全身性潜在感染，糖尿病未得到良好控制，化疗后和较大激素使用期间免疫能力低下者。4.长期内脏脱出在腹壁外，疝内容物还纳后可骤然增加腹内压和限制膈肌运动，有引起进行性呼吸功能不全危险者。5.切口疝合并内脏急症多半为腹膜炎需紧急手术时，不宜以人工合成补片修补已存在的切口疝。（三）【操作方法及程序】1.用碘伏消毒手术野后铺无菌巾。2.沿原手术切口作梭形切口，切除手术瘢痕后进腹或以疝环的最大直径方向取切口进腹。要谨慎注意内脏和皮肤的粘连，防备误伤内脏。3.游离皮下组织和筋膜至疝囊。手术瘢痕、皮下组织和破碎筋膜一并切除。4.谨慎切开疝囊，分离大网膜、肠管与疝囊或疝环的粘连。腹腔内粘连肠管的分离、大网膜和肠管是否切除要视腹腔被疝出的内脏回纳后的容积和关闭腹膜缺损的程度。如要切除肠管必须要注意尽可能减少污染。5.在腹膜前（肌筋膜后）做钝性分离，各方向分离面要超过疝环3～5cm，做成一腹膜前间隙为置入人工合成补片用。分离时注意止血和勿损伤内脏。以可吸收合成缝线连续缝合关闭腹膜。6.测量已做成腹膜前间隙的面积，即：疝环的直径＋疝环外已游离的3～5cm的间隙。并以此面积的大小裁剪聚丙烯补片，一般取圆形。7.把已裁得的聚丙烯补片置入腹膜前间隙内。视容纳情况可再裁剪，不要使补片太小，也不要过大而使补片打褶。8.以不可吸收合成缝线间断缝合补片的外缘固定于前面的筋膜肌层上，以同样方法再缝一圈把补片固定于疝环上（筋膜下补片修补术—UnderlayRepair）。9.或关闭腹膜后在肌筋膜上做一间隙，大小如前已叙述。补片置入后以相似方法做两圈间断缝合固定补片与其下的肌筋膜层和疝环（筋膜上补片修补术—OnlayRepair）。10.正中切口的切口疝在游离疝囊和回纳疝内容物后，在近中线处较充分的把两侧腹直肌后鞘向各自的外侧游离5～7cm，并过疝环的上界3cm。把两侧腹直肌后鞘对合缝合后，裁剪相应大小的聚丙烯补片置入腹直肌后间隙内。以补片的一侧与相应侧的腹直肌外缘和穿过腹直肌到前鞘做数针褥式缝合，待两侧缝合结束后打结。补片被置于腹直肌后鞘前、腹直肌后，补片缝合固定通过左右腹直肌的外缘到前鞘，使补片与左右腹直肌连为一体。连续缝合腹直肌前鞘（RivesStoppaRepair）。11.如果因粘连广泛无法闭合腹膜时，以聚四氟乙烯或用聚四氟乙烯和聚乙烯复合材料的补片替代腹膜缝合，必须是膨化聚四氟乙烯面对内脏。以不可吸收缝线间断把补片与腹膜缝合固定。12.缝合皮下组织时不要有无效腔。置闭式引流管后缝皮。【注意事项】1.用人工合成补片修补腹壁切口疝，游离创面较大，有时要游离肠管粘连。手术仔细，止血可靠，注意无菌操作，尽量减少污染。要用有效的预防性抗生素，视术中情况决定持续应用时间。若有感染建议尽量不用合成补片而选用生物补片。2.手术后要注意病人对疝出内脏复位的耐受能力。尤其要注意呼吸功能、血气分析和呼吸道护理。3.引流管以负压持续吸引，视引流量决定拔管时间。停止引流后还需检查有否腹壁残余血肿或浆液肿，在无菌下穿刺抽液。手术后即需用腹带包扎，要持续3～6个月。4.视术中情况选用补片和决定如何置入补片。聚乙烯补片不能接触肠管，但耐受感染好。聚四氟乙烯抗粘连强但发生感染要取出补片。筋膜下置入补片后由于腹压和肌张力使补片两面受压，缚贴平整，又因肌层阻挡基底宽于疝环很大的补片，不易复发，但手术固定补片有一定难度。筋膜上置入补片的手术操作不难，固定补片进针不要过深防误伤内脏，但因补片开放于脂肪组织所以浆液肿发生率高，引流时间要稍长。无论在筋膜上或筋膜下置入补片，补片外缘要超过疝环外缘3～5cm。5.要定期检查切口，有感染迹象要及时采取措施。第二篇内分泌系统第一章甲状腺疾病第一节甲状腺叶次全切除术一、【适应证】（一）甲状腺一侧叶次全切除：（1）甲状腺一侧叶腺瘤；（2）多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；（3）局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；（4）微小癌局限于一侧腺叶内。（二）甲状腺双侧腺叶次全切除：（1）甲状腺功能亢进症；（2）多发性甲状腺腺瘤；（3）单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；（4）巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；（6）微小癌。二、【禁忌证】1.年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；2.年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；3.妊娠后期的甲状腺功能亢进者。三、【操作方法及程序】1.仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。2.切口于颈静脉切迹上方处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。3.游离皮瓣：切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。4.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺。在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。5.处理甲状腺上极：于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。6.处理甲状腺下极：将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。7.处理峡部：完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离到气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。8.楔状切除甲状腺：从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。9.甲状腺双腺叶次全切除：如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。10.引流、缝合切口：将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在3～5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。【注意事项】1.对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。2.切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。3.较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。4.注意保护喉返神经及喉上神经的外支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，应在甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。5.注意保留甲状旁腺。切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。6.注意癌变可能。对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。7.加强术后观察和护理。密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。8.术后暂禁饮食，应用静脉内营养1～2d，适量使用抗生素药物。9.术后24h可拔除引流管或引流条。10.术后取头高30°斜坡位2～3d，以利呼吸。11.病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）一、【适应证】1.孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变；2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节，特别是产生压迫症状者。二、【禁忌证】1.除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式；2.高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。三、【操作方法及程序】1.体位，切口同甲状腺叶次全切除术。2.游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。3.显露腺瘤或肿物，皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次全切除术。显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数目及性质。如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。4.切除腺瘤如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探查清楚腺瘤的大小和位置，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。应注意肿物后方腺体组织中有无残余腺瘤组织或肿物囊壁，如有应切除干净，检查出血点并充分止血。最后，用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。如为实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围的正常腺体组织一并切除，即将连同腺瘤或结节在内的部分甲状腺叶切除，间断缝合残余正常甲状腺组织和包膜，充分止血。5.引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引出，然后逐层缝合切口。【注意事项】1.术中应仔细止血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部的喉返神经。2.如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺叶次全切除或全切除术，应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，如证实为恶性，应改做根治手术，扩大切除范围。3.术后注意呼吸道通畅，24h后可拔除引流。4.其余事项同甲状腺叶次全切除术。第三节甲状腺叶全切除术一、【适应证】1.甲状腺乳头状癌病灶局限于一侧叶，无淋巴结转移和远处转移时，可行一侧腺叶全切除；2.甲状腺乳头状微小癌；3.甲状腺腺瘤；4.多结节性甲状腺占据甲状腺一侧叶全叶者。二、【禁忌证】 合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。三、【操作方法及程序】1.体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同。2.显露甲状腺后，游离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬韧带，游离切断、结扎甲状腺上动、静脉，继而结扎切断甲状腺中、下静脉。处理甲状腺下动脉，在靠近起点将其结扎、切断，或采用囊内结扎法处理甲状腺下动脉。3.切断甲状腺峡部，于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断。4.切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始分离甲状腺背面。沿甲状腺真包膜内侧钝性分离，注意结扎包膜上小血管，将全叶甲状腺从真包膜囊内完整切除，术中应仔细辨认喉返神经和甲状旁腺，注意保护，勿使损伤。5.彻底止血后，放置引流，逐层缝合，关闭切口。【注意事项】1.同“甲状腺叶次全切除术”。2.如发现误切的甲状旁腺，应即移植在胸锁乳突肌或前臂肌肉内。3.分离下极甲状腺下动脉时应注意喉返神经走向，勿损伤喉返神经。4.腺体切除后不应再缝扎残余包膜，以免压迫喉返神经引起损伤。第四节全甲状腺切除术一、【适应证】1.分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性癌)；2.甲状腺双腺叶多灶性癌；3.髓样癌；4.滤泡状癌发生远处转移，全切除有利于术后应用131I放射治疗；5.早期可切除的、肿物较小的未分化癌；6.甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体内者。二、【禁忌证】1.晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺并向外侵犯邻近气管、食管、血管、神经而无法切除者；2.全身情况极差或患有其他重要系统或器官严重疾患，难以承受较大手术者；3.中、晚期未分化癌，有淋巴结转移者。三、【操作方法及程序】1.体位、切口和暴露：与甲状腺叶次全切除术相同。2.显露和切除甲状腺侧叶方法同甲状腺叶全切除，同时行双腺叶全切除，峡部及锥状叶应同时切除。3.甲状腺床彻底止血，如术中发现肿瘤与颈前肌群粘连或有侵犯，应同时切除颈前肌群。4.应常规探查双侧胸锁乳突肌内外缘及后方有无肿大淋巴结。如有应切除送冷冻切片检查，发现阳性应同时行患侧颈淋巴结清扫术。5.放管引流，缝合颈阔肌，关闭切口：同“甲状腺叶全切除术”。【注意事项】1.同“甲状腺叶全切除术”。2.术后应终身服用甲状腺素，剂量可根据定期的甲状腺功能测定而调整。第五节近全甲状腺切除术一、【适应证】1.分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌，乳头状滤泡状混合性癌)；2.甲状腺双侧叶多灶性甲状腺癌；3.髓样癌。二、【禁忌证】1.晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺，并向外侵犯累及气管、食管、神经，病灶无法完整切除者；2.全身情况极差或患有其他系统和器官严重疾患，不能耐受手术者；3.未分化癌；4.滤泡状癌、髓样癌并远处转移者；5.甲状腺恶性淋巴瘤者。三、【操作方法及程序】1.体位、切口、暴露与全甲状腺切除术相同。2.显露和切除甲状腺方法同全甲状腺切除，在沿甲状腺后方真包膜内（囊内）切除甲状腺叶时，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织。3.峡部和锥状叶应同时切除。4.如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群。5.如为甲状腺癌病例，应常规探查双侧胸锁乳突肌内、外缘及后方淋巴结有无肿大，如有应切除送冷冻切片检查，证实为转移癌后，应行颈淋巴结清扫术。6.置放引流，缝合切口同甲状腺叶全切除术。【注意事项】同“全甲状腺切除术”。第六节、根治性颈淋巴结清扫术完整切除颈前后三角区、颌下区及颏下区内所有脂肪淋巴组织，以及胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈内静脉，腮腺下极和颌下腺。一、【适应证】1.分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；2.髓样癌合并颈部淋巴结转移者。二、【禁忌证】1.晚期甲状腺癌和颈部同侧淋巴结转移广泛侵犯颈部组织，与血管、气管、食管等组织粘连融合成团固定而无法切除者；2.全身情况极差或患有其他器官严重疾患，难以耐受较大手术者；3.未分化癌并颈部淋巴结转移者；4.颈部淋巴结炎和淋巴结核者。三、【操作方法及程序】1.平卧位，肩部垫高，头向后仰并偏向对侧，床头向上倾斜15°～20°。2.切口：切口方式有几种，可用“7”字形、“L”形或双叉形切口。3.皮瓣分离：皮瓣分离范围一般向上超过下颌骨下缘约，向下至锁骨，向内超过颈中线至对侧二腹肌的前腹，向后达斜方肌前缘。将皮瓣分别向上、下、左、右翻转，缝合固定在相应部位组织上。4.解剖颈动脉鞘，切断、结扎颈内静脉，沿胸锁乳突肌前缘下方切开深筋膜，切开颈动脉鞘，游离颈内静脉，切断并结扎，近心端贯穿缝扎一次，注意避免损伤位于后方的迷走神经、外侧的膈神经及外下方胸导管（右侧为淋巴导管）。5.清除淋巴结：将已分离切断的胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉连同颈动脉鞘的前壁及其外侧壁向上翻转，自下向上、自内向外的整块分离，清除颈前和肩后三角区内的淋巴结和脂肪组织。颈横动脉（起自锁骨下动脉）及肩胛上动脉的各分支可分别结扎切断。清扫直至下颌骨下缘时向前过颈中线，向后至斜方肌前缘，将肩胛舌骨肌于舌骨的附着处切断，在下颌舌骨肌浅面自上向下清除颏下区淋巴结和脂肪组织。6.颌下三角区处理：在下颌骨中点下方处，分离、结扎、切断面动脉及面静脉，注意保护面神经和下颌深支，从舌骨附着处切断二腹肌和茎突舌骨肌，注意保护舌下神经。向下牵引颌下腺，在颌下腺前侧显露颌下腺导管，切断，结扎。先从口腔底，舌骨后肌的浅面向下剥离淋巴脂肪组织、颌下腺及被切断的二腹肌后腹和茎突舌骨肌。然后再转向后侧，向后剥离至腮腺，沿下颌角切除腮腺下极，在腮腺内切断颈外静脉及面后静脉的分支，间断缝合腮腺残端。7.解剖颈外侧区，将胸锁乳突肌和二腹肌在乳突的附着处切断，在胸锁乳突肌前缘显露和切断上方的副神经，注意保护迷走神经的近端。切断茎突舌骨肌在茎突的附着处，连同已切断的胸锁乳突肌和二腹肌一并向后牵开，从后面分离颈内静脉，高处结扎切断颈内静脉。在二腹肌后腹的上缘结扎、切断面动脉，连同包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、颌下腺、腮腺下极在内的大块淋巴结和脂肪组织一并切除。8.关闭切口冲洗伤口，仔细止血，置放引流，缝合切口。【注意事项】1.术中应避免损伤颈总、颈内、颈外动脉和迷走神经、膈神经。2.如与甲状腺叶全切除同时进行，可先行甲状腺叶全切除术后再行颈部淋巴结清扫术。3.切口内如无积液或引流液极少的，可在术后24～48h内拔除引流管，引流管部位如再发生积液，多为淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。4.预防性应用抗生素，防治感染。第七节改良式颈淋巴结清扫术对颈部淋巴结根治性清扫术的改进，旨在保留更多的组织和功能，如胸锁乳突肌、二腹肌、颈内静脉、腮腺、颌下腺、副神经等。一、【适应证和禁忌证】同“根治性颈淋巴结清扫术”。二、【操作方法及程序】1.体位同“根治性颈淋巴结清扫术”。2.切口一般采用“7”或“L”形切口。3.皮瓣分离方法同“根治性颈淋巴结清扫术”。4.清除淋巴结：分离切断胸锁乳突肌，向上、向下牵开肌肉，以暴露术野，在切除甲状腺叶后，将甲状腺床外侧缘深筋膜切开，暴露颈动脉鞘，打开颈动脉鞘，分离颈内静脉，沿颈内静脉向上切开深筋膜直至颌下，向下达锁骨上。将颈内静脉向内侧牵开，将其外侧颈动脉鞘壁分离，向外翻转，上方将颈上区的淋巴结和脂肪组织向下向外剖离，必要时将颌下淋巴结一并剥离，并沿斜方肌前缘切开深筋膜，将椎前筋膜前整块的淋巴结和脂肪组织从上向下清除，注意保护副神经、膈神经和颈横动脉、静脉，下方清除直达锁骨上窝区。5.注意将颈内静脉内侧、胸骨上方的淋巴结和脂肪组织一并清除。6.切断的胸锁乳突肌可重新缝合，也可视情况切除与胸骨附着的肌束，而保留与锁骨附着的肌束。7.仔细止血后放置引流物。8.缝合伤口，一般仅缝合颈阔肌和皮肤即可。【注意事项】同“根治性颈淋巴结清扫术”。第八节颈部淋巴结切除活检术一、【适应证】1.性质不明的淋巴结肿大，经抗感染和抗结核治疗效果不明显，或可疑的淋巴结转移癌，需做病理组织学检查以明确诊断者。2.孤立的淋巴结结核，病情稳定，无其他活动性结核病灶，长期抗结核治疗无效，与周围无粘连，无急性感染与破溃者。二、【禁忌证】颈部淋巴结肿大并伴感染、脓肿形成，或破溃者。三、【操作方法及程序】以前斜方肌旁淋巴结切除术为例。1.体位：仰卧位，上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转向健侧。2.切口：根据病变部位选择，原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。前斜方肌旁淋巴结切除时采用锁骨上切口，在锁骨上一横指，以胸锁乳突肌外缘为中点，做一长～的横切口。3.切除淋巴结：切开皮下、皮下组织和颈阔肌，向中线拉开（或部分切断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌，可牵开或切断以暴露肿大的淋巴结。于锁骨上区内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜方肌及臂丛神经前面的淋巴结，结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除。如淋巴结已融合成团，或与周围及外缘组织粘连紧时，可切除融合淋巴结中一个或部分淋巴结，以做病理检查。4.创面仔细止血，并注意有无淋巴漏，如有淋巴液溢出，应注意结扎淋巴管。5.必要时切口内放置引流片。6.如切断肌肉，应对端缝合肌肉断端。7.缝合切口。【注意事项】1.颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应做细致的钝性分离，以免损伤。2.锁骨上淋巴结切除时，应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还要避免损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘘。3.淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘连，若与重要组织粘连，分离困难时，可将粘连部包膜保留，尽量切除腺体。对有窦道形成者，则应梭形切开皮肤，然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者，应尽量刮净病灶，开放伤口，换药处理。4.淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗。5.病理检查确诊后，应根据病情及时做进一步治疗（如根治性手术等）。第九节甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术一、【适应证】1.甲状腺舌管囊肿。2.甲状腺舌管瘘管，但应控制感染，炎症消退后方可手术。二、【禁忌证】1.急性感染期，应先予以抗感染治疗，疗效不佳形成脓肿，则应先切开引流，待急性炎症消退后再择期手术。2.合并有心、肺、肾等器官严重疾患而难以耐受手术者。三、【操作方法及程序】1.体位：仰卧位，上半身抬高20°，肩下垫枕使颈部过伸，以充分显露。2.切口：切口以舌骨下方中部为中点，顺皮肤皱襞做一弧形切口；或以囊肿（瘘）为中心做一梭形切口。3.显露囊肿：切开皮肤及颈阔肌和颈深筋膜，在颈深筋膜深面向上、下分离皮瓣，向下超过囊肿下缘，向上至舌骨上缘约，显露舌骨、胸骨舌骨肌和下颌舌骨肌，向两侧拉开胸骨舌骨肌后可显露甲状腺舌管囊肿。4.分离囊肿：在囊肿下缘识别囊肿与周围组织的分界线，沿此线朝舌骨方向分离囊肿，提起囊肿，分离囊肿两侧，并向上分离。囊肿上方常以一纤维带紧贴在舌骨后向上走行并延伸。5.切除舌骨中部：锐性分离附着于舌骨中部的肌肉，切断舌骨中段下缘的胸骨舌骨肌和上缘附着的下颌舌骨肌和颏舌骨肌，向上、下拉开，将舌骨中段切断，并切除左右，连同甲状腺舌管囊肿的纤维带一并提起；继续向上寻找囊肿纤维带，并仔细剥离，直至舌盲孔处。6.切除甲状腺舌管的舌内部分：于舌盲孔处完整切除囊肿及其纤维带，如为瘘管形成，在舌骨切断后，常可发现瘘管向上连至舌根盲孔,此时助手可用食指伸入病人口腔中，将舌盲孔部位向切口方向压出，以便继续分离瘘管，尽量追踪至根部，将其结扎并整个切除。助手食指压出方向须注意呈45°角，舌骨距舌根约，切勿追踪太深，以免损伤口腔黏膜。7.创面处理：如口腔底部已被切开，用可吸收缝线间断缝合数针。仔细止血，冲洗伤口后，用丝线间断缝合舌骨，如缝合有困难，亦可不缝合，将舌骨上、下方肌肉用间断或间断褥式缝合法缝合。8.引流：如口腔底部切开，或原瘘管感染，周围粘连较重，手术时渗血多，伤口内应置胶皮片引流。如囊肿切除完整，止血充分，伤口内无渗血渗液，也可不必置引流物。9.关闭切口：缝合切断的各肌群，颈深筋膜、颈阔肌和皮肤。【注意事项】1.手术中应将囊肿或瘘管全部切除，如有少许上皮组织残留，很易引起复发。为避免残留上皮组织和复发，可在术前12h自瘘管口注入亚甲蓝液少许，有利于术中显露瘘管，便于彻底切除。也可在术中先将一探针放进瘘管内，以指示切除方向。2.如囊肿位于甲状腺区，术中应仔细检查，注意与甲状腺锥体叶囊肿区别。3.术中必须保持呼吸道通畅，任何阻塞呼吸道的因素，都能使颈部静脉淤血而增加手术出血。4.如为盲孔前或盲孔处囊肿的手术，应除外舌甲状腺的可能性（该类病人约有50%仅有舌部甲状腺组织）。术前应仔细扪诊颈部有无甲状腺存在，不明确时可用核素碘追踪，以确定甲状腺组织的所在。一旦术中误切除此惟一的甲状腺，可用生理盐水浸洗，切成约1mm左右的小块，移植于胸锁乳突肌肌鞘的深层或浅层。5.术后注意口腔卫生，经常含漱，保持呼吸道通畅。??????第二章乳房疾病第一节乳房脓肿切开引流术一、【适应证】1.乳房表浅脓肿，出现波动时，应切开引流。2.乳房深部脓肿，局部波动多不明显，可在乳房局部皮肤红肿压痛明显处或在B超导引下，以粗针（9号针头）穿刺，确定诊断后即行切开。二、【禁忌证】1.急性乳腺炎病程较早，尚未形成脓肿。2.怀疑乳房深部脓肿，但未穿刺到脓液。三、【操作方法及程序】1.麻醉：脓肿小而浅表者，可采用局部麻醉；较大深在的脓肿也可采取静脉复合全身麻醉。2.体位：仰卧位。3.切口：按脓腔部位不同，切口部位及切开方向也不同。脓肿位于乳晕部者可沿乳晕作弧形切口，切口达皮下，勿过深，以免切断乳管。脓肿位于腺叶间者，为减少乳管损伤，可以乳头为中心做放射状切口，其长度与脓腔基本一致。如脓腔较大或有分隔时，需做对口切开。脓肿位于乳房周边或乳房后者，可在乳房周边与胸壁皱褶处做弧形切口，该切口不损伤输乳管，且出血较少。如行对口切开时，两切口分离后的脓腔应相交通。注意深部的创口应与皮肤切口大小近似，防止皮肤切口大，深部切口小，难以充分引流。4.方法切开皮肤、皮下组织，用血管钳做钝性分离，以减少乳腺组织及乳管损伤。然后以血管钳插入脓腔后撑开，排出脓液。乳房脓肿多有分隔，需伸入示指分开间隔，以达到彻底引流的目的。5.引流脓液排尽后，用凡士林纱布条或其他油质纱布条，自脓腔底至切口外，折叠置入脓腔内。脓腔大者，可用多条纱布条填塞，开始应塞紧脓腔及切口，以压迫止血，扩大创道。然后覆盖纱布包扎。【注意事项】1.切开前应先行脓肿穿刺，以确定脓腔的位置、深度，深部脓肿术前穿刺尤为重要。不必抽脓过多，以免脓腔缩小后难以寻找。脓液送细菌培养及药敏试验。2.较大脓肿如采用局部浸润麻醉，进针时，注射器应与胸壁几乎平行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮内和皮下浸润。3.较大脓肿或伴有全身炎症反应者，应给予抗生素治疗。4.病人应停止哺乳，为避免乳汁淤积，可采用吸乳器吸尽乳汁。5.术后换药时，放置引流条应自脓腔底部开始，但勿过紧，以便肉芽组织由内向外生长，使皮肤切口最后愈合。如放置深度不够或过早去除引流，均可造成引流不畅、切口过早闭合，以致重新形成脓肿。6.如形成乳瘘，经换药多能自行愈合。如迁延日久，应予以退奶。乳腺停止分泌乳汁后，乳瘘即可很快愈合。第二节乳房良性肿块切除术一、【适应证】1.乳房良性肿瘤，如乳房纤维腺瘤。2.局限性乳腺囊性增生症。3.局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁积症、经久不愈的炎性瘘管、乳瘘及反复发作的乳腺结核等。二、【禁忌证】1.慢性炎症急性发作期。2.月经期（相对禁忌）三、【操作方法及程序】1.麻醉：局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。2.体位：仰卧位，患侧上肢外展。3.切口：乳晕部肿块采用弧形切口，乳房部肿块一般采用皮纹方向切口，也可采用放射状切口。4.手术步骤：切开皮肤、皮下组织，显露乳腺组织后，以肿块为中心，与周围少量乳腺组织一并切除。创面仔细止血后，逐层缝合。若肿块较大，创面大，可在缝合皮肤前放置橡皮引流片引流。【注意事项】1.术前用温开水清洗乳房皮肤，保持局部清洁。如属哺乳期病人，为避免术后形成乳瘘，应停止哺乳。2.皮肤准备范围包括患侧腋窝、锁骨上区和胸前壁。3.如高度怀疑肿块为恶性肿瘤且肿块较大，最好不选择局部浸润麻醉。4.切口应 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 在乳腺癌根治术的切口范围内。5.术后为防止创口渗血，可用紧身乳罩或用绷带加压包扎。6.标本常规送病理检查。第三节乳房导管内乳头状瘤切除术一、【适应证】乳房导管内乳头状瘤。二、【禁忌证】月经期（相对禁忌）。三、【操作方法及程序】1.麻醉：局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。2.体位：仰卧位，患侧上肢外展。3.切口：乳晕部肿块采用弧形切口，乳房部肿块一般采用放射状切口，也可按皮纹方向选择切口。若能触及肿块，即可在其表面做放射状或弧形切口。若肿块不明显，可用探针或向溢血的乳管内注射染料为手术定位，然后沿乳晕边做弧形或放射状切口。4.手术步骤：切开皮肤、皮下组织，移动针头，以此引导寻找有病变的乳管。在乳晕下游离出乳管，直到接近乳头处，用丝线结扎、切断该管。沿病变的乳管向周围做锐性分离，切除病变的乳管及其周围部分乳腺组织。分层缝合乳腺、皮下组织和皮肤。【注意事项】应注意乳头基底部的血运，以免造成术后乳头坏死。其余同“乳房肿块切除术”。第四节单纯乳房切除术一、【适应证】1.乳癌病人全身情况较差，不宜行根治术。2.晚期乳癌伴有局部溃烂者，可行本手术以减轻病人的痛苦。3.乳腺肉瘤。4.乳房巨大或多发性良性肿瘤。5.乳房结核。6.乳腺囊性增生病细胞高度不典型增生且病变广泛者。7.非浸润性乳癌（原位癌）。二、【禁忌证】1.重要脏器功能不全，不能耐受手术。2.月经期（相对禁忌）。三、【操作方法及程序】1.麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或静脉复合全身麻醉。2.体位：仰卧位，患侧肩胛下垫高，上肢外展90°并固定于托板上。3.切口：由肿块所处的位置决定，可为纵梭形或横梭行切口，一般选择以乳头为中心的横梭形切口。切口线离肿块边缘不应＜。4.手术步骤：（1）游离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织后，用巾钳将皮瓣牵开，以手术刀或电刀在皮肤及皮下脂肪之间做潜行分离，内抵胸骨旁，外至背阔肌前缘，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。（2）切除乳腺：切开乳腺上缘浅筋膜，显露并切开胸肌筋膜，自上而下、自内向外将乳腺从胸肌上分离，仔细结扎内乳血管穿支，显露胸大肌外缘及前锯肌时，结扎动脉，最后高位切除腋尾部组织。（3）止血、冲洗、引流和缝合：仔细止血后，肿瘤病人采用蒸馏水、非肿瘤病人采用生理盐水反复冲洗手术区域，腋下置引流管引流，缝合皮下组织和皮肤。【注意事项】1.术后用绷带加压包扎。2.放置的引流管采用持续负压吸引，术后48～72h后视引流量拔除引流管。3.术前有瘘管及合并感染者，继续给予抗生素。如为乳腺结核，应给予抗结核治疗。4.乳癌病人，可根据病理和全身情况决定是否行化疗和（或）放疗及内分泌治疗等。第五节乳腺癌改良根治性切除术一、【适应证】Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，部分Ⅲ期乳癌。二、【禁忌证】同本章“单纯乳房切除术”。三、【操作方法及程序】1.麻醉：连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。2.体位：仰卧位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高。3.切口可采取纵行或横行切口。皮肤切口应距肿瘤边缘。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋皱襞下处，不应进入腋窝。4.手术步骤（1）游离皮瓣：用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有过多脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下达腹直肌上缘。也可采用锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间。（2）切除乳腺：将乳腺与胸大肌筋膜一并自内向外分离，达胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。（3）腋窝淋巴结清扫：LevelⅡ水平。分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织；牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘；继续向侧方及下方分离，切开腋血管鞘，将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离；向上提起胸小肌，腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保留胸背及胸长神经。（4）创口止血、清洗后放置引流管，间断缝合皮肤。【注意事项】1.术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。2.皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。3.麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸。患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减少肢体肿胀。4.引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后72h若引流量已不多则可拔除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。5.术后适当应用抗生素。6.引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动。7.根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。?第三篇消化系统第一章胃肠疾病第一节胃疾病手术一、单纯性远端胃大部切除术（一）【适应证】胃溃疡、十二指肠溃疡及胃窦部良性肿瘤需手术治疗者。（二）【禁忌证】年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。但面临威胁生命的溃疡病并发症时，则需酌情而定。（三）【操作方法及程序】1.体位及切口：仰卧、上腹正中切口可绕脐，注意切口保护。2.探查：先探查病变情况，胃溃疡病人应确定溃疡的部位并了解胃壁有无炎症、水肿以及与相邻脏器如肝脏、胆囊、脾脏、横结肠关系。可以选择大网膜或小网膜血管少的部位切开，探查网膜囊内情况，十二指肠后壁溃疡病人应了解溃疡与胰腺之间的关系。最后再做系统全腹探查。3.分离胃大弯：在胃大弯与胃网膜血管弓之间，先向左分离结扎切断自胃网膜血管弓向胃的各个分支，胃近端至胃网膜左血管弓在大弯的起点，远端到幽门下方。4.分离胃小弯：将胃轻向左下方牵引，于小网膜无血管区剪开一小孔，向右分离，于幽门上缘近胃壁结扎切断胃右动脉，此前应辨认肝动脉、胆总管，以免损伤。向左分离肝胃韧带，左手示指、拇指触摸引导切断胃左动脉，并双重结扎，也可以在胃左动脉分出前后支处分别切断结扎。5.断胃：胃切除范围应根据具体病人确定，习惯认为50％的切除范围是从胃大弯左、右胃网膜动脉交界处画一直线连接至贲门下2～3cm处，75％切除是从贲门下画一直线至胃网膜左动脉弓在大弯的起点。切断胃可采用胃钳、直线切开缝合器或边切边缝等不同方法，但是由于胃壁血供丰富，无论何种方法均应保证断端良好止血。6.切断十二指肠：分别于大小弯侧及前后壁游离十二指肠第一段，直至相对健康组织处，分离后壁应注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，避免损伤其右侧邻近胆总管。于幽门下方切断十二指肠。7.胃肠吻合：①胃、十二指肠吻合（BillrothⅠ式）：缝闭小弯侧胃