新生体检表格

个人基本信息 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期2012年9月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自*理能力自我评估1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□□新生体检表（居民健康档案）填表说明新生将档案的表格用A4纸打印出，并按照样表填写相关的内容；样表中红色区域为必须填写，黑色处请不要填写。居民健康档案的样表见附件；填写的内容均应填写数字在“□”里面，不可打“√”；表格中所有的“□”中填写的数字均需要右对齐（见样表）；“个人基本信息表”中生活环境可以不填写;工作单位一栏填写“重庆科技学院”；“民族”若为“汉族”填写“1”在“□”里面；若为其他的少数民族填写“2”在“□”里面，并在后面注明自己的民族。职业：填写“8”在“□”里面，并在其他后面注明“学生”。医疗费用支付方式：若要参加“大学生医保”，填写“8”在“□”里面，并在其他后面注明“大学生医保”；若参加“商业医疗保险”，填写“5”在“□”里面。药物过敏史：若“无”填写“1”在“□”里面；若“有”填写过敏药物的序号在“□”里面；若过敏药物表上面没有列出，请填“5”在“□”里面，并在其他后面填出过敏药物的具体名称。疾病：若既往有疾病的填写疾病序号在“□”里面，并注明疾病确诊时间；若无疾病填写“1”在“□”里面。手术、外伤、输血：若“无”填写“1”在“□”里面；若“有”填写“2”在“□”里，并写出手术、外伤、输血的具体时间及原因。家族史：父亲、母亲、兄弟姐妹、子女后面的“□”里面填写患有的疾病序号。残疾情况：必须有残疾证者才可以选择“2-8”。症状：若平时无症状填写“1”在“□”里面，若有填写序号在“□”里面。体育锻炼：锻炼频率若选择3或4，则不用填写下面的锻炼时间和方式；若选择1或2，必须填写锻炼时间及方式。吸烟情况：选择1.从不吸烟，则日吸烟量和开始吸烟年龄均可以不填；选择2，则要填写日吸烟量、开始吸烟年龄及戒烟年龄。选择3，则要填写日吸烟量、开始吸烟年龄；饮酒情况：饮酒频率若选择“1或“2”，下面的内容可以不填；若偶尔有喝酒、或者过年过节喝过酒的情况应选择“3”或“4”，必须写出日饮酒量、是否戒酒、开始饮酒年龄、饮酒种类及近一年内是否醉酒（日饮酒量换算成白酒度数，白酒1两=红酒4两=啤酒500ml=黄酒半斤）。个人基本信息表姓名：李小磊编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别1出生日期19950203身份证号工作单位重庆科技学院本人联系人姓名(父母姓名)XX联系人电话(父母)XXXXXXXXX常住类型1户籍2非户籍1民族1汉族2少数民族满族2血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详5/3文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详4职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员学生8婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他：大学生医保□/□/8药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/1暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/1既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他2确诊时间2012年3.01月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1阑尾炎时间/名称2时间2外伤1无2有：名称1时间/名称2时间1输血1无2有：原因1时间/原因2时间1家族史父亲□/□/□/□/□/1母亲□/□/□/□/□/1兄弟姐妹□/□/□/□/□无子女□/□/□/□/□无1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称1残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/1生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表姓名：李小磊编号□□□-□□□□□体检日期2013年9月X日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/1一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自*理能力自我评估1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼1每次锻炼时间30分钟坚持锻炼时间3年锻炼方式散步、打篮球等饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/1吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　3日吸烟量平均5支开始吸烟年龄18岁戒烟年龄/岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天4日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁1开始饮酒年龄18岁近一年内是否曾醉酒1是2否2饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/1职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有1□□□□