医疗质量管理考核标准

Thedocumentwasfinallyrevisedon2021医疗质量管理考核 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 2016年医疗质量管理考核标准（内科）满分350分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理50分51、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，体现全面质量管理与持续改进工作缺科室质量管理小组及制度扣5分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣2分52、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣2分缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作发现无资格医师独立值班每发生一次扣1分发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1分发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分54、制定全员培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新缺全员培训计划扣2分无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分55、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目有开展新技术、新业务工作培训加5分有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分有代表科室特色及水平的技术项目加5分56、有运行病历自查情况记录有终末病历自查情况记录无运行病历自查情况记录扣5分记录不完善扣1分无终末病历自查情况记录扣5分记录不完善扣1分107、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣2分2、无“三基”培训落实记录扣4分3、无“三基”操作考核记录扣4分109、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣10分2、未按时限要求制定各种手术操作扣10分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗规范40分201、有医疗规章制度有诊疗常规有技术操作规范1、无医疗规章制度扣2分2、无诊疗常规扣2分3、无技术操作规范扣3分10有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药3、治疗用药有细菌培养。缺合理使用抗生素的规范扣1分无用药指征扣2分未按分级原则用药，有越级用药扣2分抗菌药物使用率：住院小于60%，门诊小于20%）每增1%扣1分治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分（药敏率达标≥30%）预防用药不规范扣1分103、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分医疗核心制度60分20三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平相结合，注意查房礼仪。业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。查房次数不足扣1分查房准备工作不充分扣1分查房形式不规范扣1分病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣0.5分查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5分查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗核心制度40分51、疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣1分病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣1分52、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣0.5分病历中无会诊记录扣2分104、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中死亡病例未讨论扣4分讨论时间超过规定期限扣2分病历中缺讨论记录扣1分105、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责未执行首诊医师负责制每一次扣1分首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣2分如属其他疾病，首诊医师未安排患者转科，或收治非本专业患者，每人次扣0.5分对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分106、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班早8点未按时晨会交接班每一次扣2分值班时间脱离岗位发现一次扣1分离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分交接班本存在漏交或漏接发现一次扣1分交班内容有缺陷不规范发现一次扣0.5分值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣2分医疗安全30分101、医生要熟悉《医疗事故处理 条例 事业单位人事管理条例.pdf信访条例下载信访条例下载问刑条例下载新准则、条例下载 》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医务科。抽查内容：科室人员对《条例》内容不了解每人次扣0.5医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗安全30分未建立医疗差错及事故登记本扣4分未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣2分医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣2分发生医疗差错及事故按院方处理决定执行102、认真落实告知制度，充分尊重患者权益对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知制度，每一例扣4分103、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位缺科室急危重患者抢救应急预案扣2分抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分缺抢救设备操作规程扣2分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣0.5分5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣2分医疗文书100分1、门诊病历书写规范2、门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣2分2、门诊病历书写不规范每发生一例扣0.5分3、门诊处方书写不规范每一张扣0.1分3、住院病历书写规范1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣4分2、病例中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分文字资料1、质控小组会议记录（每月召开一次）2、交接班记录3、三基培训及考核记录4、医疗差错登记本5、死亡病历讨论记录6、抢救记录7、疑难病例讨论记录8、药物不良反应记录9、每季度工作小结注：1、医疗组长每月自查运行病历。2、科主任每月抽查终末病历。终末病历于出院72小时上交病案室。3、每月科室三基考核（试卷及成绩单）。2016年内科医疗质量安全数据指标项目目标值统计备注床位使用率60%-93%平均住院日<8天床位周转次数住院患者满意度≥95%甲级病案率≥90%入出院诊断符合率≥95%处方合格率≥99%完成政府指令性任务比例(包括义诊、医疗保障、突发事件应急)100%法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医疗不良事件报告例数每月1件检查治疗履行告知率100%院内急会诊到位时间≤10分钟急救物品完好率100%危重症患者例数危重症患者比例抢救例数抢救成功率≥80%死亡例数科室重点疾病治愈好转率≥90%住院时间超30天人数0天门诊患者抗菌药物使用率<20%住院患者抗菌药物使用率60%医疗纠纷发生例数病区医疗质量自查工作月报年月日项目项目病区病床开放数三级医师查房制度落实月收住院人数交接班制度落实（特别白班下班前交班）月出院人数疑难、危重病例讨论月手术人数死亡病历讨论抢救成功率中等以上手术术前讨论死亡人数医疗安全管理治愈好转率各项告知落实平均住院天数突发应急预案落实药品占收入比例紧急人员替代落实出院病历24小时归档率医疗纠纷终末病历自查医疗事故运行病历自查质控小组活动输血病历自查“三基”培训抗生素合理使用自查治疗用药药敏试验率每月5日前交医务科科主任：质控员：