ThismanuscriptwasrevisedonNovember28,2020农村妇女两癌自愿检查知情同意
书
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编号:□□□□□□-□□-□□□-□□□□□农村妇女“两癌”自愿免费检查知情同意书(村/居委留底)妇女姓名:出生日期:年月日户口地址:现住址:签署知情同意书时间:20年月日通知检查时间:20年月日至20年月日时通知检查医院:是否参加检查:是否经手人:备注:请盖骑缝章编号:□□□□□□-□□-□□□-□□□□□农村妇女“两癌”自愿免费检查知情同意书(交服务对象签署后检查医院留存)宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤,如果能够早期发现、早期治疗效果较好。为保障妇女的生殖健康,决定为35岁-64岁农村妇女免费进行宫颈癌和乳腺癌检查。宫颈癌免费检查项目包括:妇科盆腔检查及阴道分泌物显微镜检查/HPV
检测
工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训
(HPV高危亚型检测或HPV高危分型检测),有指征的宫颈细胞学检查,有指征的组织病理活检,乳腺癌免费检查项目包括:乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查、有指征的组织病理活检。本次“两癌”检查的技术
方案
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经过专家论证,通过检查将尽可能发现阳性病例。但是,由于肿瘤发展有个过程,一次检查难以发现尚无征象的早期癌肿,这种情况属于“间期癌”(两次检查中间出现的癌肿)。若本次检查未发现异常,请您继续坚持定期进行妇科病及两癌检查。我们已经对本次“两癌”检查事宜进行了充分告知,请您在知情的情况下签署知情同意书。我们将对您的个人信息给予保密。本人已经完全了解检查的有关事宜,(□同意□不同意)参加检查。不同意参加检查的原因(□1.人户分离□2.最近已经进行相关检查□3.筛查
方法
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不能满足本人需要□4.没有时间□5.自己没病不想检查□6.未婚□7.其他)请于20年月日至20年月日时前往参加免费检查。签名:时间:20年月日