《中国中铁防范惯性事故强化技术及管理交底刚性要求》的通知

...中铁股份生产﹝2017﹞1号中国中铁党委中国中铁中国中铁工会中国中铁团委关于发布《中国中铁防范惯性事故强化技术及管理交底刚性要求》的通知股份公司各子、分公司并党委（党工委）、工会（工会工委）、团委（团工委），各督导巡视组、各直属项目部、指挥部并党工委、工会工委、团工委：为全面落实工程项目管理实验室活动和精细化管理要求，深刻吸取建筑企业各类事故教训，最大限度降低惯性事故发生频次达到有效预防的目的，继续深化工程项目安全技术管理.规范施工技术交底和全面管理交底工作。股份公司针对企业近年惯性（多发）事故特征，对引发13类惯性（多发）事故、58例具体事故发生的相似性直接原因和事故发生后暴露出的各种管理漏洞趋同性，制定出直接有效的防范措施。经研究，现以《中国中铁防范惯性事故强化技术与管理交底刚性要求的通知》方式予以印发，请各单位围绕文件内容要求，制定更加细致可操作的管理文件，举一反三，认真贯彻执行。《中国中铁防范惯性事故强化技术及管理交底刚性要求》适用于所有工程项目的现场组织指挥、技术 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 、资源配置（人力、设备物资材料）、监督纠偏管理（安全检查）等系统管理工作。各单位接此通知后，应迅速组织传达贯彻.坚决落实。此文须发至现场项目经理部。中国中铁党委中国中铁中国中铁工会中国中铁团委2017年1月9日中国中铁股份有限公司防范惯性事故强化技术及管理交底刚性要求依据企业近年来发生的惯性生产安全事故分析，发现涉事企业特别是事故项目日常管理工作中，存在技术及管理交底工作中针对安全要求的通用条款多，针对性条款少，普遍性的要求多，具体的要求少等突出问题，是相似事故重复发生的重要原因。股份公司认为，认真分析已发生的生产安全事故，找到技术与管理等各类偏差，采取针对性措施和要求，区分和界定企业及组织指挥（各级组织党、政负责人直至班长、组长）、标准下达（工程技术）、资源配置（人力资源、物资设备）、检查纠偏（安全质量监管）四个方面的岗位责任，细化各作业技术与管理交底书，强化技术交底管理是防范惯性生产安全事故的有效手段，遏制事故的发生频次的重要举措。施工技术管理是工程项目管理的重要内容，是保障项目顺利实施和生产安全的关键环节。施工作业技术交底是技术管理的重要组成部分，是施工作业过程管控的基础工作。贯彻落实中国中铁股份有限公司防范惯性事故强化技术与管理交底刚性要求，须坚持以下基本原则：1.工程项目实施中，凡 工程施工 建筑工程施工承包1园林工程施工准备消防工程安全技术交底水电安装文明施工建筑工程施工成本控制 内容涉及惯性事故领域（事项）的单位、项目，其项目单位工程中的分部、分项工程，开工前必须组织对现场管理人员、作业人员就本文件列明的已发事故案例进行警示教育，做到警示教育系统、深入，有关施工管理及作业人员全覆盖，当管理人员、作业人员变化时，必须进行补充警示教育。２.企业和项目部要按照项目建设、工程结构实体的生产过程是组织指挥（各级组织行政负责人）、标准下达（工程技术）、资源配置（人力资源、物资设备）、检查纠偏（安全质量监管）四个体系各自良好运行、履行职责的结果，结合班组长安全质量责任制的落实，全面科学的理解和构建工程项目施工安全质量自控体系，通过综合治理、各岗位良好履职堵塞生产安全漏洞。3.常态化坚持在建项目要结合参建单位（工区或班组）、分部、分项工程实际，对各工点的施工作业管控要点、环境进行全面分析，编制安全质量、技术与管理交底书。交底书内容应包括但不限于《防范惯性事故强化技术及管理交底刚性要求》措施条款内容。企业和项目部务必深化对项目管理人员和作业人员的安全技术教育培训，切实做到培训内容的及时性和针对性。4.企业管理和考核要形成规矩、促进在建项目经理部加强对施工现场的监督管控，突出落实好技术与管理交底内容完成，依规履行培训签字，责任有效转移的理念和管理实践。５.企业和项目部要将技术与管理交底纳入定期和日常检查工作的重点检查范围，主要检查四个体系技术与管理交底的落实情况，交底书编制内容的完成性、针对性、可操作性。核查技术交底的真实性，进一步提高技术与管理交底质量，有效遏制安全质量事故的发生。6.股份公司及股份公司各督导组、各级安全检查组织机构，要修订现有检查办法和手册，将检查《中国中铁防范惯性事故强化技术及管理交底刚性要求》落实情况常态化纳入稽查检查范畴，并纳入考评打分项目。防范惯性事故强化技术及管理交底刚性要求序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）一物体打击1“2011.11.15”北京地铁10号线二期14标立柱模板倾覆事故2011年11月15日11时53分，XXX单位承建的北京地铁10号线二期14标，因立柱正在进行模板拆除作业，在模板链接螺栓全部打开后，未及时吊离，失稳倾覆，导致1名在相邻立柱上的作业人员死亡。直接原因：作业人员未按技术交底中规定的模板拆除作业流程作业，同一区域内交叉作业，作业人员不慎碰触到已拆除约束的模板，导致事故发生。间接原因：一是项目部疏于对分包单位的管理和作业现场的安全检查，致使安全、技术交底未得到有效落实。二是现场安全防护措施缺失，用铁丝代替模板专用锁具固定模板，安全隐患未能及时消除。三是分包单位现场安全管理不到位，在施工过程中没有按照总包方联合库地下室梁板支撑专项方案、模板施工方案、技术和安全交底组织施工。1.严格按模板施工方案和技术交底进行作业。2.直立柱模拆除和组立时应采取相应的临时固定措施。3.模板应该随拆、随吊离。不能及时吊离现场的模板必须按照施工方案要求复原连接螺栓。4.模板拆除时严禁在无加固或约束措施的情况下，全部松开紧固螺栓。5.已经拆除但未吊离现场的直立模板，必须采取防倾覆加固和周边硬防护隔离措施。2“2016.03.17”青荣城际铁路承台模板倾倒事故2016年3月17日8时，由XXX单位承建施工的青荣城际引入青岛枢纽连联络线29#墩承台模板拆卸施工过程中，承台模板倾倒，导致1名作业人员死亡。直接原因：模板拆除作业人员违反拆模安全技术规定，在吊车未就位、模板未采取临时加固措施的情况下，将模板的对拉螺栓全部割掉，致使模板在拆除过程中失稳倾倒，导致事故发生。1.桥墩、承台等大块钢模拆除必须编制作业指导书，明确作业流程和相关安全防护措施。2.技术交底书中应明确模板拆除时保障钢模不发生倾覆或垮塌的临时固定措施。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）间接原因：一是技术管理工作不到位，桥梁墩台施工方案、作业指导书及技术交底内容缺乏承台模板安装加固及拆除工作流程和内容。二是现场管理人员对现场的安全隐患认识不到位，现场监管缺失。3.必须对大型模板拆除的作业人员进行相应的专项技术和安全作业交底。4.现场管理人员应加强现场作业安全的管控。3“2014.08.10”郑州地铁二号线2标钢支撑坠落事故2014年8月10日10时25分，由XXX承建施工的郑州地铁二号线2标农业路站，在基坑门吊进行结构底板钢筋吊运过程中，剐蹭第三道钢支撑，致其失稳坠落，导致1名作业人员死亡。直接原因：现场作业人员在牵引吊运钢筋的缆风绳过程中方向控制不当，吊运钢筋时多次碰撞钢支撑，导致钢支撑失稳坠落，导致事故发生。间接原因：一是项目部现场监管不到位，未及时发现隐患并制止。二是分包单位现场管理不到位，作业人员安全意识差，吊运钢筋作业不当，违规站在钢支撑下方。1.吊运作业时，牵引吊运的缆风绳必须得到有效控制,防止吊运物与其它结构碰撞。2.吊运作业时必须有持证的司索人员（信号工）现场指挥。3.起重司机必须在司索人员（信号工）指挥下进行吊装作业，严格按信号作业，严禁擅自操作。4.钢支撑端头增设防坠落措施。5.吊运的钢筋、材料等应避免集中堆放在临时支架上。接料人员必须定人，吊物落点区域下方严禁站人。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）4“2010.07.14”北京地铁顺义站基坑钢支撑与钢围檩坠落事故2010年7月14日15时30分左右，由XXX单位承建施工的北京地铁15号线顺义站，在进行北端底部砼垫层施工时，西北角钢管支撑与钢围檩突然坠落，导致2名作业人员死亡。直接原因：钢支撑及钢围檩未按设计施工，支护体系施工质量存在严重缺陷。一是未按设计要求在钢围檩上设剪力蹬；二是钢围檩下的三角形支撑架和拉接钢筋数量不足且连接质量不良；三是钢围檩分段之间未等强连接。在基坑西北侧压力增大时，钢围檩发生纵向移动、钢管支撑轴力消失，三角形支撑架和拉接钢筋不能承受钢围檩和钢管支撑自身的重量而脱落，导致事故发生。间接原因：一是项目部对深基坑复杂围护结构认识不足。二是项目技术管理混乱、工作责任不到位；三是现场工序检查验收不到位，未及时发现支护体系施工质量问题。四是未按规定进行监控量测，监测体系不完善、对数据分析不及时、风险意识不强。1.在围护结构上将钢围檩和钢支撑用托架和钢丝绳等连接牢固，并严格按设计要求施做围檩下方的三角支撑；采用砼围檩时应保证围檩钢筋与围护结构的连接质量。2.必须保证钢支撑端头与围檩密贴，出现缝隙必须用钢板或钢楔子填塞密实。钢围檩接头必须焊接牢固。特别注意阴阳角连接处，防止钢围檩未有效封闭，造成支撑受力时产生滑移。3.必须按监测方案要求，在发现基坑变形或出现变形监测预警后必须暂停施工，分析原因并采取措施。4.支撑体系施工完后应及时组织工序验收。5.严格进行钢支撑轴力监测，及时补充损失的轴力，确保支撑体系稳定。6.严格按支护设计要求对基坑周边堆载进行限制，严禁超载。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）5“2014.03.27”宁西增建二线工程1标公跨铁桥梁边梁坠落事故2014年3月27日07时10分，由XXX单位承建施工的宁西增建二线工程1标K644+810公跨铁桥梁，在O#台至1#墩右侧边梁防撞墙模板拆除过程中，边梁偏心倾覆坠落，导致作业人员2人死亡。直接原因：在梁间铰缝混凝土未施工.边梁与相邻梁体未做连接加固的情况下，首先施工防撞墙，使边梁重心偏移，当拆除防撞墙模板拉结筋后，梁体即失去平衡，倾覆坠落，导致事故发生。间接原因：一是项目部对现场“三违”作业管控不到位，现场管控不力。二是分包施工班组未按方案和交底组织施工.违反桥面系施工工序和规范要求。三是对分包施工班组技术.安全教育培训针对性不够。1.制定专项（防撞墙）模板施工安装.拆除方案。对于结构重心位于梁体以外的悬臂式防撞护栏，技术交底内容应包括主梁横向联结完成方可施工作业的内容和措施。2.项目现场管理人员须对重点部位实行现场跟班监管，及时发现和消除现场存在的隐患。3.加强工序作业培训和安全技术交底，对不稳定体，在解除约束前必须采取防倾覆加固措施。二车辆伤害6“2010.08.13”包满铁路新建朝鲁图车站10辆重载道砟老K车车辆溜逸事故2010年8月13日10时30分，由XXX单位承建施工的新建包头至满都拉铁路，停放在新建朝鲁图车站10辆重载道砟老K车，因没有设置好防溜装置，发生溜逸，冲入区间，撞击正在线上整道和临近作业人员，造成11人死亡。直接原因：机车摘钩后离开时，老K车停放没有严格按照《铁路技术管理规程》242条规定做好老K车的防溜防护，在6、7级风力作用下，导致10辆重载道砟老K车溜逸，导致事故发生。间接原因：一是项目部生产组织混乱，有关管理人员不知道8月13日有人在此段施工，管理失控。二是监督检查不到位，老K车在朝鲁图站停留时没有进行复查，停留期间没有严格检查防溜措施是否设置妥当。三是现场监管不力，没有安排带班人员监管，未按规定设置防护员，致使老K车组到来时未及时发现。四是没有针对性的工程线行车运输技术规定和安全技术交底，对老K车停放线路的位置未明确，没有明确规定老K车防溜措施。1.制定有针对性的工程线行车运输技术规定和安全技术交底，对车辆停放线路的位置进行明确，并设防溜措施。2.定期检查车辆的制动装置，确保制动可靠。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）3.机车摘钩后，车辆必须按规定落实防溜措施。4.对车辆停放期间必须进行复查，确认防溜措施是否设置妥当。5.临近营业线施工，必须实行要点作业并做好安全防护。7“2008.12.10”石太客专平板车脱线事故2008年12月10日18时20分，由XXX单位承担施工的石太客运专线铺架，运送道碴的工程列车在返回基地时，因车速过快，机车及七辆平板车脱线，造成5人死亡。直接原因：项目部违规违章使用属于报废淘汰的机车，因车速过快，制动失灵，导致事故发生。间接原因：一是项目部对设备 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 不落实，机车维修保养不到位，机车存在多处故障和缺陷，空气压缩机风压控制继电器存在故障.无速度表，仅凭司机经验判断。二是机车乘务员违章作业，随车人员人货混装。三是培训教育不够，自我防护意识缺失。1.铺架作业使用机车等大型轨行驶设备其安全设施.设备等必须合规、状态良好、齐全有效。2.必须建立工程线运输管理办法，严禁超速、超载行驶。禁止运输车辆人货混装。3.严格落实机械设备管理制度，强化对设备的维修保养。4.铺架作业前必须对所有参加施工作业的人员进行有效的安全教育培训，增强自我保护意识。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）8“2014.07.11”关角隧道10#斜井运输车辆制动失控溜逸事故2014年7月11日2时15分，由XXX单位承建施工的关角隧道10#斜井（坡度为-11%）工区，运输车辆距斜井井底约120米处时，车辆制动失控，撞上井底正洞边墙，造成1人死亡。直接原因：车辆在运输盖板过程中因制动失控，造成车辆溜逸，导致事故发生。间接原因：一是项目部相关监管系统管理不到位，安全教育.培训无针对性。二是项目部设备管理薄弱，车辆驾驶人员无证驾驶，违规超速、超载，采用高档下坡；三是斜井防溜车措施设置不到位。1.运输车辆必须符合安全管理规定；操作人员必须持证上岗；严禁违反操作规程作业。2.定期对车辆进行保养，每班对车辆刹车系统.转向系统等状况进行检查。3.斜井无轨运输必须每200-250米设置防溜墩，斜井底加设防撞设施，洞内限制车速（作业地段10km/h，会车地段5km/h，非作业地段20km/h）。4.进洞作业人员不得违规搭乘运输车辆。5.加强洞内运输车辆的调度组织，确保安全作业。三机械伤害序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）9“2014.01.18”青岛地铁一期工程（3号线）液压车斗箱下坠事故2014年1月18日10时，由XXX承建施工的青岛地铁一期工程（3号线）土建03标延安三路站，维修工在农用车液压车斗箱升起状态下维修时，被突然下坠的车斗箱压伤，造成1人死亡。直接原因：维修作业人员在车斗箱无防突降可靠支撑的情况下，进入已升起且为故障状态的斗箱下方作业，违规操作，导致事故发生。间接原因：一是项目部机械管理制度不落实，车辆日常维修保养管理不到位。二是对作业人员培训教育不够。三是维修人员缺乏基本安全常识.技能。1.检修车辆时，应该将检修的车辆停在平坡位置，应设置故障警示标志.防溜车垫木和相应的支撑，并落实人员进行监护。2.运输料斗、驾驶室.装载机料斗等涉及液压.气压顶升后，必须将保险杆支撑到位，必须设置可靠支撑防止意外落斗。3.制定机械设备管理制度，加强日常维修保养。4.检修人员必须事先进行相应橙检查。10“2014.11.15”昆明绕城高速公路东南段B标段混凝土拌合机伤害事故2014年11月15日18时10分，由XXX单位承建施工的昆明绕城高速公路东南段B标段2#混凝土拌合站内，作业人员在拌合机内进行清理作业时，操作司机开机拌合砂浆，将维修人员搅进砂浆内，造成1人死亡。直接原因：维修作业人员违规操作，未按规定挂设维修标志且无专人值守；操作司机违章作业，开机前未进行检查，搅拌机检修窗未安装联锁开关，导致事故发生。间接原因：一是项目部安全生产管理存在漏洞，项目部机械设备保养维修制度不落实。二是对维修、操作人员安全教育培训不够。三是维修人员缺乏基本安全常识.技能。1.设备检修时必须切断电源，设专人进行监护，悬挂检修标志，卸下熔断器并锁好电闸箱，方可进行检修。2.搅拌机检修窗必须安装联锁开关装置。3.设备开机操作前必须进行相应检查，确认无误后方可起动设备。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）11“2016.08.28”深圳地铁六号线U型梁内模倾斜挤压事故2016年8月28日11时45分，由XXX单位承建施工的深圳地铁6号线6102标荔林梁场，在首片U型梁模板体系调试过程中，液压系统失灵，梁体内模位移倾斜，造成1人死亡。直接原因：U型梁模板体系调试过程中，因液压油管突发漏油，液压系统失灵，引起梁体内模位移倾斜，导致事故发生。间接原因：一是在首片U型梁新模板调试过程中，作业人员在检查梁体预埋件时违规从模板端头进入内模与腹板钢筋之间；二是项目部对新进入梁场的大型模板进场验收不严，设备管理中对液压系统存在的安全隐患未排查；三是安全培训不到位，作业人员对作业风险认知不清。1.对新进场设备或周转材料必须按管理规定履行全面的检验.验收，对存在问题的产品，及时提出改进措施。2.采用新技术、新设备、新工艺.新材料时，提供方及项目部技术.安全管理人员不在场的情况下，作业场所应进行必要的封闭，严禁人员私自进入作业场所。3.加强作业人员安全培训，明确作业流程和作业规范。四起重伤害序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）12“2015.04.02”津保铁路3标架桥机失稳倾覆事故2015年4月2日23时15分，由XXX单位承建施工的津保铁路工程3标，在跨子牙河特大桥271#墩-270#墩32米双线箱梁架设施工过程中，架桥机喂梁到位准备落梁时发生倾覆，箱梁随架桥机从16米高度坠落，撞倒270#墩。造成4人亡。直接原因：架桥机前支腿抄垫工艺执行违规，使用11块橡胶垫块抄垫，造成前支腿刚度和稳定性不足，导致前支腿失稳，导致事故发生。间接原因：一是项目部技术.安全专项管理制度未落实，未就超过架桥机允许最大纵坡12‰的能力架设箱梁的有关措施和施工方案。二是项目部对关键部位.关键工序、跟斑作业不落实。三是现场隐患排查和安全检查工作不力，未及时消除施工人员在一年多的施工中不按照《专项方案》用钢支墩进行桥机前支腿抄垫的隐患。四是各级安全、技术交底落实不到位。五是主梁连接螺栓的检查和实验检验不够，对旧有螺栓是否存在氢脆隐患检查不够。1.设备性能和技术参数与现场实际的匹配性进行核实，如超出了设备的允许适用条件，应该采取相应的措施。2.大型设备的使用应核实在各种工况下，主要受力构件（部位）应达到的标准和满足的条件并进行相应检查，作业过程中应严格遵守禁止性规定，不具备条件时，严禁作业。3.搬、提、运架设备使用时必须按设备管理要求进行检查。在班前进行安全技术交底，明确当班作业内容和安全技术要求。4.对每一个工序作业后，应履行检查签证手续，在检查签证结果满足生产安全条件和设备的技术参数要求后，方可开始后续作业。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）13“2011.04.04”深圳地铁5号线5305标手动链条葫芦起重伤害事故2011年4月4日4时30分左右，由XXX单位承建施工的深圳地铁5号线5305标，杨上区间隧道右线，在利用手动链条葫芦撤除砼输送泵时,钢丝绳突然破断，砼输送泵向左后侧斜倾，造成1人死亡。直接原因：作业人员违章操作，安设起吊绳时，没有在工字钢棱角处采取保护钢丝绳崩断（如加木垫块.缠绕橡胶）措施，造成在起吊过程中存在单根钢丝绳受力，指挥人员违章强拉作业，造成钢丝绳应力集中而断裂，导致事故发生。间接原因：一是项目部技术管理方面，没有编制施工方案，没有进行受力计算，没有进行技术交底。二是安全管理有盲区，起重作业安全技术交底针对性不强，没有针对此重大安全隐患具体措施，起吊点周围防护不到位，对作业人员违章操作、违章指挥制止不力。三是施工组织有缺陷，对起重作安全隐患业认识不足。1.起重吊装必须编制施工方案，并进行技术交底，将《起重吊装作业安全卡控红线》各项规定交底到作业人员。2.起吊用的钢丝绳应经常检查，在尖锐、有棱角的地方使用时应采取保护措施，避免造成应力集中而断裂。3.吊装作业过程中必须有专人指挥，吊物、抛物半径范围内严禁人员进入。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）14“2014.12.03”南京地铁三号线D3-TA09标夫子庙站吊车起重伤害事故2014年12月3日15时15分，由XXX单位承建施工的南京地铁三号线D3-TA09标夫子庙站2号出入口2期工程工地，分包单位20T汽车吊在现场吊装钢筋原材时，因受力后吊车支腿下陷造成汽车吊侧翻，造成3名行人死亡。直接原因：吊车司机起吊作业违规操作，1个支腿未按要求垫放方木，4个支腿不在同一个水平面，地基承载力不足，吊装时吊车支腿下陷造成汽车吊侧翻，导致事故发生。间接原因：一是项目部日常安全基础工作不扎实，对吊装作业“十不吊”红线管理制度落实不力，对吊车司机无证操作未及时发现.纠正。二是对劳务分包管理粗放，未履行 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签订的安全职责，安全管理缺。三是吊装作业现场未设立安全警戒线，对吊装作业影响区域未做临时交通疏解和警戒，现场施工管理人员安全意识.安全知识缺乏。四是公司、项目部主要管理人员和安全专职管理人员对主体工程完工后，出现麻痹、松懈思想、放松了安全监管。1.吊装作业必须编制起重吊装专项方案，并进行技术交底。2.吊车支腿必须全部伸出，支垫地基必须坚实平坦，使用完好的支垫，严禁在支腿横梁下方支垫。3.进场起重机械设备必须按照设备的管理要求纳入项目部统一管理，设备进场前必须按规定进行验收。4.起重机械设备租赁合同中要约定对设备.操作人员的要求，起重操作司机进场必须核对其特种作业证件，人员更换必须重新备案。5.作业时须有专人指挥，禁止其他人员操作起重设备。操作司机要对起重机械设备做好日常维修保养，项目部管理人员做好日常.定期检查监督。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）15“2015.05.26”哈佳铁路3标枷板河特大桥架桥机倾覆事故2015年5月26日14时40分，由XXX单位承建施工的哈佳铁路3标枷板河特大桥，在96号墩-98号台进行过孔作业时，因架桥机1号支柱失稳向前倾覆，造成2人死亡。直接原因：架桥机过孔作业过程中，对2号柱进行过孔对位时，提前解除了1号柱防倾倒辅助保护装置，3号柱未按要求加装辅助保护装置，对0号柱和1号柱垂直度的盯控不到位，导致事故发生。间接原因：一是架梁指挥人员安全意识淡漠，在作业中未按《设备使用手册》要求作业，提前撤掉了防止倾覆的保护装置。二是技术管理程序不规范，《架梁开工报告》未经建设单位批准的情况下，仍然组织设备和人员进行磨合试架。三是项目部对作业人员安全教育和培训不到位，作业人员对新设备熟悉程度不够。四是项目部对架桥机防倾覆针对性教育培训流于形式，对现场指挥人员习惯性违章行为管控不力，未及时发现.治理和消除架桥机在架梁作业中可能存在的安全隐患。1.架桥机施工必须编制专项施工方案并进行详细的施工技术交底。2.架桥机作业时必须严格按《设备使用手册》要求作业，禁止提前解除防倾倒保护装置。3.强化对作业人员的操作技能和安全知识培训，禁止违章指挥、操作。4.架桥机作业时，要安排专人检查支柱的受力情况和垂直度，发现异常立即停止，采取有效措施。5.架桥机使用过程中严格按照操作规程操作，加强日常维修保养。五触电序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）16“2008.07.10”黔桂铁路扩能改造铺架工程，龙里站L5道用吊车触电事故2008年7月10日18时32分，由XXX单位承建施工的黔桂铁路扩能改造铺架工程，在龙里站L5道用吊车卸道岔轨料时，吊车大臂触及龙里变电所214馈线，造成正在吊装的道岔及吊车带电，造成2人触电死亡。直接原因：吊车操作人员违章作业，操作失误,在回转过程中触及到距离地面11～12米高的接触网馈线，致使吊钩及吊装的岔料带电，导致事故发生。间接原因：一是项目部疏于现场管理，未对高风险作业进行必要的防护。二是未严格执行营业线施工安全管理办法，在车站消点后，违规安排吊装作业。三是现场安全监护人员责任心不强，对吊车司机无证操作未加制止，在吊车起吊运动过程中中断监护。1.汽车吊临近既有线吊装作业时，必须对现场危险源进行调查，综合考虑确定吊车站位、大臂提升角度和高度等。2.临近电气化接触网.供电线路施工时，安全距离不得小于2米，否则，进行申请停电。3.必要时，须设置醒目的限位警示标识，吊装作业时须由司索工指挥，必须按章操作，不得盲目或臆测使用起重设备。4.加强施工现场安全防护和监督检查，设备进场前要进行检查验证，保证设备状态良好，操作人员持证上岗。5.加强现场作业人员培训教育，培训不合格不得进入施工现场，对违章作业要及时制止。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）17“2011.03.19”沪杭客专七标汽车吊装触电事故2011年3月19日，由XXX单位承建施工的沪杭客运专线七标，在汽车吊吊装电缆槽作业时，因刮风摆动以及下雨空气潮湿的原因，吊钩钢丝绳靠近既有高压线，超过安全距离，造成1人触电死亡。直接原因：汽车吊吊装电缆槽作业，因刮风使吊钩钢丝绳摆动，靠近既有高压线，导致事故发生。间接原因：一是项目部对分包方的现场管理脱节，作业队临近既有线施工未按要求上报施工计划，擅自施工。二是项目部对施工现场安全隐患的防控措施不到位，施工时现场无管理人员盯控，对作业队监管不力，未能及时制止无计划施工、违章作业。三是安全技术交底有缺失，作业人员安全意识淡薄，作业人员已知作业面上方有高压线，在刮风下雨情况下，未采取任何针对性防范措施，违章作业。四是吊车作业时，未按落实“一机一人”的防护，未对吊装作业环境的风险进行防范。1.在建工程不得在安全距离不合规、防护措施缺失的情况下，冒险在高、低压线路下方施工、不得搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具.材料及其他杂物等。 2.在建工程(含 脚手架 内脚手架搭设技术交底外脚手架拆除专项方案脚手架管理措施扣件式钢管脚手架验收山东省脚手架计算规则 具)的外侧边缘与外电架空线路的边线之间必须保持安全操作距离。旋转臂架式起重机的任何部位或被吊物边缘与10kV以下的架空线路边线最小水平距离不得小于2m。3.施工现场的机动车道与外电架空线路交叉时，架空线路的最低点与路面的垂直距离必须保持安全距离。对达不到规定的最小距离时，必须采取防护措施。4.六级及发上大风严禁吊装作业。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）18“2016.07.7”南通市华强城三期工程触电事故2016年7月7日16时30分，由XXX单位总承包施工的南通市华强城三期工程施工现场，在38号楼前整改一段掉在水中的电缆时，一名作业人员脚穿雨鞋在水中扶钢管支架，造成1人触电死亡。直接原因：因临时电缆有两处绝缘层破损，电缆在水中漏电，导致事故发生。间接原因：一是总承包单位对专业分包单位的安全管理不到位，用电安全知识的教育培训不够，安全意识不强，未落实施工现场用电安全岗位责任。二是项目部、分包单位对施工现场的事故隐患排查治理不到位，漏电保护器检测不到位。三作业人员安全意识淡薄，违章操作，电缆用2根钢管支撑架空易倒伏，电缆架空前未进行断电。四是分包单位对施工现场用电设施的日常维护.巡查不到位。1.施工现场临时供用电工程施工.修改调整完毕后，必须进行验收，合格后方可使用，特别是漏电保护器等到关键装置。2.电工巡视.维修工作期间，必须正确佩带和使用防护用品；隐患整改排除时必须2人及以上人员进行操作，做好监护工作。3.必须建立安全用电岗位责任制，施工现场电工必须持特殊工种有效证件，严禁无证违章操作。4.在易燃.易爆区域和潮湿环境中进行设备检修时必须断开电源，并挂设警示牌，严禁带电作业。5.自备发电机组电源必须与其他电源相互闭锁，严禁并列运行。六火灾序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）19“2011.12.09”成渝铁路客运专线CYSG-5标大安隧道火灾事故2011年12月9日0点36分，由XXX单位承建施工的成渝客运专线CYSG-5标大安隧道出口，防水板和钢筋施工作业时发生火灾，造成6人死亡。直接原因：二衬钢筋绑扎作业人员违章作业，电焊作业散落的钢渣引燃二衬台架上的木板、防水板、安全网等可燃物品，导致事故发生。间接原因：一是项目部安全管理不到位，现场施工管理人员和安全员跟班作业流于形式，未发现存在的安全隐患。二是项目部对电焊作业工人的特种作业操作资格证资质审查把关不严。三是技术、安全措施针对性不强。四是项目部对风险源分析、管控措施不足，动火作业管控缺失。1.隧道内动火作业必须按规定报批，动火作业人员必须经动火作业培训。2.动火作业必须有监护人员在岗盯控并配置合格有效的灭火器材。3.隧道内动火作业前必须对周边环境进行检查，对于易燃.易爆品必须进行转移或隔离。4.隧道内动火作业后必须经申请人员和监护人员检查确认火灾隐患消除后方可离开。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）20“2006.10.01”火灾事故石太铁路客运专线太行山隧道2006年10月1日17时40分，由XXX单位承建施工的石太客专太行山隧道，在台架进行钢筋绑扎、防水板铺设作业中发生火灾事故，造成4人死亡。直接原因：因钢筋割除的灼热钢筋头，掉落在软式透水盲管上，引起燃烧，继而引燃防水板、脚手板等其他可燃物，导致事故发生。间接原因：一是项目部管理人员和现场作业人员安全意识淡薄，安全技术交底未严格落实，管理人员未及时发现现场违章作业的现象。二是应急、自救的培训工作流于形式，事故发生后的逃生、抢险、救助知识运用不够熟练，同时现场避险、逃生设施不完备，扩大了事故的危害程度。三是（电）气焊作业人员违规作业，未执行相关的安全技术交底，对下方有软式透水盲管等可燃物未引起重视，也没有跟踪检查钢筋头的状态。三是对于散落在地面的防水材料，无人监护，未做出适当处理。1.在电气焊作业区域必须对防水板进行有效隔离，焊渣落点下方易燃物及时清理，防水板与外部热源必须进行隔离保护，对电加热焊接设备妥善放置。2.钢筋电气焊.防水板、衬砌作业前必须检查作业区的消防器材，确保消防器材良好，制止作业人员吸烟.使用明火。3.技术交底中明确动火作业的措施，必须开具动火作业证，确保动火点周边无易燃物。4.动火作业必须有监护人员在岗盯控并配置合格有效的灭火器材。七高处坠落21“2016.02.19”重庆地铁五号线5109标片贝雷梁失稳倾覆事故2016年2月19日9时50分，由XXX单位承建施工的重庆地铁五号线5109标半山站，作业人员在拆除已浇筑横撑砼支撑体系的贝雷梁（跨度23.8米）时，贝雷梁突然失稳倾覆并坠入基坑底，造成作业人员跟随坠落贝雷梁同时坠落，造成3人死亡。直接原因：作业人员在拆除支撑结构贝雷梁时未按要求佩戴安全带，在吊车未就位.无牵引吊索保护等措施的情况下，提前拆除了贝雷梁防坠钢丝绳，盲目无序切割，造成贝雷梁失稳坠入基坑底部，导致事故发生。1.高处作业必须按要求正确佩戴安全带等个人防护用品，作业活动范围或高差较大时，应配备防坠器（速差器）。2.受力杆件拆除前，必须对作业风险进行预判，明确拆除方式及顺序，设置固定措施，防止拆除过程中发生倾覆。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）间接原因：一是项目部安全教育培训针对性不强，未起到相应作用。二是现场工序管理混乱，未及时按设计施作首层砼支撑，形成高处作业的危险作业环境。三是对重要危险源动态管理不到位，作业范围无人员防护，跟班施工员.安全员监管不到位。四是日常检查监管漏洞、危险作业环节领导带班制度不落实3.在技术交底中必须明确吊点、固定点的设置位置和设置方式。4.危险性较大的分部分项工程作业过程中必须安排专人盯控。22“2014.02.15”辙叉车间内人员从天车大梁上坠落事故2014年2月15日上午11时30分，在XXX公司辙叉车间内，劳务派遣天车司机意外从天车大梁上坠落至地面，头部受伤，造成1人死亡。直接原因:双梁桥式起重机司机冒险从斜梯走上起重机主梁，发生高处坠落,导致事故发生。间接原因：一是辙叉车间安全管理.教育培训缺失。二是现场安全管理不到位，作业人员（起重机工）安全意识不强。1.天车司机作业时，必须按章操作，严禁违章作业。2.天车大梁等高处危险部位作业时，要做好防高坠措施正确佩戴安全带等个人防护用品，严禁无防护人员和设施的情况下冒险作业。3.起重机械设备要坚持日常维护，定期保养，如发生故障应及时报修，由专业人员维修，禁止盲目自行排除故障。232015年5月4直接原因:高处作业人员没有正确使用安全带等个人防护用品，踩踏在没有稳固的层面板上，将层面板踩翻，导致事故发生。1.高处作业必须正确佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）“2015.05.04”宁波市轨道交通天童庄车辆段工程2标文体中心工地高处坠落事故日16时，由XXX单位总承包.XXX公司专业分包的宁波市轨道交通天童庄车辆段2标文体中心工地，作业人员在工序转移过程中，将层面板踩翻坠落，造成2人死亡。间接原因：一是项目部安全生产责任制落实不到位，对专业分包单位的管理存在漏洞。二是作业人员安全生产意识薄弱，自我保护能力差。三是现场管控存在缺失，对隐患的检查排查不到位。2.高处作业层面板必须满铺并固定牢固。3.总包单位应加强对专业分包单位的有效管理。4.专业分包施工单位必须按规定配备安全质量专职人员，正确履行安全质量监管职责，包括对专业分包单位人员的安全教育培训.日常监督检查及管理痕迹留存等。24“2014.09.27”渝黔铁路九标作业人员掉入挖孔桩内事故2014年9月27日13时30分，由XXX单位承建施工的渝黔铁路九标石溪河双线大桥，一名作业人员在12号墩5号孔边取工具时，意外掉入孔内，另一名作业人员立即下孔施救，因救人心切脚未踩稳，掉入孔内，造成2人死亡。直接原因：12#墩5号桩孔口未设安全防护栏杆，一名作业人员因脚下踩滑而不慎坠入5号孔内，另一名作业人员盲目下孔施救也掉入孔内，造成溺水窒息，导致事故发生。间接原因：一是项目部未落实安全管理主体责任，安全管理松懈，技术、安全交底落实执行不到位，在对桥墩孔桩开挖施工完毕至封孔期间，未及时对孔口采取安全防护措施。二是项目部对作业人员安全培训不到位，作业人员的应知应会缺失.安全意识薄弱.盲目施救。三是项目部对存有害气体、高风险人工挖孔桩的重大危险因素识别不到位，未编制相应的应急预案，事故发生后，没相应的救援器材，错过最佳救援时间。1.挖孔桩锁口钢筋砼护壁至少要高出地面,并应在孔口设置1.2米高的防护栏。不施工时必须采取遮盖措施对孔口进行防护。2.孔桩开挖施工，应随时检查卷扬机.支腿.钢丝绳.挂钩.提桶超高限位装置和及混凝土护壁的状况，发现问题及时采取措施。3.孔桩作业必须设置应急软爬梯，严禁使用吊绳.吊桶。出碴应采用双绳提升。4.孔桩上.下方的作业人员应保持有效的联络。孔内应有良好的照明及通风，人员下孔前应对孔内有害气体浓度进行检测。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）5.孔桩应采取间隔开挖，及时施工护壁。应对孔桩出碴作业设置防落物的遮挡设施。6.孔桩井孔内一律采用安全电压和防水带罩灯照明，现场用电均须安装漏电保护装置。八坍塌(一)隧道坍塌、冒顶片帮25“2011.04.20”兰新铁路甘青段LXS-8标小平羌隧道坍塌事故2011年4月20日4时05分，由XXX单位承建施工的兰新铁路甘青段LXS-8标小平羌隧道出口掌子面，喷浆作业时拱顶突然发生坍塌，造成12人死亡。直接原因：由于对地质构造的复杂性和冰雪融水对围岩的影响认识不足，防范措施不力，受开挖爆破震动引发隧道掌子面坍塌，导致事故发生。间接原因：一是项目部现场管理存在漏洞，安全交底和技术交底不落实，未对相关作业人员进行相应的教育培训。二是技术资料管理混乱，未按设计变更进行施工，针对坍方未及时制定处理方案。三是现场安全检查制度不落实，隐患台账不规范，整改验收无记录。1.隧道施工必须按要求制定监控量测方案或实施细则，对围岩和初期支护进行监控量测，并对量测数据及时进行分析判断后，反馈信息指导施工。2.隧道施工必须按照设计要求和批复的施工组织设计进行超前地质预报，并作为指导施工的依据。3.掌子面开挖后，应及时对围岩进行地质素描和分析.对围岩等级进行判别和核对，发现地质情况与设计不符，及时提请设计变更。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）4.隧道开挖.初喷等作业工序施工时，应严格限制作业人员数量（9人以下或2人以下）。26“2012.07.29”厦漳高速公路雷公山隧道坍塌事故2012年7月29日2时07分，由XXX单位承建施工的厦漳高速公路雷公山隧道右洞掌子面处，作业人员在架立钢拱架施工过程中，因掌子面上方拱顶水平层理突发塌方，造成4人死亡。直接原因：雷公山隧道右洞坍塌地段为F3断裂，存在低倾角节理，围岩为砂土状强风化花岗岩，岩体破碎，结构松散，无自稳能力，因施工时受降雨影响，导致地下水骤增，经由隧道拱顶断层破碎带形成的导水通道排泄，引发拱部塌方，导致事故发生。间接原因：一是项目部对雨后该地段引发坍塌的可能性及严重性认识不足。二是项目部在地质素描、超前地质预报和监控量测工作疏于管理。三是遇地质频繁变化、施工方法转换地段的现场作业，没有紧密结合围岩节理发育、含水等综合变化情况采取有效施工措施。四是项目部技术.安全管控不到位，施工对地质情况认识不足，未采取更有效的控制措施。1.严格按施工规范和设计要求做好隧道施工超前地质预报和掌子面地质素描、监控量测。2.坚持“短进尺.弱爆破.管超前.强支护.勤量测.严注浆”的18字方针。3.地质情况变化时应通知有关人员，进行相应变更和制定围岩加强支护措施，不得擅自施工。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）27“2011.03.18”山西中南部铁路通道东川1号隧道坍塌事故2011年3月18日19时左右，由XXX单位承建施工的山西中南部铁路通道东川1号隧道进口，在掌子面进行初支作业过程中发生坍塌，造成1人死亡。直接原因：隧道塌方段围岩主要为老黄土，节理特性为垂直节理，塌方部位位于隧道左侧，处在山体边坡边缘，埋深较浅（48m），受降雪大量积雪融化，地表雪水通过垂直节理下渗，使隧道拱顶上部的老黄土含水量增加.容重加大、强度下降，在边坡重力作用下土体垂直节理张开，引发塌方，导致事故发生。间接原因：一是项目部对事故段设计有左右对称的两个变电所洞室对削弱支护结构强度的认识不够。二是在下台阶冬休停工，封闭时间较长(70天)，停工期间封闭措施不到位。三是施工中格栅拱架未严格按图纸加工，强度较设计有所降低，初期支护不满足设计要求。四是坍塌段监控量测点在复工时埋设，在停工到恢复施工期间，监控量测数据失真。五是项目部对协作方现场施工安全质量监管力量薄弱，未有效对其进行管理。1.隧道开挖监控量测点必须及时埋设，开挖2小时内读取初始数据并按监测方案中的频次要求及时采集。监控量测点设置应满足要求。2.在收到量测预警信息或观察到结构出现异常时，现场人员必须按规定进行预警响应，暂停掘进，撤出人员。分析原因，采取处理措施，严禁冒险施工。3.不良地质隧道施工应按照规定设置逃生通道，并保证通道畅通。必须按照规定制定应急预案.及时进行演练，严禁冒险施救。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）28“2014.07.28”黄延高速公路LJ-13标墩梁隧道坍塌事故2014年7月28日13时14分，由XXX单位承建施工的黄延高速公路LJ-13标段，在墩梁隧道左线出口掌子面（湿陷性黄土地质、单侧壁导坑法施工）右侧导坑开挖支护过程中，距掌子面约15米处拱顶塌塌，造成3人死亡。直接原因：墩梁隧道左线出口ZK91+690～+720区域处在Q2eol硬塑黄土夹古土壤层和N2粘土岩层的界面与隧道拱顶形成约10°相交，在距隧道拱顶2m左右高度局部生成了约5cm厚度的水平状钙质结核砂砾薄层，将粘土岩水平切割，形成局部水平“断层”，层间结合力差，隧道局部形成的超浅埋不稳定结构开挖后突然脱离，导致事故发生。间接原因：一是项目部对隧道地质风险认知不足，受目前地质预报手段的限制，难以发现拱顶上部的水平状钙质结核砂砾层，采取相应的技术措施。二是施工管理不到位，管理制度执行不力。三是技术管理不到位，监控量测不及时。1.对于软弱围岩隧道，应严格按照设计、规范要求施工，严格执行施工步距红线卡控要求，编制专项施工方案，经论证、审批后实施。2.技术交底书中应包括针对工程的重大危险源，制定安全保证措施.操作规程、应急措施等，并及时对管理人员和作业人员交底。3.当出现地质异常变化、设计变更、工法改变等情况，要重新进行交底。4.依据监控量测方案内容开展监控量测；管理人员须及时对隧道各洞口的监控量测数据进行具体分析和处理。5.要及时对裸露围岩（黄土）进行初支封闭，避免外露黄土失水过多，减弱黄土粘性，削弱自稳性。6.初期支护施做要规范，临时支撑中隔墙型钢立柱与钢拱架之间须采用高强螺栓连接。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）29“2014.05.12”大连长兴岛恒力石化铁路专用线西山里隧道坍塌事故2014年5月12日22时45分，由XXX单位承建施工的大连长兴岛恒力石化铁路专用线西山里隧道进口（DK3+916-DK3+919），掌子面左上方拱顶围岩突然坍塌，造成1人死亡。直接原因：西山里隧道DK3+919里程范围围岩为砂岩夹薄层页岩，节理发育，完整性差，因持续降大雨，山体内水量加大，隧道内掌子面岩层涌水量突然增加，导致岩层的层间结合力降低，引发拱顶坍塌，导致事故发生。间接原因：一是项目部施工过程管理不到位，初期支护施工不及时。二是技术管理不到位，对围岩出现破碎.节理发育、完整性差的情况和隧道内掌子面涌水量突然增加等隐患重视不够，未及时采取相应工程措施。1.在软弱围岩施工中要按照规范、设计、施工方案等规定的顺序进行支护，应及时进行初支封闭成环。2.加强对作业人员的针对性安全教育培训，在不良地质在地段要缩短爆破进尺，调整爆破装药量。3.施工前对作业人员进行安全技术交底，应包括对不良地质条件、恶劣天气下的施工防范措施。4.须结合现场实际对危险源进行动态管理，制定安全保证措施。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）30“2014.07.14”云桂铁路富宁隧道（一号横洞工点）正洞坍塌事故2014年7月14日16时15分，由XXX单位承建施工的云桂铁路富宁隧道（一号横洞工点）正洞进口方向掌子面，在上.下台阶正准备进行作业时，掌子面后方右侧拱腰及边墙突然坍塌，塌方体将洞身断面全部堵死，造成1人死亡。直接原因：富宁隧道坍塌段岩性主要为薄层状硬脆的硅质岩夹泥质粉砂岩、泥灰岩等，岩体破碎至极破碎，完整性极差，事故发生前降雨频繁，受地表水的下渗，加上施工爆破震动耦合作用，导致坍塌事故发生。间接原因：一是项目部现场管控不到位，施工步距超标，施工期间现场安全巡查未能及时发现支护变形迹象。二是对隧道地质认识不清，对围岩变化风险认识不足.仰拱开挖工序管控不到位，对可能出现的坍塌危险防控不力。三是现场未按规定设置有效的逃生管道。1.严控隧道软弱围岩安全步距。技术交底中应明确监控量测点的布设及频次。如Ⅳ级围岩隧道拱顶下沉和净空变化的量测间距不得大于10m，Ⅴ级围岩不得大于5m。2.在收到量测预警信息或观察到结构出现异常时，现场人员必须立即汇报，按规定进行预警响应，采取处理措施，暂停作业，撤出人员，严禁冒险施工。3.现场管理、作业人员随时注意观察初支情况，发现初支开裂、变形、掉块、涌水等塌方预兆，立即撤离人员并报告。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）31“2014.06.10”乌东德水电站会河公路下腰岩隧道坍塌事故2014年6月10日22时，由XXX单位承建施工的乌东德水电站会河公路二标下腰岩隧道，在K35+370下台阶掌子面进行钻眼施工过程中，拱顶右侧突然发生大面积塌方（长度约70米，坍塌量约1300立方），造成3人死亡。直接原因：隧道拱顶上方围岩裂隙较发育，为分层节理发育，岩性差异大，顶板岩层为砂岩和页岩交界面。下台阶开挖爆破作业对岩体产生扰动，受当地连续降雨影响，造成岩层交界面处的白色粉状夹层和夹泥岩层受水浸泡，失去粘接力，承载力急剧下降，造成岩体失稳，发生大面积塌方，导致事故发生。间接原因：一是项目部现场管控不到位，对隧道作业队在进行隧道支护施工过程中，局部锚喷网支护间距、长度、灌浆没有严格按照设计要求施工，督促整改不力。二是项目部对隧道地质认识不清，对围岩节理变化及风险认识不足，预判能力差。三是该隧道所处位置为大滑坡地区，连续降雨后，出现隧道拱顶多处潮湿.局部有少量渗水的情况下，没有引起足够的警觉，未采取有效的管理和防范措施，对可能的坍塌危险防控不力。1．作业时应严格按规范和技术交底中明确的隧道不同围岩的开挖步距、初支封闭成环、锁脚锚杆（管）、仰拱一次施作长度和质量等规定和卡控红线施工。2．对因持续降雨、渗水量、地质等影响围岩稳定的因素做出及时辨识和预判，及时加强围岩变形量测和监控，采取相应加固、撤离等措施，严禁冒险作业。序号惯性事故类别事故经过简况事故主要原因、教训应采取的技术及管理交底刚性要求（包括但不限于）32“2016.08.25”哈牡客专1标虎峰岭隧道岩石掉块坠落事故2016年8月25日11点50分，由XXX单位承建施工的哈牡客专1标虎峰岭隧道正洞（DK228+284），在做锚喷施工准备工作时，线路右侧拱腰位置突发掉块，掉块呈三棱锥体，最大块约1.5m3,导致作业台架右侧三层伸缩活动平台全部压垮，造成2人死亡。直接原因：虎峰岭隧道1#斜井转入正洞施工（DK228+284）掌子面为II级围岩，受地质构造影响，开挖爆破扰动引起岩石局部掉块坠落，导致事故发生。间接原因：一是项目部有关管理人员缺乏对隧道地质条件较好的情况下可能存在局部地层隐藏的安全风险警惕性。二是项目部隧道施工管理人员，对现场地质突变预判不足，作业人员对地质突变风险及周边环境潜在的风险，警觉性不高。三是专项方案.安全技术措施培训交底针对性不强，管理、作业人员对潜在的安全风险认识不足。1.加强爆破后的“找顶”，对拱、墙部位的“找顶”不得有遗漏，排除松动危石，检查和确认工作面安全状况。2.爆破后，对掌子面围岩进行查看，核实是否与设计地质相符，并进行记录，如发现有裂隙及时采取防护措施。3.严格进行控制爆破。（二）基坑.边坡坍塌33“2008.11.15”杭州地铁1号线湘湖站基坑坍塌事故2008年11月15日15时15分，由XXX单位承建施工的杭州地铁1号线湘湖车站北2基坑西侧，风情大道路面下沉致使基坑基底失稳，导致西侧连续墙断裂，基坑坍塌约直接原因：杭州地铁湘湖车站项目部违规施工.冒险作业.基坑严重超挖；支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设不及时；垫层未及时浇筑；监测单位施工监测失效，施工单位没有采取有效补救措施。由于参与项目建设及管理的施工.勘察设计.监理.建设单位等有关方面工作中存在一些严重缺陷和问题，没有得到应有重视和积极防范整改，导致事故发生。1.严格按照施工专项方案要求分层分段开挖,严禁超挖；支撑紧跟，支撑安装须按照工序作业的有关要求进行过程控制及质量验收。2.深基坑施工必须严格按照监控量测方案实施监