SRS-SchwabⅤ级截骨在椎体强化术后伤椎再骨折伴脊髓损伤翻修术中的应用

高博 吴继功 马华松 邵水霖 陈志明 张乐乐 李海侠 王加旭 黄世博

第七次全国人口普查公报显示，我国 60 岁及以上人口占比 18.70%，其中 65 岁及以上人口占比达 13.5%。随着全国人口不断老龄化，尤其是在绝经后女性及老年男性人群中，骨质疏松症患者日益增加。在我国 65 岁以上人群中，骨质疏松症患病率达到 32.0%[1]，其导致的脆性骨折以脊柱最常受累[2]。骨质疏松性椎体压缩骨折 (osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF) 可引起疼痛、后凸畸形、活动受限，严重降低患者生活质量，甚至导致患者无法下床活动，产生肺部感染等严重并发症，进而缩短患者的寿命。

经皮椎体强化术 (percutaneous vertebral augment-ation，PVA) 主要包含经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty，PVP) 和经皮椎体后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty，PKP)，目前已被广泛应用于 OVCF 的手术治疗，可即刻强化骨折椎体，具有微创、术后疼痛缓解显著等优点。但是 OVCF 患者行椎体强化术后仍有可能发生椎体再骨折[3]。其中伤椎发生再骨折原因可能与年龄、低骨密度、椎体裂隙征 (intravertebral cleft，IVC) 等有关[4-5]。其翻修手术较为复杂，尤其是伴有脊髓压迫、神经功能受损时，将严重影响患者生活自理能力，手术难度较大。本研究回顾性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 于我院行 PKP 术后发生伤椎再骨折合并脊髓损伤并应用 SRS-Schwab Ⅴ 级截骨行翻修手术的患者，探讨其疗效、安全性及并发症情况，报道如下。

资料与方法

一、纳入 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 与排除标准

1.纳入标准：(1) 患者年龄：女性 ＞ 55 岁，男性 ＞ 60 岁；(2) 初次骨折符合 OVCF 诊断，且无脊髓压迫症状者；(3) 明确适应证后行 PKP，术后骨折部位疼痛获得明显缓解，经过长短不等的疼痛缓解期之后已行骨水泥强化的伤椎发生再骨折，再次出现明显疼痛且合并脊髓压迫损伤症状，同时结合影像学表现，包括 X 线伤椎高度进一步压缩、上下终板形态较初次骨折发生变化、CT 显示椎体骨折形态较初次发生变化、MRI 显示水肿信号范围增大等，且根据影像学表现明确脊髓致压原因是再发骨折产生的压迫者；(4) 再骨折无严重外伤或仅有轻微外伤因素者；(5) 翻修手术行单纯后路一期截骨手术治疗，手术方法采用 SRS-Schwab Ⅴ 级截骨[6]者；(6) 随访 1 年以上，病历及随访资料完整者。

2.排除标准：(1) 非 OVCF 患者；(2) 影像学表现为骨水泥渗漏或移位导致的脊髓压迫者；(3) 因脊髓型颈椎病、胸椎管狭窄、腰椎管狭窄等脊柱退行性疾病导致的脊髓压迫者；(4) 感染、原发或转移瘤导致脊髓压迫者；(5) 采用其它手术方式进行翻修者；(6) 合并严重基础疾病或恶性肿瘤等，无法耐受翻修手术者。

二、一般资料

2013 年 4 月至 2020 年 12 月我中心行 PKP 治疗 OVCF 患者共 982 例，发生伤椎再骨折 52 例 (5.3%)，其中合并脊髓压迫损伤症状并符合纳入及排除标准的 9 例纳入研究。男 6 例，女 3 例，年龄 69～86 岁，平均 (75.56±5.87) 岁 (表 1)。手术前均行双能 X 线骨密度 (dual energy X-ray absorptiometry，DXA) 测试、X 线、CT 平扫及三维重建、MRI 平扫，明确再发骨折及脊髓压迫情况。伤椎再骨折时间为 (32.22±24.9) 天，评判方式为 PKP 术后原有疼痛缓解后再次出现伤椎区域明显疼痛加重时距离 PKP 手术日的天数，并且在后续的影像学检查中证实出现伤椎高度降低、形态学变化及 MRI 新发骨折表现。PKP 术前平均骨密度 T 值 -2.9±0.24。6 例 PKP 术前有 IVC。9 例 PKP 均为单侧穿刺，骨水泥注入量 (3.78±0.53) ml，其中 3 例有骨水泥侧方、前方或椎间隙内渗漏，无椎管内渗漏。翻修术前合并肺部感染 3 例，合并下肢肌间静脉血栓 2 例，合并压疮 3 例，分别采取抗感染、抗凝及换药等治疗，待病情控制后行翻修手术。术前神经功能损害 Frankel 分级 B 级 1 例，C 级 5 例，D 级 3 例。

表1 9 例伤椎再骨折伴脊髓损伤患者的临床资料Tab.1 Clinical data of 9 patients with refracture of injured vertebrae and spinal cord injury

三、手术方法

手术均在全身麻醉及气管插管下进行，取俯卧位。手术全程在体感诱发电位及运动诱发电位联合监测下进行。手术方式均采用后路 SRS-Schwab Ⅴ 级截骨。后正中纵向切口显露，按术前计划完成椎弓根螺钉植入，一般融合节段选择为截骨椎体近端及远端各 3～4 个椎体。完整切除再骨折椎体的棘突、椎板及关节突，咬除黄韧带，显露硬膜及神经根，沿椎弓根外缘向椎体前外侧剥离，保护神经根、脊髓，沿椎弓根内缘剥离，显露椎体后缘，对侧临时棒固定，以骨刀、超声骨刀、反向刮匙等工具完整截除椎体骨质，清除骨水泥团块，必要时可切断 T12以上神经根并结扎，以利于椎体截骨或骨水泥团块取出。切除上下椎间盘并刮除上下软骨终板。测量并修剪合适长度和宽度的钛网，充分植入自体骨或自体骨混合同种异体骨后置入椎体间，探查硬膜无受压后将合适长度的纵向连接棒适当预弯后植入，适当加压合拢后锁紧尾帽。C 型臂 X 线机透视确定钛网位置。于融合节段后柱进行去皮质植骨床准备，自体骨或自体骨混合同种异体骨植骨融合，并根据情况增加卫星棒、横连杆固定。术后常规抗骨质疏松治疗，并辅助神经营养及高压氧疗、功能康复训练等治疗，佩戴保护性支具 3～6 个月。

四、观察指标

记录翻修手术时间、出血量，测量翻修术前、术后及随访时的局部后凸 Cobb’s 角，记录疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)、Oswestry 功能障碍指数 (oswestry disability index，ODI)。观察手术并发症及出院时、随访期间的神经功能转归及远期并发症。

五、统计学处理

采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以表示。术前、术后及随访时的 VAS 评分、ODI 以及影像学 Cobb’s 角数值测量结果对比采用配对t检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

再骨折及脊髓压迫位置位于 T113 例，T125 例，L11 例。手术时间 310～452 min，平均 (381.67± 45.33) min，术中出血量 600～1600 ml，平均 (1138.89±317.79) ml。随访时间 14～58 个月，平均 (34.78±13.28) 个月。翻修术后和随访时的局部后凸 Cobb’s 角较术前均有显著改善 (表 2)。

翻修术中出现神经电生理监测事件 3 例，术中马上停止操作寻找原因：1 例因截骨操作时平均动脉压偏低导致，予加快补液及输血等处理，提升血压后电生理监测恢复至术前基准水平；2 例因截骨后出现远端椎体部分脱位，脊髓受压所致，予调整固定棒提拉截骨远端，并部分扩大椎板减压范围后逐渐恢复。

所有患者翻修术后均获得不同程度的疼痛症状及神经功能改善 (表 1)，其中 4 例随访阶段恢复至 Frankel E 级，5 例恢复至 Frankel D 级。翻修术后和末次随访时的 VAS 评分及 ODI 较术前均有显著改善 (表 2，有再次翻修手术的病例为之前随访期间达到的最高评分)。

表2 翻修术前、术后及随访的后凸 Cobb’s 角、VAS 评分及 ODI (，n=9)Tab.2 The kyphosis Cobb’s angle,VAS and ODI score before and after revision surgery and during the follow-up (,n=9)

表2 翻修术前、术后及随访的后凸 Cobb’s 角、VAS 评分及 ODI (，n=9)Tab.2 The kyphosis Cobb’s angle,VAS and ODI score before and after revision surgery and during the follow-up (,n=9)

注：a翻修术后与术前比较；b随访时与术前比较Notice: aComparison between post-revision and pre-revision;bComparison between follow-up and pre-revision

手术近期并发症包括：1 例 (11.1%) 出现脑脊液漏，术中予硬膜修补、严密缝合，术后卧床，局部加压 2 周后愈合；3 例 (33.3%) 出现不同程度胸腔积液，均应用补充白蛋白、利尿及无创正压呼吸机辅助呼吸后胸腔积液消失，未行胸腔闭式引流；1 例 (11.1%) 合并 2 型糖尿病的患者出现伤口愈合不良，予清创缝合后痊愈。

远期再手术患者 2 例 (22.2%)：早期行翻修手术的 3 例未使用骨水泥强化螺钉，其中 2 例随访过程中发现内固定松动，其中 1 例多个螺钉松动且合并腰背部顽固性疼痛，于翻修术后 6 个月再次行翻修手术，全部更换骨水泥强化螺钉固定，术后疼痛明显改善；1 例合并帕金森病患者，因躯干前倾及侧方倾斜体征导致脊柱矢状位及冠状位严重失平衡，于翻修术后 8 个月再次翻修，延长融合节段至髂骨，术后恢复良好，目前仍继续随访中。典型病例见图 1。

图1 患者，男，73 岁，T11、T12 OVCF a～h：第 1 次 PKP 手术前后影像学表现；i～o：翻修术前影像学表现，T12 再骨折伴脊髓压迫，后凸明显加重，Frankel B 级，CT 扫描可见骨水泥后上方骨折块后移，MRI 可见 T12 高信号，脊髓明显受压；p、q：翻修术中，可见骨水泥呈团块状，与周围骨质锚合不良；r～v：翻修术后及随访影像学表现，X 线片及 CT 重建可见后凸明显改善，内固定无松动移位，融合良好，神经功能恢复至 Frankel D 级Fig.1 A 73-year-old male with T11 and T12 OVCF a -h: Preoperative and postoperative imaging of the primary PKP; i - o: Imaging findings before revision,including T12 refracture with spinal cord compression, significantly aggravated kyphosis, neurological function Frankel grade B, backward move of the fracture fragment above the bone cement,T12 high signal on MRI and obviously compressed spinal cord;p -q: In the revision surgery,the bone cement was seen as a mass,which was poorly anchored with the surrounding bone;r -v: Post-revision surgery and follow-up imaging showed that the kyphosis angle was significantly corrected by X-ray and CT reconstruction, the internal fixation was not loose and displaced, the fusion was good,and the nerve function recovered to Frankel grade D

讨 论

一、椎体强化术后伤椎再骨折的原因

OVCF 患者行 PKP 或 PVP 等椎体强化术后发生再骨折或再塌陷现象并不少见，尤其在东亚人群中。Dai 等[3]在对 OVCF 患者行 PKP 及 PVP 术后发生再骨折的危险因素进行系统回顾研究时发现，满足纳入标准的 23 篇文献中 22 篇报道来自于东亚国家。对于再塌陷或再骨折的评判，部分学者以影像学测量为标准，包括定义骨水泥强化的椎体高度下降 4 mm 以上[7-8]，或椎体高度降低 1 mm 以上，同时伴有后凸角度增大超过 3° 为标准[9-11]，以及伤椎高度下降 2 mm 以上为标准[12]等。根据不同标准报道的再骨折或再塌陷率在 9.7%～37.7% 不等。另一些学者则结合临床症状，如伤椎部位再次出现持续疼痛，同时伴有影像学表现为评判标准，报道的再骨折率为 3.21%[13]，相对较低。笔者认为骨水泥强化的伤椎再骨折评判标准不同于再塌陷或再压缩，后者的椎体高度变化可能为骨质疏松本身的疾病进程或者骨水泥自身形变等综合因素所致，但再骨折的定义应该包含伤椎部位疼痛等临床症状，故本研究对再骨折时间的定义以伤椎区域出现临床症状为主要标准，结合后续的影像学表现证实。

对于骨水泥强化后伤椎再骨折的原因，既往研究结果主要与伤椎部位、IVC 以及骨水泥分布等因素有关。Yu 等[14]的系统回顾研究发现受累椎体位于胸腰段是骨水泥强化后椎体再塌陷的主要危险因素之一，可能与胸腰段区域承受的载荷力度较大有关。另外，椎体成形术前存在 IVC 也是多个研究发现的骨水泥强化椎体再骨折的危险因素之一[4,9,13-15]。IVC 一直以来被认为是 Kümmell 病的典型影像学表现，但 IVC 在普通 OVCF 患者中亦非少见[16]。一旦出现 IVC，提示伤椎中存在硬化的骨面或骨坏死[17]，此时行骨水泥强化术，尤其是 PKP，更加容易使骨水泥呈团块状分布[18]，骨水泥与松质骨面的锚合不良，无法均匀渗透，骨水泥界面至上下终板的位置较远[5,11]，均是伤椎发生再骨折的危险因素。本组发生再骨折的病例中有 6 例在初次椎体强化术前有 IVC，占据较高比例。其中间隔时间最短的术后 5 天即出现再发疼痛，并迅速进展为脊髓不完全损伤症状，因此笔者认为存在 IVC 的患者行 PKP 后，未与松质骨良好锚合的骨水泥团块反而更易形成假关节，进而导致上下方骨折块的位移，从而更易产生脊髓压迫。

二、翻修手术的策略

一旦发生骨水泥强化伤椎再骨折，尤其是合并脊髓压迫损伤症状时，翻修手术具有较高难度及风险。除了患者年龄较大以及合并基础疾病等麻醉及手术风险因素外，翻修手术必须同时获得解除脊髓压迫、矫正后凸畸形及稳定的固定融合等目标。因此，后路减压、截骨矫形及内固定术是此类患者的主要翻修方式。按照 SRS-Schwab 的后路截骨手术分级方法，Ⅰ～Ⅱ 级截骨对此类患者无脊髓减压作用，不适宜应用。Ⅲ 级 (pedicle subtraction osteotomy，PSO) 及 Ⅳ 级截骨是陈旧性 OVCF 合并后凸畸形时常用的截骨矫形方式[19-21]。但根据笔者经验，在 OVCF 骨水泥强化伤椎再骨折且合并脊髓压迫的病例中，其致压因素多数是骨水泥 -骨面锚合不良后，骨水泥周边的少量骨质连同终板 -椎间盘复合体发生移位。因此 Ⅲ 级截骨虽然可以大部分清除经椎弓根通道填充的骨水泥及周边骨质，但仍难以清除压迫脊髓的终板 -椎间盘复合体。且残留骨质经合拢后骨性愈合的概率较低，容易再次形成假关节。同理，Ⅳ 级截骨虽能更好地解决脊髓压迫，但因未将椎体上下终板及椎间盘同时切除，且将再骨折伤椎中的骨水泥清除后，残余骨质质量较差，同样有较大概率形成假关节，失去了 Ⅳ 级截骨保留椎体一端骨质的意义。另外 Ⅲ～Ⅳ 截骨均为加压合拢短缩截骨，可能造成脊髓褶皱，加重神经损伤症状。因此笔者建议对于骨水泥强化后再骨折的患者，如合并脊髓压迫，可直接采用 Schwab Ⅴ 级截骨方式，通过完整的伤椎骨质及骨水泥、椎间盘的切除，并通过前方支撑及良好充足的植骨，在改善后凸畸形及解除脊髓压迫的同时，更易实现骨性 融合[22]。

因骨质疏松导致的内固定失败也是此类患者面临的另一难题。目前的主要解决方法是采用骨水泥强化椎弓根螺钉技术，可明显增加螺钉把持力度[23]。本组中早期的 3 例未常规使用骨水泥强化螺钉，其中 2 例在随访过程中发生螺钉松动，1 例因多个螺钉松动导致顽固性疼痛症状，再次行翻修手术更换为骨水泥强化螺钉，效果良好。后期的 6 例均常规使用骨水泥强化螺钉，随访期间未发现内固定松动。强化方式分为两种，一种为骨水泥灌注后普通椎弓根螺钉植入法，另一种为空心骨水泥螺钉植入后再注入骨水泥法。Chen 等[24]研究发现在骨水泥使用量相同的条件下，前者比后者把持力更强。本组病例中两种强化方式均有使用，笔者认为无论哪种方式都可以达到明显增加内固定强度的效果。另外，骨质疏松患者椎体截骨后重建使用钛网支撑容易发生钛网下沉，而相邻椎体经骨水泥螺钉强化后可在一定程度上防止此类并发症，同时联合使用卫星棒技术，可以最大限度减少内固定失败的概 率[25]。但最终融合效果仍需长期随访观察确定。

对于翻修手术的固定节段，一般认为最少需要截骨椎体的远近端各 2 个节段及以上的椎弓根螺钉固定[22,26]。考虑到骨质疏松程度，本组病例融合节段选择为截骨椎体上下方最少 3 个节段。但在一些特殊病例中，这样的固定节段仍可能发生远期脊柱失平衡，比如帕金森病患者。帕金森病患者中出现骨质疏松症及 OVCF 的比例较正常人群更高[27]，且常伴有平衡障碍，并具有躯干前倾及侧方倾斜的特殊体征 (Pisa 综合征)[28]，因此如果固定节段较短，极易产生脊柱矢状位及冠状位失平衡，有较高的翻修率[29-30]。本组病例中有 3 例合并帕金森病，其中 1 例在截骨手术时选择融合远近端 3～4 个节段椎体，但随访过程中发生矢状位及冠状位严重失平衡，进而再次翻修延长融合至髂骨，后续随访效果良好。因此对于合并帕金森病的再骨折病例，笔者建议初次内固定手术即选择长节段固定融合[31]。

三、再骨折的预防

骨质疏松症是一种以骨代谢失衡、骨量丢失、骨组织微结构破坏为特征的全身性疾病，因此 OVCF 再骨折的预防需要从综合途径着手，包括改变不良生活习惯 (如吸烟)、调整饮食以及抗骨质疏松药物的应用等。近年来地舒单抗、特立帕肽等药物的使用已初步证实可以更有效地改善 OVCF 患者骨质疏松程度，减少再骨折发生[32]。而对于植入内固定的骨质疏松患者应用新型抗骨质疏松药物治疗也可以一定程度上减少内植物松动等并发症。笔者所在中心近年来也对无药物禁忌证的 OVCF 患者应用唑来膦酸、地舒单抗及特立帕肽等抗骨质疏松药物联合的长程序贯治疗，结合骨水泥强化螺钉的使用，本组后期的患者未再出现内固定失败相关并发症。另一方面，OVCF 初次手术方式的选择及适应证的把握至关重要。对此，2018 年德国骨科及创伤协会提出了脊柱胸腰段骨质疏松性骨折的分型及治疗建议[33-34]。其中 1 型及 2 型骨折符合典型 OVCF 的定义，为椎体轻度压缩，后壁受累 ＜ 20%，在保守治疗无效的情况下，适合行 PKP 或 PVP 治疗。而椎体压缩明显、后壁受累 ＞ 20% 且伴有终板损伤的 3 型骨折，不建议单纯应用骨水泥强化术，推荐联合使用后路内固定治疗。4 型及 5 型骨折已经不在压缩骨折的范畴。因此笔者建议，对于椎体高度严重丢失，或伴有 IVC，尤其是术前从卧位过伸位 X 线片可见 IVC 部位假关节活动迹象的 OVCF 患者，避免初次手术单纯行骨水泥强化术，可辅助后路经皮微创骨水泥椎弓根螺钉内固定，同时行伤椎 PKP 或 PVP，一定程度上可避免局部假关节、失稳导致的后凸畸形加重、骨折块移位及脊髓压迫等发生。

综上所述，对于椎体强化术后伤椎再骨折伴脊髓损伤的患者，应用 SRS-Schwab Ⅴ 级截骨方式进行翻修，可有效改善脊髓压迫，促进神经功能恢复，缓解疼痛，提高生活质量，手术疗效满意，在熟练掌握手术技术的情况下可以开展。后期再手术的主要原因包括内固定松动及脊柱失平衡等，通过骨水泥强化螺钉的使用以及在特殊病例中延长固定融合节段等方式可获得良好效果。本研究为单中心回顾性研究，病例数较少，随访时间较短，有一定局限性，亟待多中心、大样本、长期随访的后续研究。

-全文完-