西安市职工生育保险待遇支付申请
表
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□公务员□企事业 申报人 本人: 本人申请时只填写本人姓名,男职工配偶享受时,还需填写配偶姓名。 配偶: 医保编号 身份证号 单位名称 生育保险参保时间 医院名称和级别 就诊时间 项目名称 单位意见 申报金额 产前检查: 住院费用: 合计金额: 签字(盖章):年月日 经办人 联系电话 住院费用明细床位费:化验费:西药费:特殊材料:诊查费:治疗费:中药费:特需服务:护理费:手术费:中草药:婴儿费:检查费:血费:调温费:其它:(注:发票上所列项目与费用明细不一致时,请将金额统一填到其它栏。) 备注 第一联西安市职工生育保险待遇支付申请表□公务员□企事业 申报人 本人: 本人申请时只填写本人姓名,男职工配偶享受时,还需填写配偶姓名。 配偶: 医保编号 身份证号 单位名称 生育保险参保时间 医院名称和级别 就诊时间 项目名称 单位意见 申报金额 产前检查: 住院费用: 合计金额: 签字(盖章):年月日 经办人 联系电话 住院费用明细床位费:化验费:西药费:特殊材料:诊查费:治疗费:中药费:特需服务:护理费:手术费:中草药:婴儿费:检查费:血费:调温费:其它:(注:发票上所列项目与费用明细不一致时,请将金额统一填到其它栏。) 备注 第二联西安市职工生育保险待遇支付申请表□公务员□企事业 申报人 本人: 本人申请时只填写本人姓名,男职工配偶享受时,还需填写配偶姓名。 配偶: 医保编号 身份证号 单位名称 生育保险参保时间 医院名称和级别 就诊时间 项目名称 单位意见 申报金额 产前检查: 住院费用: 合计金额: 签字(盖章):年月日 经办人 联系电话 住院费用明细床位费:化验费:西药费:特殊材料:诊查费:治疗费:中药费:特需服务:护理费:手术费:中草药:婴儿费:检查费:血费:调温费:其它:(注:发票上所列项目与费用明细不一致时,请将金额统一填到其它栏。) 备注 第三联