多囊卵巢综合征新

多囊卵巢综合征PCOS*友情提示上课时间请勿：--请将您手机改为“震动”避免在课室里使用手机--交谈其他事宜--随意进出教室请勿在室内吸烟上课时间欢迎：--提问题和积极回答问题--随时指出授课内容的不当之处*女性生理周期变化*一.简介二.病因及发病机制六.治疗四.临床表现及易感疾病三.病理及病理生理五.诊断* 定义多囊卵巢综合征polycysticovarysyndromePCOS一、简介 PCOS是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。*育龄妇女患病率为5-10% 占无排卵性不孕症30-60％，有报道高达75% PCOS流行病学研究一、简介* PCOS的研究历史1721年，Vallisneri发现一个年轻的农妇，中等肥胖合并不孕,手术中发现双卵巢大，表面不平，像鸽子蛋一样色白且发亮1844年，Chereau也发现了卵巢硬化性改变1935年，SteinandLeventhal发现7例妇女，闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚一、简介* 男性化 月经异常 无排卵性不孕 成为多囊卵巢综合征(PCOS)SteinandLeventhal(1935)将典型的卵巢多囊样形态（PCOM）与以下表现相联系一、简介*家族聚集现象多基因遗传病候选基因：胰岛素作用相关胆固醇代谢相关雄激素代谢相关慢性炎症因子··· 遗传因素二、病因及发病机制*宫内因素——1.宫内高雄激素水平2.胎儿生长受限3.出生低/高体重宫外因素——药物、环境型内分泌干扰素（EED） 心理因素——1.PCOS家系精神心理疾病发生率高 2.应激影响垂体Gn的分泌 EED一次性塑料杯厨房油烟室内装潢 环境因素二、病因及发病机制*二、病因及发病机制 以性腺轴失调为主（无排卵） 全身性神经-内分泌-代谢网络失调相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等 发病机制不明* 卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡（闭锁） 子宫内膜增生（单纯型、复杂型、不典型） 病理三、病理及病理生理* 正常女性HPO轴三、病理及病理生理**-James(1993)Yu(1997) 正常女性雄激素来源* 正常女性体内雄激素分布*游离雄激素指数（FAI）FAI=总睾酮/SHBG浓度×100（T/SHBG×100） 睾酮与血浆蛋白结合*女性与男性都能产生雄激素，但在女性体内以雌激素为主。睾酮在体内主要以三种形式存在，游离状态，与白蛋白以及性激素结合球蛋白（SHBG）结合。其中与后两者的结合占到98%以上。SHBG的浓度增加，使与之结合的睾酮浓度增加，而减少游离的睾酮的浓度，由此改善由于雄激素过高引起的痤疮、多毛等常见的皮肤症状。 垂体对GnRH敏感性↑→LH↑ 很多小卵泡分泌雌激素雌激素↑高雌激素LH正反馈→LH↑雄激素↑高雌激素FSH负反馈→FSH↓小卵泡发育停止雄激素↑卵巢内雄激素↑抑制卵泡成熟（恶性循环）1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常 病理生理*LH促进卵巢间质、卵泡膜细胞产生雄激素*垂体LHFSH卵巢雄烯二酮睾酮雌酮SHBG子宫内膜病变游离E2睾酮高雄体征H-P-O轴反馈功能失常PCO无排卵，月经稀发、闭经，不孕游离睾酮肝脏* 合成甾体激素的酶活性增强 对促肾上腺皮质激素（ACTH）敏感性增强脱氢表雄酮（DHEA）脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）增加2.肾上腺内分泌功能异常 病理生理* PCOS患者肥胖者居多 卵泡成熟障碍 严重胰岛素抵抗PCOS患者中高胰岛素血症和IR发生率约为50%3.高胰岛素血症和胰岛素抵抗 病理生理*胰岛素抵抗定义：机体内生理水平的胰岛素促进器官组织和细胞吸收利用葡萄糖的效能下降。为了维持相对正常的血糖水平，机体代偿性的增加胰岛素含量，形成高胰岛素血症。胰岛素的问题在PCOS里头也是一个非常重要的激素，几乎所有的远期并发症都由于胰岛素抵抗造成的。首先PCOS的高雄激素血症引起男性型肥胖，肥胖就会引起周边的组织对胰岛素的利用率下降，对胰岛素产生抵抗，除了肥胖引起胰岛素抵抗之外，还有特有的胰岛素抵抗基础，没有肥胖的PCOS患者也有高胰岛素血症。当胰岛素抵抗逐渐加重，胰岛B细胞功能耗竭时，分泌的胰岛素不足以有效地抑制血糖达正常水平时，也就是说当年纪大了，胰岛的代偿能力失去了，就会出现临床上的糖尿病。所以说糖代谢异常引起的糖尿病是PCOS中的一个重要方面。 PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体信号传导途径缺陷。发生机制不清楚。Dunaif等研究体外培养PCOS妇女皮肤成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷。4.胰岛素信号转导途径缺陷 病理生理*PCOS是一种内分泌综合征发病多因性 临床表现异质性 临床特征——持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗四、临床表现及易感疾病*雄性激素过多雌酮过多促性腺激素（LH/FSH）比例失常胰岛素过多内分泌特征*临床特征*月经稀发月经周期35d-6个月 闭经 不规则月经出血 月经周期or经期or经量——无规则性月经异常*正常性生活，无避孕 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 1年以上未孕 每年≥3个月不排卵的患者为稀发排卵 生育期妇女由于排卵障碍导致不孕不孕*注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD亚洲成人根据BMI对体重进行分类肥胖* 分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性* 体重过低＜18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围18.5-22.9平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示向心性肥胖的切点男性≥0.9，女性≥0.8（中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果） 腰围表示向心性肥胖的切点 中国肥胖问题工作组：男性≥85cm，女性≥80cm WHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关， WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量向心性肥胖肥胖向心性肥胖*多毛、痤疮——高雄激素临床表现之一性毛增多 性毛（sexualhair）：对性激素有反应的毛发主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位*性毛增多*1961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛评分法，＜7分正常，≥7分为多毛 毛发的生长有种族差异 济南市汉族研究：F-G≥2分适合PCOS多毛标准 缺乏中国人群、大样本、多中心研究性毛增多——F-G评分*Feriman–Gallwey体毛评分标准上唇：①外侧少许毛②外侧小胡须③胡须向内延伸一半④胡须延伸至中线下颌：①少许散在毛②有小丛毛③和④完全覆盖、轻和重少而色深；胸部：①乳晕周围数根粗毛②加中线有毛③覆盖面积达胸中线3/4④完全覆盖背上部①少许散在毛②较多但分散③和④完全覆盖、轻和重；背下部①骶部一簇毛②一些横向延伸③覆盖3/4④完全覆盖；上腹部①少许中线毛②较多但在中线③和④一半和完全覆盖；下腹部：①少许中线毛②一条沿中线毛③一条带状中线毛④倒V型生长上臂部：①少许稀疏分布少于1/4的臂外侧②较多未完全覆盖③完全覆盖，少而色深④完全覆盖外侧表面前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部*（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿（2）颜面下1/3处，特别是鼻部及其周围皮肤（3）持续时间长（4）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差痤疮*黑棘皮症*欧美患者与日本患者临床症状比较*PCOS异常的激素环境,可能使患者对胰岛素抵抗、高雄激素血症有关的几种疾病易感。易感疾病风险肯定或极可能增高的疾病 2型糖尿病 血脂紊乱 子宫内膜癌*风险可能增高的疾病 高血压 心血管疾病 妊娠糖尿病 妊高症 卵巢癌风险不太可能增高的疾病 乳腺癌*主要标准 稀发排卵或无排卵 高雄激素临床特征和/或高雄激素血症 卵巢多囊改变3项符合2项并排除其他高雄激素病因次要标准 胰岛素抵抗 LH/FSH>2~3 间歇性无排卵 多毛症五、诊断《妇产科学（第八版）》*卵巢多囊改变（PCO）超声检查对卵巢形态的一种描述，任意一侧卵巢内直径2-9mm卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3[0.5×长径×横径×前后径]*多囊卵巢正常卵巢PCOS诊断标准若干指南简介* NIH标准（1990） 鹿特丹标准（2003） AES标准 中国标准（2011-12实施） 主要诊断标准： 1.稀发排卵或无排卵2.高雄激素（临床和/或生化表现）3.排除其他疾病 1.稀发或无排卵2.高雄激素（临床和/或生化表现）3.PCO表现4.排除其他疾病（1-3中任2条） 1.必须条件：高雄激素2.次要条件（任其一）：月经失调PCO3.排除其他疾病 1.必须条件：月经异常2.次要条件（任其一）：高雄（临床/生化）PCO3.排除其他疾病 特点 人们对PCOS最初的认识 强调PCO改变和高雄激素 认为PCOS首先是一种雄激素过量性疾病，所以高雄是诊断的必需条件 基于亚洲于欧洲人显著的种族差异 缺点 对PCOS的临床特征描述不够全面（例如，PCO） 月经与内分泌正常的PCO能否诊断为PCOS？ 将无高雄证据的PCO患者排除在外是否合理？ 将月经正常的PCO患者排除在外是否合理？ 病史询问体格检查辅助检查和实验室检查诊断步骤*1）基础体温测定：单相体温辅助检查*子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生项链征/车轮征（12个以上2-9mm无回声区围绕卵巢）连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象2）阴道/直肠B超**超声检查前停用OC至少1个月在月经规则患者的月经D3-D5天检查在稀发排卵患者，若有卵泡直径>10mm或黄体出现，则应在下个月经周期复查。PCO并非PCOS所特有。正常育龄妇女中20-30%可有PCO。PCO也可见于下丘脑性闭经、高PRL血症和生长激素肿瘤。超声检查注意事项：时间：月经前数日/月经来潮6h内 表现：增生期，无分泌期变化 ＞35岁，常规进行—早期发现子宫内膜不典型增生/子宫内膜癌3）诊断性刮宫*卵巢增大 包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管 包膜下多个卵泡，无排卵征象 活检4）腹腔镜*血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH无峰值血清睾酮↑，雄烯二酮↑尿17-酮类固醇：正常或轻度↑血清雌激素：正常或轻度↑，E1/E2↑血清催乳素：部分轻度↑其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰岛素释放5）激素检查*LH水平是过去常常用来诊断PCOS的一个激素水平，在PCOS里头，LH水平是高的。雄激素水平是在PCOS里头作为一个非常典型的引起各种生理性变化的一个根本。所有类型的雄激素都会有所增高，由于雄激素抑制肝脏SHBG的合成，使得SHBG下降，FT增加。FT是真正起到生物活性的那部分睾酮，如果总睾酮水平是一样的，SHBG水平低的FT就会高。虽然我们测定的睾酮是一样的，但是由于FT增加，那么它产生雄激素高的生物学活性就会增加，就会产生多毛、肥胖、痤疮等等这一系列临床表现。血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P） 高雄激素血症——临床可将血清“总睾酮”作为常规检查项目，但与临床高雄症状的程度无正相关关系。 高雄的诊断以本单位实验室监测设备测定当地正常育龄期妇女人群后确定。血LH浓度与LH/FSH比值 PCOS患者LH水平增高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH比值>2。其他 部分PCOS患者可有PRL轻度增高。 稀发月经或规律月经的患者偶见P浓度相当于黄体期水平。* 空腹血糖和餐后2h血糖测定 空腹血脂 肝肾功能*6）其他：筛查代谢并发症卵泡膜细胞增殖症卵巢分泌雄激素肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤高催乳素血症鉴别诊断*有生育要求者：助孕治疗无生育要求者：-治疗月经紊乱-治疗高雄激素表现-预防远期并发症子宫内膜癌胰岛素抵抗和代谢紊乱性疾病：II型糖尿病WangSuzhenetal.PracticalGynecologicalendocrinology1995,58:798DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36六、治疗*1、行为治疗减肥治疗——伴肥胖的PCOS患者减肥是首选Hollmann等报道体重减少不足10％时即有80％患者月经周期改善，29％妊娠KiddyDS等研究表明患者体重下降7％-15％，可改变胰岛素抵抗降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂和心血管等疾病 心理治疗——无生育要求者*减肥节食运动*2、调整月经、预防子宫内膜癌PCOS患者子宫内膜癌危险升高月经频发，月经稀发甚至闭经者，持续高的非对抗雌激素刺激 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 孕激素定期撤退：安宫黄体酮10mg/日，≥8天 短效口服避孕药：达英-35、妈富隆、敏定偶等*定期孕激素撤退出血 优点 月经规律，保护子宫内膜 出血较少 费用较低不足之处内分泌状况无改变多囊卵巢无改善高雄症状无改善*3、高雄激素临床表现的治疗 治疗痤疮3个周期效果即很明显，至痤疮完全不长了再维持三个月 治疗多毛需8-12个周期 一般用药治疗持续时间越长，所达到的效果及维持作用越好达英－35——多环节抗高雄作用*预防远期并发症：通过改善胰岛素抵抗，减少PCOS远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿病的发生 1500-1700mg/日，3-6个月 副作用：腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。与餐同服、逐渐增加剂量的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （2-3）周加至足量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒4、胰岛素抵抗的治疗二甲双胍——胰岛素增敏作用*PCOS、无生育要求者治疗高雄达英－35调整规律月经预防代谢综合征二甲双胍孕激素肥胖减肥子宫内膜癌冠心病、高血压、糖尿病生活方式调整*减肥治疗 心理治疗 助孕治疗——有生育要求者* 作用机制：与下丘脑E2受体竞争性结合反馈性使GnRH分泌增加促进垂体分泌FSH与LH促进卵泡发育和E2增加E2刺激LH峰出现排卵1、克罗米芬（CC）助孕治疗常规用法月经第5天起克罗米酚50-150mg/日×5天排卵率7075％，妊娠率2030％。70%妊娠在有效治疗的3个月内克罗米芬（CC）CC抵抗 20-25%无排卵PCOS妇女对CC无反应 肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是CC抵抗的常见原因助孕治疗*2、CC抵抗患者的治疗一级治疗达英-35二甲双胍达英-35+二甲双胍来曲唑HMG 二级治疗 lap卵巢打孔术 小卵泡穿刺术 IVM-ET再次CC？起始剂量助孕治疗*芳香化酶抑制剂-来曲唑 促排卵机制：抑制雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换，促进卵泡发育 方案：月经周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月经周期第3天单次20mg 治疗时间：6个月助孕治疗2、CC抵抗患者的治疗*病例 28岁，已婚女性，原发性不孕3年。 月经稀发，卵巢呈多囊卵巢改变，基础性激素LH偏高，无肥胖和胰岛素抵抗。 外院多次促排卵有优势卵泡发育，肌注HCG后卵泡未破裂。 输卵管通畅，男方精液正常。 接诊后，月经第5天开始口服来曲唑5mg/日，5天。 停药3天卵泡直径18mm，测尿LH板（T<C）。 停药4天卵泡直径20mm，测尿LH板仍T<C。抽血查E2为140Pg/mL,偏低；LH<10MIU/ML;P<1ng/ML。 促排卵机制FSH刺激卵泡膜细胞增生LH诱发类固醇生成、启动受体的基因表达 适应证 CC抵抗（6个CC促排卵周期后） 持续LH高分泌 宫颈粘液的抗雌激素作用促性腺激素助孕治疗2、CC抵抗患者的治疗*种类hMG，im纯FSH，im高纯度FSH（HP-FSH），ip基因重组FSH（r-FSH），ip 用法 r-FSH低剂量递增诱导排卵周期妊娠率达36.6％ 高于正常人群受孕率（每周期约20％） 每个病人妊娠率79.1％,治疗周期2.4±1.3个 双胎以上发生率8.8％*严重不良反应——卵巢过度刺激综合征OHSS* 严重不良反应——卵巢过度刺激综合征OHSS*双胍类降糖药的代表促排卵机制增强胰岛素敏感性降低T、LH浓度升高FSH浓度剂量：500mg，tid，1500-1700mg/日，3-6个月与餐同服、逐渐增加剂量（1-2）周加至足量以减少胃肠道反应恢复排卵二甲双胍2、CC抵抗患者的治疗*腹腔镜卵巢打孔术-LOD 小卵泡穿刺术 IVM-ET——二级治疗2、CC抵抗患者的治疗* 腹腔镜卵巢打孔术-LOD（laparoscopicovariandrilling）适应证 CC抵抗 持续高LH分泌？ 需腹腔镜检查盆腔 随诊条件差不能作促性腺激素治疗监测*LOD排卵率、妊娠率Al-Fadhli1年内排卵率80%，妊娠率为50-60%电凝和激光LOD1年排卵率分别为83%和77.5%电凝和激光LOD1年妊娠率分别为65%和54.5%Gjönnaess单极电凝、每侧卵巢上打孔8到15个，2到4mm深排卵率和妊娠率分别为92％和80％74％在术后20年仍有排卵* 手术操作简单、无需住院 安全 经济 对卵巢损伤小 无不良反应 纠正PCOS异常内分泌改变 经阴道小卵泡穿刺术* Trounson1994年首先对PCOS患者IVM而获临床妊娠 IVM治疗PCOS不育患者的临床妊娠率和移植率分别为2035％和1015％ 未成熟卵子体外培养成熟（IVM）*PCOS、有生育要求CC50-150mg一线治疗高雄达英－35胰岛素抵抗二甲双胍生活方式调整高雄及胰岛素抵抗？达英－35＋二甲双胍来曲唑CC抵抗*谢谢！*女性与男性都能产生雄激素，但在女性体内以雌激素为主。睾酮在体内主要以三种形式存在，游离状态，与白蛋白以及性激素结合球蛋白（SHBG）结合。其中与后两者的结合占到98%以上。SHBG的浓度增加，使与之结合的睾酮浓度增加，而减少游离的睾酮的浓度，由此改善由于雄激素过高引起的痤疮、多毛等常见的皮肤症状。胰岛素抵抗定义：机体内生理水平的胰岛素促进器官组织和细胞吸收利用葡萄糖的效能下降。为了维持相对正常的血糖水平，机体代偿性的增加胰岛素含量，形成高胰岛素血症。胰岛素的问题在PCOS里头也是一个非常重要的激素，几乎所有的远期并发症都由于胰岛素抵抗造成的。首先PCOS的高雄激素血症引起男性型肥胖，肥胖就会引起周边的组织对胰岛素的利用率下降，对胰岛素产生抵抗，除了肥胖引起胰岛素抵抗之外，还有特有的胰岛素抵抗基础，没有肥胖的PCOS患者也有高胰岛素血症。当胰岛素抵抗逐渐加重，胰岛B细胞功能耗竭时，分泌的胰岛素不足以有效地抑制血糖达正常水平时，也就是说当年纪大了，胰岛的代偿能力失去了，就会出现临床上的糖尿病。所以说糖代谢异常引起的糖尿病是PCOS中的一个重要方面。LH水平是过去常常用来诊断PCOS的一个激素水平，在PCOS里头，LH水平是高的。雄激素水平是在PCOS里头作为一个非常典型的引起各种生理性变化的一个根本。所有类型的雄激素都会有所增高，由于雄激素抑制肝脏SHBG的合成，使得SHBG下降，FT增加。FT是真正起到生物活性的那部分睾酮，如果总睾酮水平是一样的，SHBG水平低的FT就会高。虽然我们测定的睾酮是一样的，但是由于FT增加，那么它产生雄激素高的生物学活性就会增加，就会产生多毛、肥胖、痤疮等等这一系列临床表现。