MRCP在胆道梗阻性疾病诊断的临床价值

饶向红

胆道梗阻性疾病在临床上比较常见，而且复杂多样，良性病变主要有胆道结石和炎性病变，恶性病变主要有胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌等。在临床上，只有了解胆道梗阻的原因、性质，以及梗阻的程度、范围和胆管周围的情况等，才能正确指导临床治疗方案的制定和实施。

目前，常用的影像学检查方法有超声、CT、MRCP、ERCP、PTC等。超声是胆道结石最常见的检查方法，安全、快捷、无创、实时动态、费用低廉，但易受操作者操作水平、患者的腹部状况（如肥胖、胃肠气体多、腹壁瘢痕等）影响。CT成像方便快捷，图像分辨率高，但有时易受肠内容物干扰，对阴性结石显示不清。ERCP、PTC图像清晰，诊断准确率高，但属于有创性检查，禁忌症、并发症较多，成功率易受到操作者技术水平、病变部位的影响，在临床上受到一定限制。MRCP可直接显示胆系全貌，优于超声和CT，作为一项无创的检查技术，可获得类似ERCP和PTC一样完整、直观的胰胆管系统的三维图像，同时也可获得二维图像，现已成为胆道梗阻疾病的常规检查方法。

一、MRCP成像原理及检查方法

磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography MRCP）是磁共振水成像（MR hydrography）技术中的一种，此技术对流速慢或停滞的液体（如脑脊液、胆汁、尿液、静脉血等）非常灵敏，呈高信号，而实质性器官和流动液体（如动脉血）呈低信号，从而达到水成像效果。

MRCP利用重T2效应，选择较长的回波时间（TE）突出水的信号，而周围软组织由于T2较短信号减低，当TR>3000ms、TE>150ms时，含水丰富的胰液、胆汁等呈高信号，而实质脏器和流动血液呈低信号，形成鲜明的黑白对比而达到造影的效果，通过后重建技术全方位、多角度显示。不仅全方位显示胆管扩张程度，而且根据断端形态、扩张胆管形态，是否并胰管扩张，有无胰管、胆管分离，可初步判断梗阻原因。

MRCP技术包括回波技术、影像数据采集（2D、3D）、线圈技术、影像处理、背景组织抑制、图像后处理技术及降低呼吸运动伪影技术等，技术不同MRCP图像的质量和效果也会不同。因此，MR扫描机的性能、有效的软件和临床需要是决定采用何种技术的关键。

患者常规禁食8小时、禁水2小时以上，扫描前15-20分钟口服枸橼酸铁铵泡腾颗粒1包+300ml水，以减少胃、十二指肠内液体对MRCP成像的影响。对患者要求在自由呼吸下进行屏气训练，听从指令吸气—呼气—屏气。患者仰卧，双手交叉抱头，身体长轴与床面长轴一致，头先进，膝后放置软垫，驼背者在臀部放置软垫。较胖者中心线定位剑突，较瘦者中心线定位剑突下两指。呼吸门控放置在呼吸幅度最大的部位，如女性下胸部和男性上腹部。为防止扫描中途停止，要求患者保持平静自由呼吸，在扫描过程中禁止患者闭气、咳嗽。将定位灯纵轴对准患者正中线，横轴对准中心线，并将患者送到磁场中心。

采用东芝1.5T超导磁共振，先行MRI常规扫描，包括轴位：T1WI Fs、T2WI Fs Resp、DWI、T1WI In/out，SSFP FFE 2D，冠状位：SSFP FFE 2D；每个患者均使用2种MRCP成像方法，包括3D MRCP Resp gate：FASE 3D，使用自由呼吸导航技术的重T2三维薄层序列扫描，该序列参数：层厚1.60mm，层数47层，FOV42 0mm，TR/TE=3114 ms/ 500ms，成像时间为5min，重建矩阵256x320，形成的二维图像经工作站使用MIP后处理技术进行处理，重组的3D MRCP图像可任意方向旋转。应重视薄层原始图像的观察，如果仅观察重建后的图像，将可能遗漏管腔内的小病变，如胆管内的小结石或小肿瘤等。2D MRCP：FASE 2D，采用厚层块加脂肪抑制重T2技术扫描序列，一次屏气完成，成像时间5s以内，扫描参数层厚一般为40mm，FOV420mm，TR/TE= 3000ms/500ms，根据胆道、胰腺情况调整成像层块厚度计方向，扫描多个层块，扫描图像无需工作站重建，但图像不能旋转[1] 、重建，胰胆管外结构不能显示，腔内小病变易遗漏。由于胆囊壁信号与周围肝实质相仿，正常胆囊管及肝内胆管管径细，横断位不易显示，扫描方位以斜冠状位为主。MRCP在横断面定位图上选择冠状面扫描层面时，应将扫描中心线穿过胆总管中心，扫描层面应包括左右肝管及其分支。多角度2D厚层扫描时，多个角度层块扫描之间应有5s以上时间间隔，否则饱和效应会影响图像质量。

总体来讲，2D图像一般采用屏气扫描，受呼吸运动影响小，图像背景抑制较好，分辨率高，但细节显示较差；3D图像一般采用呼吸门控继发扫描，可以多方位、多角度重建以观察细微病变。因此，联合2D、3D两种方式可以提高确诊率。

为获得满意的MRCP图像，不少学者都在寻找合适的序列及扫描参数，有报道[2]，MRCP结合敏感度编码（Sensitivity Encoding SENSE）技術，可以缩短标准的屏气扫描时间，减少腹部运动伪影，且图像清晰达到临床满意，对胰胆管病变的定位诊断率达100%，Asbach等[3]将并行采集技术应用到呼吸门控MRCP成像中，认为并行采集技术可以再不影响图像质量的前提下缩短采集时间。另外，不同线圈、脂肪饱和技术。屏气及非屏气技术的合理应用都可以提高信噪比，增加对比度，减少伪影以提高图像质量。

总之，要获得高质量的MRCP图像需要满足三个条件：液体背景对比，高空间分辨率，呼吸运动伪影的抑制。

二、MRCP对梗阻性黄疸定位、定性诊断价值

MRCP可以显示胆道系统的整体性及连续性。文献报道[4]MRCP对胆管扩张及狭窄诊断的敏感性为90%-95%，是否存在胆管梗阻的诊断准确率为91%-100% 目前，两种MRCP方法相结合可以大大提高定位准确率。

随着磁共振设备成像性能的提高及各种新技术的发展，其图像质量必将更加清晰完整，从而为临床治疗方案的制定提供更确切的依据。目前，国内外利用MRI与MRCP相结合的诊断方法，在肿瘤分期及手术方式的制定中也展示了广阔的前景。

Reference：

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[3] Asbach P，Dewey M，Khssen C，et al. Respiratorytriggerde MRCP applying parallel acquisition techniques. Journal of magnetic resonance imaging[J]. JMRI，2006，24：1095-10100.

[4] 管红梅，杨亚芳，田俊，胰胆管疾病的磁共振胰胆管成像影像分析[J].实用医技杂志， 2007，14（6）：80-81.

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