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PDO线联合自体颗粒脂肪填充在下睑年轻化中的应用探讨

卢尚兵 李俊岑 税文祥

[Summary]目的：观察PDO（p-dioxanone）线联合自体颗粒脂肪填充治疗下睑老化的临床效果。方法：收集2015年3月-2018年12月，78例于笔者医院行PDO线联合自体颗粒脂肪填充治疗下睑老化的就医者，按Hirmand标准分型，采用双盲法，对就医者治疗前后按Sadick泪槽等级量表（TTRS）、Barton坡度分类法进行评分比较，并观察其治疗效果。结果：术后随访3～36个月，失访6例，其余就医者下睑老化均得到改善，对术后效果表示满意;就医者治疗后各项评分均低于治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：PDO线联合自体颗粒脂肪填充治疗下睑部老化的临床疗效明显，尤其是对于轻中度膨隆型下睑袋（无明显皮肤松弛）伴不同程度泪槽畸形所致的下睑部老化就医者，就医者术后恢复快、并发症少、满意率高，值得推广应用。

[Key]PDO线;埋线提升;自体颗粒脂肪;注射填充;下睑袋;泪槽

[]R622    [文献标志码]A    []1008-6455（2019）05-0025-04

Curative Effect Observation of PDO Combined with Autologous Granular Fat Filling in Lower Eyelid Rejuvenation

LU Shang-bing，LI Jun-cen，SHUI Wen-xiang，WANG Na，WEI Jia-bin，GAO Liang，KANG Chun-yu

（Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Milanbavii Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To observe clinical curative effect of PDO（p-dioxanone）combined with autologous granular fat filling in Lower eyelid rejuvenation. Methods  From March 2015 to December 2018， 78 patients with lower eyelid aging were treated with PDO combined with autologous granular fat filling. Classification according to Hirmand criteria， used double-blind method， the patients were scored according to Sadick Tear Groove Rating Scale （TTRS） and Barton Grade Classification before and after treatment， and the therapeutic effect was observed. Results  All patients were followed up for 3 to 36 months， lost 6 patients. The lower eyelid rejuvenation of the rest of the patients improved， and to express satisfaction with the results of the operation. The scores after treatment were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant（P

Key words： PDO line; buried thread lifting; autologous granular fat; injection filling; lower eyelid aging; lacrimal groove

随着年龄的增长，由于下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔退变松弛、眶脂肪移位及脫垂等病理改变导致下睑组织发生臃肿、膨隆或下垂，形成睑袋，造成下睑老化[1-3]。下睑袋形成是下睑老化的主要表现，通常还可伴有泪槽畸形、睑颊沟畸形[4]。临床治疗通常采用睑袋修复术，去除松弛的多余皮肤及眶脂，加强和修复各层组织，但下睑袋形成的原因具有多样性，一般可分为以下几种类型：单纯眼轮匝肌肥厚型、单纯皮肤松弛型、眶隔脂肪脱垂型和眶脂脱垂伴皮肤松弛型[5]。针对不同类型和程度，临床治疗方法也不一样。笔者选取78例下睑老化就医者，采用PDO线联合自体颗粒脂肪填充治疗，取得了良好的治疗效果，尤其对眶隔脂肪膨出、无明显皮肤松弛的下睑袋伴有HirmandⅠ型和Ⅱ型的泪槽畸形的就医者疗效显著，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：收集2015年3月-2018年12月，行PDO线联合自体颗粒脂肪填充治疗轻中度膨隆型下睑袋（无明显皮肤松弛，轻度52例，中度26例）伴不同程度泪槽畸形的就医者78例，年龄22～56岁，平均36岁，男性11例，女性67例。按Hirmand泪槽畸形分型标准[4]：Ⅰ型：就医者存在局限于泪槽内侧的容量缺损，并以平缓的凹陷程度向颊部中央走形;Ⅱ型：就医者存在自眶内侧区至眶中部的容量缺损，同时他们还会存在颊部中央的中等程度的容量不足以及颊中上部的低凹;Ⅲ型：就医者目前存在眶周的完全性凹陷，自中央至两侧。其中Ⅰ型28例，Ⅱ型34例，Ⅲ型16例。

1.2 麻醉：手术于局麻下进行或辅以中深度镇静麻醉。吸脂区肿胀麻醉液的配制：生理盐水500ml+2%利多卡因15ml+盐酸肾上腺素0.5mg+地塞米松5mg。预埋线区局部浸润麻醉药配置：2%利多卡因5ml+生理盐水15ml+盐酸肾上腺素0.1mg。

1.3 自体颗粒脂肪填充泪槽和PDO线双侧下睑提升术：①术前就医者站立位，标示出泪槽凹陷区域和预埋线区域;②常规消毒术区，把肿胀麻醉液均匀注入大腿内侧中上部皮下脂肪层，15min后，用10ml注射器（连接直径约2～3mm的脂肪抽吸针头）抽吸出脂肪肿胀液混合物并垂直静置10min，将纯脂肪置入1ml注射器备用。抽吸負压采取回抽注射器1～2ml形成;③行眶下神经阻滞麻醉和进针点局部麻醉。进针点为外眦垂直沿线与眶骨下缘最低点水平线相交处（见图1，a点）;先用12号针头刺一小孔，再用19G钝针（与皮肤呈10°～15°）沿麻醉进针孔进针至骨膜上层，对泪槽凹陷处行均匀平铺填充治疗，术后轻柔按摩使脂肪颗粒在皮下保持平整;④行预埋线区局部浸润麻醉，在b区处皮肤进针，于双侧下睑皮下埋置单丝平滑PDO线18～20根（见图1）;⑤面部注射切口8-0尼龙线间断缝合，大腿吸脂处切口5-0尼龙线间断缝合，切口都涂抹金霉素眼膏，大腿吸脂区弹力绷带包扎，术毕。

1.4 术后护理：①术后间断冰敷术区2d，每次20～30min，6～7次/d;②术后住院期间持续吸氧2L/min，口服消炎药3d;③避免持续侧卧以及剧烈面部表情动作;④术后3d内保持创口清洁干燥，2周内避免按摩术区;⑤面部7d拆线，大腿吸脂处14d拆线，弹力绷带包扎吸脂区1个月。术后遵医嘱来院复查。

1.5 观察指标：采用双盲法，由2名美容科医生独立地对就医者治疗前后按Sadick泪槽等级量表（Tear trough rating scale， TTRS）、Barton分级系统进行评分比较，并观察其治疗效果。具体评分标准如下：

泪槽等级量表（TTRS）[6]评分标准：泪槽深度：测量从泪前嵴到泪沟最深处的距离，每1mm记1分;色素沉着程度（包括皮下静脉瘀积）：没有色素沉着记1分，轻微色素沉着记2分，中等色素沉着记3分，严重或深度色素沉着记4分;颧脂肪垫的下垂程度：轻微下垂记1分，中等下垂记2分，严重下垂记3分;皮肤皱褶程度：轻微皱褶记1分，中等皱褶记2分，重度皱褶记3分，严重皱褶记4分。

Barton分级系统[7]评分标准：0级：在眶缘处从内到外不存在分界线，同时睑-颊结合处是平滑的、年轻的，没有过渡的轮廓，记0分;1级：在内侧存在一条柔和的、轻微凹陷或阴影，在睑-颊结合部存在平滑的侧面过渡，记1分;2级：睑-颊结合部内侧和外侧都可见分界线，同时伴有分界线上方中度的隆起，记2分;3级：睑-颊结合部可见明显的分界线，同时在眶部和颊部之间存在明显的阶梯，记3分。

1.6 统计学分析：所得统计指标均采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料采用（x?±s）表示，行配对样本t检验。检验水准α=0.05，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2  结果

本组78例就医者，随访3～36个月，失访6例。72例术后下睑袋和泪槽改善明显，术后面部有轻微肿胀，下睑部有不同程度的皮肤青紫、瘀斑，术后1个月内均自行消退。3例就医者术后PDO线进针处有少许渗血，压迫后停止;1例就医者PDO线走行处有点状凹陷，行注射针皮下剥离后恢复;2例就医者泪槽畸形第一次术后未完全矫正，仍有轻度凹陷，要求二次注射。其余就医者恢复良好，对术后效果满意。随访就医者均未发生脂肪栓塞、感染、血肿、局部皮肤不平整、硬结等并发症。经统计分析，就医者治疗后TTRS评分及Barton评分为（7.056±1.528）分、（1.041±0.638）分低于治疗前的（15.403±1.904）分、（2.278±0.633）分，差异有统计学意义（t=27.938、15.877，P<0.01）。

3  典型病例

3.1 病例1：某女，42岁，因下睑袋伴泪沟就诊。术前检查：双侧下睑内、中侧脂肪团轻度膨隆，无明显皮肤松弛，双侧泪沟凹陷明显，伴有轻度色素沉着。术前评分： TTRS评分15分，Barton分级：2级。行PDO线联合自体颗粒脂肪填充治疗后2年，双侧下睑内、中侧脂肪团未见明显膨隆，双侧泪沟明显变浅、变短，下睑内侧到外侧过度平坦，睑-颊结合处平滑、自然，下睑部明显年轻化;术后评分：TTRS评分6分，Barton分级：1级。见图2。

3.2 病例2：某女，30岁，因下睑袋伴泪沟、睑颊沟就诊。术前检查：双侧下睑内、中侧脂肪团轻度膨隆，无明显皮肤松弛，双侧泪沟、睑颊沟明显，伴有中度皮肤色素沉着。术前评分：TTRS评分17分，Barton分级：2级。行PDO线联合自体颗粒脂肪填充治疗后3年，双侧下睑内、中侧脂肪团未见明显膨隆，双侧泪沟、睑颊沟较术前明显变浅、变短，在睑-颊结合部存在平滑的侧面过渡。下睑内侧皮肤色素沉着较术前减轻，下睑部明显年轻化;术后评分：TTRS评分9分，Barton分级：1级。见图3。

3.3 病例3：某女，40岁，因下睑袋伴泪沟、睑颊沟就诊。术前检查：双侧下睑内、中侧脂肪团中度膨隆，无明显皮肤松弛，双侧泪沟、睑颊沟明显，伴有中度皮肤色素沉着。术前评分：TTRS评分21分，Barton分级：2级。行PDO线联合自体颗粒脂肪填充治疗后1年，双侧下睑内、中侧脂肪团未见明显膨隆，双侧泪沟、睑颊沟较术前明显变浅、变短，在睑-颊结合部存在平滑的侧面过渡。下睑内侧皮肤色素沉着较术前减轻，下睑部明显年轻化;术后评分：TTRS评分7分，Barton分级：1级。见图4。

4  讨论

4.1 PDO联合自体颗粒脂肪填充治疗的适用类型：随着年龄的增加，会出现皮肤质量下降，皮下软组织容量缺失、松弛、移位等衰老征象，形成面部老化[8]。本研究采用PDO联合自体颗粒脂肪填充治疗78例下睑老化就医者，72例术后下睑袋和泪槽均有不同程度改善，其中52例HirmandⅠ型及Ⅱ型就医者术后下睑袋和泪槽改善尤为显著;且术后早期发生的面部轻微肿胀、皮肤青紫、瘀斑均恢复良好;随访就医者均未发生感染、下睑外翻、睑球分离、睑袋复发、眶部皮肤塌陷、双侧矫正不对称、眶内血肿、球后出血、睫毛脱落排列不整等临床常见并发症。在本研究中，笔者选择外眦垂直沿线与眶骨下缘最低点水平线相交处为进针点且进针至骨膜上层，先对泪槽凹陷处行均匀平铺填充治疗后，再于双侧下睑皮下埋置单丝平滑PDO线。其中，填充治疗可有效解决皮下软组织容量缺失问题，对伴有泪槽凹陷的下睑袋类型有显著疗效，而PDO埋线提升可有效解决皮下软组织松弛、移位问题，对皮肤质量下降、改善面部老化有重要作用。填充治疗弥补了PDO埋线提升对软组织容量缺失所致的面部老化改善不明显的缺点。因此，52例伴有HirmandⅠ型及Ⅱ型泪槽凹陷的下睑老化就医者治疗后效果尤为明显。

4.2 PDO埋线提升治疗效果分析：面部埋线提升治疗面部老化已有二十多年的发展历程，早期的聚丙烯不可吸收线可在体内维持2年以上，远期感染、血肿形成、线移位及外露等等并发症发生率高。现在主要应用可吸收线，其材质为聚对二氧环己酮（polydioxanone，PPDO/PDO），可在体内逐渐水解，体内代谢时间为6个月，前3个月是通过线体的物理力学提升悬吊效果，3个月后线体在降解过程中刺激局部纤维增生形成条索状胶原蛋白韧带，形成生物力学提升固定效果[9-10]。因此，本研究采用了PDO埋线提升方法治疗下睑老化，而布线的距离、长短、深度都是影响治疗效果的重要因素。此外，线走行于面颊部时要注意掌握好埋置层次，一般在真皮下或皮下即可达到提拉收紧的目的，若更浅可能会增加线外露的风险，而更深则可能影响面部肌肉的功能，引起肌肉运动不适。因此，本研究中线埋置于双侧下睑皮下，既能够达到术后提拉效果，也不会影响到肌肉运动;并且，平滑细线埋置于面部皮下，刺激局部胶原纤维增生，使面部衰老细胞焕发生机，实现面部年轻化且感染率低，远期并发症少[11]。刘小鹏等[12]采用锯齿状可吸收缝线通过特制导引针，于颞部向中下面部呈伞状置于SMAS筋膜浅层，在皮表进行收紧提升，共治疗32例面部皮肤软组织松弛的就医者，获得良好效果。曹道明等[13]采用自制的双向套管针，使用PPDO锯齿状缝线在面部皮下作U形埋置，高位悬吊向上提拉SMAS组织，术后即刻均可见面部松弛明显改善，总有效率为100.0%，就医者满意率达86.49%。此外，近年来大量临床治疗案例均突显出了埋线提升微创手术在治疗面部老化中的明显优势[14-17]。

4.3 PDO联合自体颗粒脂肪填充治疗优势分析：注射脂肪细胞颗粒矫正面部凹陷，因取材广泛，操作简单，是当今广泛应用的臨床方法。自体脂肪移植具有良好的组织相容性，不会发生排斥反应，不仅能够有效改善就医者的面容，且手术操作的安全性较高[18]。由于人体大腿内侧板状层脂肪颗粒较小，注射后可增加与受区细胞的接触面积，易于获得营养及更好的建立血运，脂肪成活率较高，故本研究采用大腿内侧脂肪进行眶内侧区至眶中部凹陷填充[19-20]。并且在术中用手沿PDO线的皮下走行方向轻推松垂的下睑部软组织及填充的颗粒脂肪，可使填充的颗粒脂肪沿着埋线更均匀散开，在保证填充效果的同时增加PDO线的提拉效果，不仅扩充了组织容积还改善了皮肤松垂，使面部更加年轻化。

根据局部解剖与病理机制的不同，睑袋可分为四种类型[5]，并采用不同的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。Ⅰ型：单纯眼轮匝肌肥厚型，此型给予局部肉毒毒素注射治疗即可;Ⅱ型：单纯皮肤松驰型，为下睑及外眦部皮肤松驰，但无眶隔松弛，无眶隔脂肪突出，多见于青年人，此型可行外路法去除皮肤，无需打开眶隔组织;Ⅲ型：眶脂肪脱垂型，主要是眶脂肪先天过度发育，导致眶隔脂肪突起，下睑隆起;Ⅳ型：眶脂肪脱垂伴有皮肤松弛。对于Ⅳ型就医者，既要解决皮肤松弛的问题，又要解决眶隔内脂肪增多的问题，目前主要通过外切睑袋手术治疗。目前治疗下睑老化的手术方式主要有三种：传统下睑成形术、经皮肤入路法和经结膜入路法，均通过手术切除或悬吊等方式改善下睑老化，三者的适用类型和优缺点各有不同。传统下睑成形术直接掀起下睑皮瓣或肌皮瓣至眶缘，去除多余的眶脂肪，切除多余皮瓣或肌皮瓣后封闭创口。该术式未考虑到就医者的不同成因与实际情况，术后容易眼睑外翻、退缩、凹陷或复发等并发症;经皮肤入路法可同时处理睑袋皮肤，轮匝肌，眶隔膜和眶脂肪，适用于中老年下睑睑袋伴有皮肤松弛所致眶脂肪膨隆者，但在手术中皮肤切除量要适度，否则皮肤容易遗留瘢痕;经结膜入路法操作简单、组织损伤小、出血少，适用于单纯眶脂肪移位膨出或脂肪过多、而无皮肤松弛的年轻人或仅有轻度皮肤松弛而不愿遗留下睑皮肤瘢痕者，但在手术中不能同时去除松弛的皮肤，因此不适用于伴皮肤松弛的睑袋者[21-22]。以上三种手术方式治疗下睑老化均有较大的手术创伤，恢复周期较长，且容易发生各种并发症。本研究利用微创的埋线提升和脂肪填充减轻了就医者对手术的恐惧，使就医者心理上更容易接受，为美丽提供了更安全的保障;而在联合治疗面部老化中，两者既发挥了各自优势，又弥补了对方不足，术后效果得到了极大的提升和巩固，较其他单一治疗方式更具有广泛的应用前景。

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