家庭经济困难学生认定申请
表
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(样表)学校院(系)年级专业学(籍)号 学生基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 相片 身份证号 户籍(转入学校户籍的学生填写入学前户籍) □城镇□农村 家庭基本情况 家庭情况 家庭人口数 家庭成员在学人数 户籍地址 省(自治区)市县(市、区)镇(街道)(门牌号) 邮政编码 联系人 联系电话 家庭成员情况(直系亲属) 姓名 与学生关系 年龄 工作(学习)单位 联系电话 从业情况 文化程度 年收入(元) 健康状况 特殊群体类型 1.建档立卡贫困家庭学生□是□否2.最低生活保障家庭学生□是□否3.特困供养学生□是□否4.孤弃学生□是□否5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否8.困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他情况:。 个人承诺 本人保证所填信息真实,并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。手写签名:年月日 本人是同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填信息真实,同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名:年月日 认定结果 学生就读学校年级(专业或班级)认定评议小组意见:组长签字:年月日 学生就读学校院(系)认定工作组意见:组长签字(加盖部门公章):年月日 学生就读学校认定领导小组意见:负责人签字(加盖部门公章):年月日备注:此表适用于普通高校