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护理记录书写范文大全护理记录书写范文大全精选八篇

篇一 ：护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

一、转入护理记录

1、样例1：

1-11 13:15

于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示 了解。

2、样例 2：

1-11 14：00

病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 （心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 1

9-20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 2

1-11 13:30

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

…… ……

篇二 ：常用护理记录书写格式

常用护理记录书写格式

1、输血记录：于xx（时间）遵医嘱输注xx（血液名称）ml，输上无不良反应。

2、血液输完记录：xx(血液名称)输完无不良反应，（有反应随时记录）。

3、转入记录：用红笔书写标题 经我科会诊以xx(诊断）转入我科治疗，生命体征、医嘱、护理要点、观察要点。

4 、转出记录：经xx(科）会诊转xx（科）治疗。

5、外出记录：未经同意，患者自行离开病房。

6、返回记录：患者于xx（时间）返回病房，未诉不适（有病情变化应记录）。

7、发生病情变化记录: (1)病情， 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 值班医生，遵医嘱以处理，护理措施，观察要点。

（2）如果报告医生未处理应记录；报告医生后遵医嘱继续观察xx情况。

8、病危的病人每班有记录，病重一级护理每周记录一次。

9、不使用缩约语、无法衡量、模棱两可的语言，如：病情稳定（特别是危重病人）、大量饮水、待观、双瞳、光敏、续观等。

10、吸氧记录：遵医嘱予鼻导管（面罩等）吸氧xx L/min.

11、意识状态：清醒（不写神清）、嗜睡、意识模糊、昏睡、深昏迷、浅深昏迷。

12、一般记录：每次记录均要空格。

危重记录：夜、白记录要空格，如果有24h总结无需空格。

13、查房记录

Xx护士长查看病人后指示：（1）严密观察病情变化（2）定时监测生命体征

（3）准确记录24小时出入量（4）指导合理饮食结构（5）做好心理护理（6）加强基础护理，预防并发症。（7)协助生活护理（8）加强疾病知识宣教（9）做好各项操作检查告知。

…… ……

篇三 ：护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

一、转入护理记录

1、样例1：

1-11 13:15

于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。

2、样例 2：

1-11 14：00

病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 1

9-20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 2

1-11 13:30

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

…… ……

篇四 ：护理记录书写规范

护理记录书写规范

一、基本要求

（一） 护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组

成部分。

（二） 记录应当客观、真实、准确、及时、完整

（三） 时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第

2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四） 书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾

病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五） 护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存

（六） 书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过

程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。

（七） 护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由

带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八） 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上

划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。

（九） 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估

（一） 楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、

急、行走、推车、抱入、转入等。

（二） 各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病

史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三） 用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性

…… ……

篇五 ：一般护理记录单书写规范

1一般护理记录单书写规范

1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温

超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。