PDCA循环法对提高ICD编码质量的效果分析

尹巧莲，梁筱，王晓杰，胡克亮

暨南大学附属第六医院，广东 东莞 523000

0 引言

近几年来随着医疗技术的发展及医疗水平的提高，医院管理也面临着较大的挑战。在医院管理中医疗质量管理尤为关键，能够在一定程度上维持医院在社会上生存及持续性发展,而在医疗质量管理中病案质量是重要环节，病案统计信息在改进医疗质量管理决策依据上发挥着决定性作用，其中医疗各个科室基本诊断的病案首页是否与国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）-10编码相符合，会直接对病案统计信息与疾病分类的准确造成不利影响，且更会影响医院病案信息的利用，因此保证正确的ICD编码对于医疗事业的发展具有重大意义[1]。PDCA（plan do check action）由美国质量管理专家戴明首次提出，其通过科学程序全面监督管理事件实施的质量，而活动管理的全过程则是计划制订、开展与实现的过程，通过PDCA循环将全面质量管理周而复始地实施运转。鉴于此，本次研究对提高ICD编码质量实施PDCA循环法管理展开相应的分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2018年1月-2019年12月随机抽取的病案首页950份出院病案，其中2018年1～12月出院病案有475份，2019年1～12月出院病案475份，由科室负责人根据《疾病和有关健康问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 的国际统计分类》统计病案首页中疾病分列ICD编码正确率。

1.2 方法

（1）计划（P）：①现状分析：通过对2018年1～12月随机抽取的475分病案中，经过病案室专业负责人检查发现错误编码有224分，经计算，错误率达到47.16%。通过分析发现ICD编码错误率偏高的原因为：a.受工作繁忙影响，医师在沟通与培训方面力度不够，且对ICD知识认知不足，不足之处在于选择诊断与手术操作时不够准确，表现在诊断名称、手术及操作名称的选择不严谨、不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 等；b.工作人员配备不足及工作强度过大、部分编码员责任心差，加之编码员的高素质水准需长期培训，而长期且正规的培训在实际应用有难度；c.为兼容医院病案中的历史首页信息问题，ICD字典库(北京版)未被彻底启用，导致对应的编码工作量浩大，无法保障对应编码的完全正确率；d.医院内病案录入与电子病历系统应用的ICD字典库未能同步，导致编码时流程较为烦琐，时效性得不到保障，编码工作受到制约，病案统计系统、HIS系统间无法完全共享，致使部分工作重复性高，病案首页的信息审核效率下降；e.病案首页的质量 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 落实不严，存在编码质量监督管理不力的现象。因而经病案室人员分析讨论，对于病案管理制度需要及时完善及改善，同时还需增强病案管理执行力度，促使编码人员掌握更多的相关知识，并提高相关人员重视程度。②原因分析：ICD编码错误率偏高的原因集中在：编码人员自身因素、病案系统与字典库不够完善、临床工作量大、病案管理制度存在一定问题或病案文件的执行力度欠佳等几个方面。③制定目标与计划：为改善ICD编码错误率偏高的现状，病案室针对分析原因以及《三级综合医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 实施细则》的相关要求，遵循卫健委要求及医院制度，加大对病案首页质量制管理制度的完善力度，对病案ICD编码的填写及其要求规范化、标准化，健全病案信息系统，紧密联系医院各个科室、质管办、医务处及评审办等，在有限时期内整改。保障病案及时归档的同时，确保出院病案首页的填报能正常且顺利的开展，以保出院病案的编码正确率稳步提升。预期目标设置为编码正确率达到100.0%。

（2）开展（D）：结合目标计划，并依据ICD编码错误率偏高的原因，制定对策并实施。①创建三级病案质控流程：由主管业务主任、副主任及病案统计科主任组成病案管理委员会，分为三级质控小组，一级质控小组由高年资医师组成，负责控制病区运行病历、出区病历的质量管理；二级质控小组由医务科科长、社保工作人员及院内感染人员组成，负责监控病例各环节质量；三级质控小组由病案专职人员组成，负责医院出院病例质量管理。②重视再教育工作及人员沟通：积极鼓励编码人员在面临问题时，主动思考，并及时和临床医师取得有效沟通，提高自身知识储备能力；健全、宣传及鼓励病案管理室人员的再教育工作，提供院内及院外编码人员培训机构，学习相关知识，提高编码人员分析及解决问题能力与工作效率。③加大编码库的维护力度：挑选专人进行编码库维护，对编码标准库、医院库之间的连接、转换进行专业维护，并对院内码添加工作进行充分的完善。④完善病案首页的管理工作：修订病案首页质量、病案回收的管理办法，对病案首页的质量控制体系进行升级，尤其是填写质量，规范化填写制定考核标准，以强化编码质量的基础工作。

（3）检查（C）：采用计算机辅助检查，对手术描述、医师诊断与对应编码有无差别，将错误或不符合标准的条目筛选出来，将其在电脑上制成报表格式，由编码人员及时核查与修改，同时创建互查团队，由2名编码人员组成，每月（如月末）定期核查本月编码录入具体情况，若有问题则需分析讨论后及时解决。

（4）处理（A）：统计分析编码检查的结果情况，定期评价改进策略，通过专业知识分析有无达到预期目标，同时需根据新问题制定针对性改进措施，及时修改制度，将问题纳入下个PDAC循环，形成良好循环的持续性提高疾病编码正确率。

1.3 观察指标

统计2018年1～12月（实施PDCA管理前）与2019年1～12月（实施PDCA管理后）抽取病历中病案编码正确率进行对比和分析。

1.4 统计学分析

数据纳入SPSS 22.0软件分析，计数资料用（%）表示，卡方检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2019年1～12月（实施PDCA管理后）ICD编码正确率明显高于2018年1～12月（实施PDCA管理前）（P＜0.05）。见表1。

表1 2018年1月～12月与2019年1月～12月ICD编码正确率对比[n（%）]

3 讨论

目前医院评估临床治疗手段的正确及合理性多会依据病案资料，作为临床教学、科研的重要材料之一，当出现医疗纠纷时，可当作重要证据使用[2]。因此，通过提高病案管理质量，对于医院正常运作及防止医疗纠纷的发生方面作用明显。

ICD编码在现代医疗中属于高技术学科，需要编码人员及临床医师共同参与下才能够保证编码与疾病分类的准确。因此需要了解病案编码质量管理中存在的影响因素，制定出合理有效的管理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，确保病案编码的质量。PDCA循环法主要包括了计划、开展、检查、处理4个步骤，有研究发现，用于医疗事业中能够有效提高质量管理水平[3]。本次研究结果显示，2019年1～12月ICD编码正确率比2018年1～12月更高，与赵正慧[4]等研究结果趋于一致，由此可见，PCDA循环法能够有效提高ICD编码正确性。PCDA循环法能够在实施期间全面系统化的分析病案编码质量的影响因素，通过在管理过程中不断找出措施不足之处，不断思考和改正解决方案，以便于及时纠正错误，减少ICD编码差错发生率[5]；同时通过制定有效的预防措施，并不断持续改进方案，形成良好的质量控制管理体系；同时形成持续性改进模式，总结出现差错的原因，开展相关培训，能够有效提高编码人员的工作质量[6]；通过创建三级病案质控流程，对每个环节进行针对性质量管理，使管理制度责任到人，落到实处，有助于调动病案统计科人员的工作积极性，从而在最大程度上减少ICD编码错误，全面提升医院病案编写质量[7-8]。

在临床病案管理中实施的PDCA循环管理方案，均对临床医师、病案室工作人员、ICD编码人员提出改进措施。首先病案室人员需对自身业务加强学习，并在本研究PDCA循环管理中证明病案室的业务学习有助于提升编码工作者的自身专业水准。在科室中病案室可调整出固定的学习时间，并安排专人以多种模式对ICD编码相关知识进行讲解，编码员记录近期编码工作中的疑难问题，病案室组织集体学习时共同讨论，以找出最佳疑难编码解决方法，强化编码能力。其次加强培训临床医师的ICD编码知识，因疾病诊断的重要依据是疾病分类工作，更是编码工作中的重要组成，但依然存在少数医师在诊断书写时不规范且随意，降低ICD编码的准确率。鉴于此，从科室挑选专人向临床医师讲解、培训ICD编码的相关知识，讲解内容主要包含诊断选择的原则，反馈临床书写疾病的诊断时存在的问题，并告知ICD编码的内容及意义，利于提升医师对编码的重视程度、提高诊断选择的准确率。最后，继续加强培训编码人员的专业能力，疾病分类工作的科学性、技术性相对较强，因而要求编码员了解关于疾病分类的新动态，并在工作中获取更多的、新的编码知识，了解新疾病的名称与诊疗技术，从而强化自身编码知识，不断推动疾病分类往更好的方向发展。编码员的专业水准日益提升的同时，病案室定期安排编码员的培训计划，据计划获取编码培训的相关合格证书。除此之外，编码员需定期与临床医师交流沟通，不断丰富自身临床知识，强化自身ICD编码水平的同时提升编码准确率。

综上所述，在ICD编码质量管理中实施PDCA循环法具有显著的效果，值得临床应用推广。

-全文完-