靶向药物为甲状腺癌治疗带来新希望

潘锋

2017年8月24日至26日，由中国抗癌协会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会等单位主办的“2017国际暨第十四届全国头颈肿瘤学术大会”在北京举行。中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会候任主任委员、中国医学科学院肿瘤医院头颈外科主任徐震纲教授在接受记者采访时说，目前外科手术治疗、放射性碘131治疗和内分泌治疗是甲状腺癌治疗的重要手段，大部分甲状腺癌经上述治疗后都可以得到缓解且预后相对较好，但尚有部分难治性甲状腺癌治疗效果仍不佳。国家食品药品监督管理总局（CFDA）近期批准了我国首个用于放射性碘难治性分化型甲状腺癌的分子靶向药物在中国上市，为患者的治疗提供了一种控制或延缓病情进展的新选择。

手术切除治疗是首选

徐震纲教授首先介绍说，甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤之一。统计数据显示，甲状腺癌已成为我国城市女性高发的第五大癌症，中青年女性发病率呈高发趋势。甲状腺癌最常见的组织类型有四种：甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌。目前，把甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌列为分化型甲状腺癌。甲状腺癌未分化癌病情发展迅速，患者5年内存活率极低。手术切除是大多数甲状腺癌的首选治疗方法，而对于不同病理类型的甲状腺癌，其手术治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 也是不一样的，如临床上常见的甲状腺乳头状癌和滤泡癌。乳头状癌如果只是单发的小结节，或是微小癌，或是单发的小于4公分局限于腺内的乳头状癌，一般常规做甲状腺一侧腺叶+峡部切除就可以了；如果超过上述范围，或者有广泛的向外浸润，或者是多发结节，或者是已经出现淋巴结转移以及肺转移的，就要做全甲状腺切除。如果是滤泡癌，就应做全甲腺切除，因为滤泡癌容易侵犯血管和包膜，更容易出现肝脏、肺部、骨骼等部位的远处转移，引发这些器官出现功能异常并最终导致死亡。因此，针对不同的病理类型，甲状腺癌手术切除的范围是不一样的。

与分化型甲状腺癌不一样，甲状腺髓样癌不是由滤泡上皮细胞发生而来的，而是从甲状腺的C细胞，或称为滤泡旁细胞发展而来的。髓样癌的恶性程度高于分化性甲状腺癌，对于髓样癌的治疗应该进行全甲状腺切除。一部分髓样癌患者有遗传家族史，不仅自身显性发病比较高，而且其后代或兄弟姐妹也可能发病，这需要通过检测来确认。

最后一个类型就是甲状腺未分化癌，虽然很早期的手术可以达到根治效果，但是大部分这类病人不是首选手术的，因为效果非常差，甚至比肝癌的预后还要差。但值得庆幸的是，未分化癌在整个甲状腺癌里所占的比例非常低，为1%至2%，因此患者人数也相对少一些。尽管随着分子靶向药物治疗、化疗、放疗等研究的进展，未分化癌治疗有了一些新的治疗方法，但是到目前为止，未分化癌的治疗效果仍不理想。所以，临床上如发现病人已经确诊为甲状腺癌，或者发现有比较明确的淋巴结转移时，要指导病人尽早就医。因为时间拖得越长，手术的风险可能越大，并发症也会增多，还有可能要切除相邻的器官。總体来说，甲状腺癌与全身其他癌症相比，只要治疗及时，治疗方法选择适当，大部分患者的预后还是比较好的。

徐震纲教授谈到，如果手术中发现甲状腺癌合并淋巴结转移，就需要做淋巴结的清扫手术，但现在对于要不要清扫中央区淋巴结，中外学界的认识是不太一致的。国外只针对T3以上或者比较晚期的，或者手术当中看到淋巴结肿大的情况才做清扫；但由于中国人的甲状腺癌合并中央区淋巴结转移的比例比较高，因此常规都要进行中央区淋巴结清扫。国内的研究发现，即使是很小的微小甲状腺癌，中央区淋巴结的转移率仍非常高，因此常规都要做中央区淋巴结的清扫。另外，甲状腺癌的一个特点是大部分甲状腺癌的发展都比较缓慢，如果病人合并严重心脏疾病或者其他重要器官疾病，可能就暂时不需要治疗，因为甲状腺癌并不会在短期内危及患者生命，这种情况下应该以治疗重大疾病为优先原则。

放射性碘131只是辅助治疗

徐震纲教授强调说，治疗甲状腺癌的三大“武器”一是外科治疗，二是碘131治疗，还有就是内分泌的抑制治疗。对于分化性甲状腺癌和髓样癌，不管是哪一期的，只要能手术的首先都要争取手术，只有前期手术切除治疗，才会有后续的更多治疗机会。

谈到核医学碘131治疗，徐震纲教授首先说，人体的甲状腺有一个独特的生理学特征就是吸收碘，放射性药物碘131就可以被引入到甲状腺内，到达甲状腺组织或者甲状腺癌组织，很多甲亢病人就可以用碘131来治疗，通过碘131的放射性对甲状腺组织进行破坏，实现治疗甲亢的目的。目前外科对于甲状腺癌一般要进行彻底切除，以减少和预防癌症的复发，但由于外科技术等方面的原因，手术有可能切不干净，或多或少可能会有一些残留，但这些未知的残留却成为甲状腺复发的隐患，因此核医学很早就开始利用甲状腺独特的生理功能，将碘131引入甲状腺组织或者甲状腺癌，进行放射性杀伤以达到术后辅助治疗的目的。近年来核医学在甲状腺癌治疗上主要是分化比较好的甲状腺癌的辅助治疗，如乳头状癌和滤泡癌。

北京协和医院核医学科副主任林岩松教授在论坛上介绍说，碘131治疗甲状腺癌，不同人群的治疗效果是不一样的。对于中危人群经过手术、碘131治疗，还有后续甲状腺内分泌抑制治疗后，可使80%至90%的病人病情达到控制状态；但对于高危的、晚期伴远处转移性的甲状腺癌，碘131治疗效果则不完全一样。甲状腺癌肺转移50%至60%能达到疾病控制，甲状腺癌骨转移相对比较差，有30%至40%。治疗效果同样也取决于肿瘤的摄碘情况，在碘131治疗之前需要对病人有一个筛选，入选的病人应该是可以摄碘的病人。用碘131治疗甲状腺癌，需要病人机体处于低碘状态，这样才能有利于达到较好的治疗目的。

只发现了冰山一角

徐震纲教授说，多年来国内外医学界对甲状腺的病因、发病 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 、治疗方法等的认识，有了越来越多的知识和积累，但目前可能也只是发现了冰山一角，还有很多未知因素需要不断去探索。如甲状腺癌女性发病率比较高，临床上女性发病率比男性要高2到3倍，但男性发生甲状腺癌预后却比女性差，有研究认为这与女性激素有关，如雌激素或孕激素，但目前这个问题还没有明确的答案。甲状腺癌的病因学是医学界研究的重要课题之一。医学有这样的特点，找到了原因，阻断了源头就阻断了疾病的发生。如肺炎，当明确知道是肺炎球菌引起的感染后，使用有效药物把病菌杀灭，疾病就可治愈。宫颈癌也是明确了病因的，由此研发成功了宫颈癌疫苗，从源头上实现了宫颈癌的早期预防，并成为医学进步的一大标志。但也有知道病因却还没有找到解决办法的，比如说引起非典的SARS病毒，还有艾滋病等。但总体来说，现在能明确病因的疾病非常少，甲状腺癌就是其中之一，还有待更多的研究。endprint

关于甲状腺的广泛性筛查问题，徐震纲教授说，虽然现在一般都强调癌症要早诊早治，但对于甲状腺癌来说目前还不主张进行广泛的筛查。以韩国为例，韩国曾经开展过每年的甲状腺筛查，筛查结果是甲状腺结节或甲状腺癌的数量明显增加，消息公布后，一是大量的甲状腺癌造成了社会恐惧，二是增加了政府的财政负担，因此从2014年3月起，韩国叫停全国性的甲状腺筛查。停止筛查后，一方面甲状腺手术数量明显下降，另一方面即使没有筛查，也没有出现甲状腺癌死亡率上升的情况。由此徐震纲教授认为，根据中国甲状腺癌的特点和实际情况，目前还没有必要开展全面的甲状腺筛查。

当患者发现了甲状腺结节，是手术治疗还是保守治疗呢？徐震纲教授介绍说，中国甲状腺结节的发生率是非常高的，但甲状腺结节中只有少部分是甲状腺癌，这是两个不同的概念。区分甲状腺结节和甲状腺癌的主要方法还是超声诊断。甲状腺结节如果是良性的，一般不需要手术，只有发展到结节比较大、出现压迫症状、或者结节向下进入胸骨后，就需要手术切除，但恶性的甲状腺结节即甲状腺癌就不一样。在所有甲状腺结节中，5%至10%是恶性的，这可以通过超声检查来初步判断；如果超声无法作出准确判断，可以进行甲状腺穿刺检查，通过细胞学和病理学来确定甲状腺结节是良性的还是恶性的。个别仍无法确诊而临床考虑为恶性可能者，可以行诊断性甲状腺腺叶切除，根据最终病理诊断再做相应的处置（如补充全切等）。甲状腺结节的发现多具有偶然性，最常见的是在体检时或者在治疗其他疾病时发现甲状腺有结节，而且接近50%的人会发現甲状腺结节，但如果甲状腺结节是良性的，就不必惊慌。很多人有顾虑，认为有结节就是不好，需要手术治疗，实际上甲状腺结节很多是不需要开刀的，至少不要轻易开刀。总体来看，甲状腺结节里大概只有5%的人需要手术治疗。但如果发现有不好的迹象就应及时就诊，由专业医生提出合理的治疗方案。

徐震纲教授强调，医学是一门经验医学，一个医生一生 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 的经验可能其他人很难掌握，甲状腺癌的治疗也存在同样的问题。甲状腺微小癌的保守治疗目前还只是针对非常小的人群，且必须符合一定的条件，如没有重要器官或神经侵犯风险，没有淋巴结转移，没有癌症的家族史，没有自幼接触过射线等。需要观察还是需要手术，则要由医生根据病人的具体情况具体分析。同一个病人，不同的医生治疗方案也许并不一样。医生甲说一定要手术，这是大部分人的观点；医生乙说肿瘤还那么小，肯定不用手术，观察就行，但如果三五年后变成了一个不可切除的肿瘤，就会引起很多麻烦；医生丙较为客观，他会告诉病人，我最近碰到很多这样的情况，根据你的病情原则上是要进行手术的，但如果你符合一些条件也可以暂时不做手术，观察就可以。但观察是有要求的，并且患者需要充分知情同意，要按照医生的要求及时复查。观察的方式也很多，如半年或者一年做一次超声检查，如果甲状腺结节或肿瘤增长超过3毫米，或出现淋巴结转移，就需要手术了。对部分病人进行观察，实际上是把手术的时间推迟了，但总的来讲，手术切除甲状腺癌是没有问题的。

靶向药物是未来发展方向之一

徐震纲教授说，由于分化型甲状腺癌可以出现广泛性全身转移和碘抵抗，因此目前仍有部分患者治疗效果不佳，属于难治性甲状腺癌。甲状腺癌晚期、局部复发或转移，都将导致甲状腺癌患者的生存率明显下降，这类病人迫切需要一种有助控制或延缓病情进展的新疗法。CFDA近期批准了我国首个用于放射性碘难治性分化型甲状腺癌的分子靶向药物索拉非尼在中国上市。徐震纲教授指出，对于分化型甲状腺癌如果患者已经没有手术指征了，同时又有明显的局部复发或者隐蔽转移，并且经过碘131治疗无效或者放疗无效，在CFDA批准分子靶向药物索拉非尼在中国上市之前，这类难治性甲状腺癌在中国是无药可治的。

徐震纲教授进一步介绍说，分子靶向药物索拉非尼是一种多激酶抑制剂，既能抑制肿瘤生长，又能抑制新生血管生成，其抗肿瘤特性已被临床前研究证实。一项名为“索拉非尼针对放射性碘治疗无效的局部晚期或转移性甲状腺癌患者”的国际多中心大样本的随机对照研究显示，接受索拉非尼治疗的甲状腺癌患者对比未接受索拉非尼治疗的患者，疾病或死亡风险降低了41%。徐震纲教授解释说，这项国际研究是针对特殊的甲状腺癌人群，即局部复发的晚期患者，或前期手术等治疗无效但又没有其他治疗方法的患者开展的。在使用分子靶向药物索拉非尼治疗后，与安慰剂组相比患者的无进展生存率明显提高，相差约一倍，有统计学意义，病人的获益率也得到显著提高，在70%以上。索拉非尼通过CFDA非常的严格审查获得上市许可，说明它的效果得到了肯定，不仅为外科手术及术后放射性碘治疗均失败的进展期分化型甲状腺癌患者带来了新的曙光，也为临床医生治疗难治性甲状腺癌提供了一个新的选择。虽然索拉非尼的使用有着较为严格的限制条件，但分子靶向药物是甲状腺癌治疗未来的发展方向之一。

徐震纲教授同时认为，小分子靶向药物随着时间的推移都有可能出现耐药性问题，在索拉非尼研究中还没有提到这一问题，并且索拉非尼的总生存率还有待进一步提高。如果将来索拉非尼与其他的药物联合使用，有可能获得更好的治疗效果，这是一个非常值得探索的课题。

徐震纲教授最后说，现在是大数据时代，医生专业的学习曲线明显缩短了，如原来需要30年才能掌握的知识，现在可能只需要10年就可以了。信息时代的科技进步和整个医学科技的快速发展，近年来新的检测方法、新的药物、新的手术方式不断涌现，不仅提高了患者的疗效，也能使临床医生选择更多的治疗方式，最终使广大患者成为科技和医学进步的最大受益者，甲状腺癌的治疗同样也是如此。

专家简介

徐震纲，教授、主任医师，现任中国医学科学院肿瘤医院头颈外科主任、大外科主任及教研室主任，协和医学院临床外科学系副主任，中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会主任，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会候任主任委员，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主任委员，中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会副主任委员。多年从事头颈肿瘤外科临床医教研工作，在头颈肿瘤综合治疗方面做了大量工作并取得突出成绩。擅长头颈外科的肿瘤根治性手术、挽救性手术等各类手术以及各种复发、疑难、危重病人的非 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化手术。对鼻咽癌放疗失败后的外科救治有独到见解，突破了以往的手术禁区，达到国际先进水平；获科研成果奖四项，发表论文百余篇，参与撰写专著四部。endprint

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