附1广东省护士执业注册申请审核
表
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申请人：.证
书
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编号：.行政区域：.
材料
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编号：.广东省卫生计生委监制填表说明（带﹡号为必填项目）1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得进行护士执业注册。10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校的护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。11、提交资料：身份证、学历证、护士执业资格考试成绩合格证明（验原件交复印件）；《广东省护士执业注册临床实习证明》；医疗机构录用或聘用人员证明；《广东省护士执业注册健康体检表》；正面免冠白底彩色小2寸(大一寸)近照2张。中华人民共和国护士执业注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期：年月日1、申请人情况 正面免冠白底彩色2寸近照 姓名﹡ 性别﹡ 民族 出生日期﹡ 年月日 国籍﹡ 身份证号﹡ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 通过护士执业资格考试时间﹡ 年月日 考试地点 省/自治区/直辖市 毕业学校﹡ 所学专业﹡ 注册学历﹡ 学制﹡ 毕业时间﹡ 年月日 学位 健康状况﹡ 专业学习经历2、拟聘用申请人的工作单位情况﹡ 工作单位名称 单位登记号 行政区域 省(自治区/直辖市)地区(市)县（区） 邮政编码 单位电话 3、是否首次注册﹡是□否□4、如果不是首次注册，请填写申请人工作详情﹡ 现技术职称﹡ 现护理工作岗位﹡ 在岗□不在岗□ 职务﹡ 工作类别﹡ 参加工作时间﹡ 年月日 工作经历5、申请人签名﹡.6、拟聘用申请人工作单位意见﹡（由工作单位填写） 工作单位意见：同意□不同意□法定代表人签字（章） 单位盖章 填写日期年月日7、注册机关意见﹡（由注册机关填写）﹡ 准予注册□护士执业证书编号： 不准予注册□不准予注册理由：注册机关盖章填写日期年月日医疗机构录用或聘用人员证明兹有为我单位护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。单位盖章：日期：附６广东省护士执业注册健康体检表 姓名 性别 出生日期 照片（加盖体检医院公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见：签名： 矫正视力 眼疾 色觉 耳鼻喉 听力 左 右 医师意见：签名： 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口腔 粘膜 医师意见：签名： 牙及牙龈 舌 内科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 ／mmHg 医师意见：签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他 外科 身高 厘米 体重 千克 医师意见：签名： 皮肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱 四肢 肛门 生殖器 其他 辅助检查结果 胸片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体检结果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□③传染病活动期④有精神病史⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明：-.医师签名：体检日期：年月日体检医院盖章 填表日期：年月日 执业机构意见 负责人签名：执业机构盖章填表日期： 年月日附７广东省护士执业注册临床实习证明今有 学校护理专业 年级 班学生 在我医院完成 月临床实习。实习临床专科如下：特此证明。 临床实习专科 实习时间 证明人 内科 外科 妇科 儿科 其他 实习手册查验： 护理部（签名盖章） 年 月 日
浙公网安备 33021202002483