附件1
封面：
××单位××年
职业病危害因素定期检测
报告
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（第 次）
报告编号：
职业卫生技术服务机构（签章）
年 月 日
封面内页
技术服务机构声明
1. ××机构是经 安全生产监督管理局许可的职业卫生技术服务机构，本着科学、客观、真实地反映技术服务事项的原则，承诺对检测结果负责，并对委托单位所提供的技术资料保密。
2.本次检测是根据《工作场所职业卫生监督管理规定》（安监总局令第47号）第二十条规定对用人单位委托范围内存在的所有职业病危害因素的定期检测，依据国家现行有关
标准
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开展检测前调查、样品采集、和各项检测工作，保证调查全面、检测数据真实。
3.本报告检测结果仅对被测地点、对象及当时情况有效。
4.本报告涂改无效，未经本机构书面批准，不得部分复制、摘用或更改本报告，复印件未加盖本机构检测报告专用章无效。
5.本次检测结果等未经本机构同意不得用于广告及商品
宣传
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。
6.委托方如对本报告检测结果有疑问，请于报告签发之日起十五日内提出。
7.本报告无检测人员、签发人签名，或者存在涂改，或者未加盖本机构公章或部分复制等均视为无效。
封二
××用人单位职业病危害因素定期检测报告项目组成员名单
项目职务
姓名
职称
培训合格
证编号
签名
项目负责人
检测人员
报告编制
报告审核
报告签发
封三
（本页为职业卫生技术服务机构资质证书彩色影印件）
正文：
一、用人单位基本情况
用人单位
地 址
组织机构代码
企业性质
单位负责人
职业卫生
管理部门
职业卫生管理部门负责人
联系方式
二、委托范围和检测时间：
1.委托范围：
2.委托时间： 年 月 日
3.检测时间： 年 月 日
三、主要原、辅
材料
关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料
、副产品和产品调查：
样表 主要原辅料及产品表
类别
名称
规格
基本性状
主要成分
年使用量
原辅材料
中间产物
(副)产品
四、生产工艺流程简介
（建议采用方框图）
五、车间平面和主要设备布置简介
1.车间平面布置
例表 车间平面布置情况一览表
编号
车间名称
建筑面积（m2）
层高(m)
层数
朝向
厂内区域位置
2.主要设备布置
例表 主要设备一览表
编号
所在车间
设备名称
主要参数
总设备数量
运行数量
六、职业病危害因素及其分布调查
例表 主要职业病危害因素及其分布一览表
检测单元
危害因素
接触方式
接触时间
接触人数
七、检测条件
1.检测时气象条件描述：
2.检测时生产状态描述：
3. 采样/检测
方法
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及检测仪器：
例表 采样/检测方法及检测仪器一览表
职业病危害因素
检测依据
采样/检测设备及编号
采集器
采样方式
注：采样方式注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等
4.检测布点：
例表 检测点设置情况一览表
序号
检测单元
岗位/作业点
检测点号
检测项目
八、检测结果
1.接触限值
例表 检测项目的职业卫生标准一览表
职业病危害因素
MAC
(mg/m3)
PC-TWA
(mg/m3)
PC-STEL
(mg/m3)
超限
倍数
2.检测结果
例表 检测单元检测结果判断一览表
检测单元
检测点
检测
项目
检测结果
判断
CMAc
STEL
TWA
STEL/ PC-TWA
3.检测结果分析：
检测结果分析评价，应注重不合格检测点及岗位多因素接触情况的分析。
必须对关键控制点、不合格点作业岗位情况进行调查描述并附图片增加描述的清晰性。
九、防护状况分析（对应检测点）：
1.防护设施：
例表 职业病危害因素防护设施一览表
检测单元
防护设施
主要参数
总数量
运行数量
2.个人防护用品：
现场调查：防护用品配置种类、数量及参数。
例表 现场个体防护用品的佩戴情况
岗位名称
岗位人数
佩戴人数
佩戴种类
符合情况
3.其他措施：
（警示标识和卫生保健）
十、建议
（对超标的主要职业病危害因素提出整改建议）
十一、附件
1.委托书
2.检测点布置图
3.实验室检验报告
4.用人单位平面布置图（或者简图）
浙公网安备 33021202002483