医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编三

医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编三 医院等级评审必备资料之—— 病理科工作制度汇编三目录二十五、病理医师与临床医师沟通制度 .......................................二十六、病理诊断审核制 度 ...........................................................二十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度 ...............二十八、院际病理切片会诊制度 ...................................................二十九、病理档案的借阅与查阅制度 ...........................................三十、病理科预防差错事故制度(措施) ...................................三十一、病理切片借阅审批管理制度 ...........................................三十二、疑难病例诊专家会诊制 度 ...............................................三十三、病理科资料管理制 度 .......................................................三十四、病理质量安全管理与持续改进制度、措施 ...................三十五、病理科医疗废物(液)、危险品与生物安全管理制度 ........................................................................................................三十六、病理科废弃物(液体)处理制度 ...................................二十五、病理医师与临床医师沟通制度 病理科建立与临床医师沟通的相关制度与流程，并落实。如遇以下情况，病理科医师须与临床医师进行随时的沟通: 1、临床医师要严格填写病检 申请 关于撤销行政处分的申请关于工程延期监理费的申请报告关于减免管理费的申请关于减租申请书的范文关于解除警告处分的申请 单中的各项信息，切勿自行切开留取或任意翻转送检的大标本及脏器，不得提前将病灶挖出，确保送检材的真实性、完整性和可靠性，如切除二个以上部位的标本需分容器盛装或分别标示清楚。 2、病理医师诊断过程中有与临床诊断不符合的情况，要及时与临床医师取得联系，了解临床医师的诊断思考和病人情况，将临床医师提供的信息备注于病理申请单中。 3、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变;恶性肿瘤出现切缘阳性;送检标本与送检单不符;某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。 4、由于某些原因(包括深切片、重新取材、脱钙、疑难病例会诊等)延迟取材制片，不能如期签发病理报告时应以口头或书面的形式告知临床医师病理诊断的情况及延期签发报告的原因。 5、积极参加临床病例讨论与临床医师进行充分沟通，定期召开临床病理讨论会。并进行详细的备案。有完整资料证实上述制度得到有效执行，二十六、病理诊断审核制度 病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。 1、对病理诊断报告内容与格式有明确规定。 1)病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和(或)住院号。 2)标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。 、报告时间。 3)报告医师签字(盖章) 4)病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。 2、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需要重新审查。 3、病理诊断报告应在 7 个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。 4、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。 5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够(如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等)，影响正确的诊断，均需在报告中说明。 6、病理诊断报告在 7 个工作日内发出?90，病理报告书内容与格式书写合格率?90。 7、有完整资料证实上述规定得到有效执行。二十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度 1、病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。 2、病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。 3、每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。 4、有完整资料证实 上述制度得到有效执行。 5、发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。 由于某些原因(包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。二十八、院际病理切片会诊制度 1、具有高级职称的病理医师负责接受院际的病理学会诊。 2、对诊断时间较久的病例，考虑当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，对疾病进行一定的解释。 3、诊断 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 必须有会诊病理医师的签字。 4、需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。 5、电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。 6、会诊收费必须严格执行物价规定。二十九、病理档案的借阅与查阅制度 1、病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。 2、病理科档案系指:病理外检申请单、报告单存根;病理尸检申请单、报告单存根;病理细胞学申请单、报告单存根;TCT 检查申请单、报告单存根。病理外检登记本;病理尸检登记本;快速或冷冻切片登记本;细胞学检查登记本;免疫组化记本;特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案(含电子信息资料)。病理尸检蜡块、切片;病理外检蜡块、切片;及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检的病理大体标本。病理科专用的图书;各种学术会议的资料;各种设备仪器的说明书:病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范,病理学分册》规定的期限妥为保存。 3、上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。 4、查阅:因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料(不含蜡块资料)短时或在 1 个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。 5、借阅:因工作需要，本科人员使用上述档案资料 2 个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。 6、借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。 7、院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅。 8、院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意上报院医务科批准并办理相应手续，并对复制复印的档案进行登记。 9、院外相关人员须使用病理科档案资料时(除病理切片 。另有规定的外) 须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。 10、借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。 11、本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。 12、医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。 13、疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。 14、病理资料由科主 任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。三十、病理科预防差错事故制度(措施) 一、有专人验收标本。核对每一例病理申请单与标本对应无误(注意患者的姓名、年龄、送检单位等)，对于一些微小的标本，必须认真核对送检容器内是否确有组织及其数量，对申请单与标本不符者、标本上无患者姓名、各项填写不清及标本严重自溶、腐败、干涸等一定拒收或和患者解释清楚。 二、已验收无误的申请单马上录入登记本和计算机内，严防病理号错编、错登，并马上在标本上标注新编病理号及患者姓名。健全验收人员和取材人员的标本交接班制度。 三、病理制片过程中操作要规范，在包埋及染色过程中应禁止发生混淆，整个制片过程的每一步都要认真操作，确保制片过程无误。 四、病理诊断医师阅片前应认真阅读申请单提供的各项资料，必要时一定要和临床大夫了解更多临床情况。阅片应全面细致，对切片与大体标本或临床不符者一定要及时处理，不能马虎。对一些疑难病例，一定要反复取材切片并及时查阅有关文献资料综合分析，必要时请上级医师协助诊断，难以诊断的及时送上级医院会诊。 五、术中进行诊断(快速或冰冻)，病理医师在术前要了解病情，做到心中有数，避免错误诊断。有时某些病变的良恶的确难以鉴别，不可轻易诊断，待常规切片出来时再作判断。三十一、病理切片借阅审批管理制度 切片是否借出及借出办法，由医院作出规定，可有以下两种处理方式: 1、一般情况下，原切片不予外借。蜡块为无法复制的重要档案，原则上不得外借。 2、如医院(或科室)规定为不同意借出切片，则应由病理科以彩色图文报告或会诊形式，满足病人的需要。 3、病员因转诊或外地会诊需要借片者，应填写借片单，按医院规定办理借片手续后，由病理科复制所需之切片，并经原签发报告人和科主任核对后方可借出。 4、会诊单位确需作特染或免疫组化时，可借出重切之蜡片(白片)，或由会诊单位病理科向原诊断单位病理科直接商借，并由借方负责归还。 (1)出示病理报告及 5、申请借用切片的患方人员必须:患者本人或借阅人身份证等有效证件;(2)填写借片申请单 (3)支付规定的借片押金(每张切片 100 元)并签名; ，待归还切片时退还。 (4)归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。 6、切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。 7、借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还(一 个月以内)。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支 付赔偿金，并承担相应责任。 8、除病理切片以外，病理科其他资料(活检和尸检的组 织蜡块)是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的 重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染 色的切片(白片)。 三十二、疑难病例诊专家会诊制度 1、原则上，凡遇疑难病例或可以需要专家会诊的病例，应及时提出会诊。但出外会诊前必须经过切片复查和科室疑难病理讨论。 2、切片复查和科室疑难病理讨论，诊断医师应积极准备有关资料，认真汇报病史、体检、检验检查结果，明确提出讨论目的，并在疑难病例讨论本上记录讨论的详细内容。参与讨论人员应认真审核病史及体检资料，依据专业知识发表意见，并对讨论内容保密。 3、切片复查应在科内进行，特别是恶性诊断必须得到两个诊断医师同意。 科室疑难病理讨论——科内会诊:由诊断医师提出，上级医师同意，由科室尽快安排时间进行讨论，召集有关医务人员参加。意见综合后由科主任或高级医师确定诊断和处理意见，并做好记录。 4、结合讨论意见，科主任确认是否为疑难病理，是否需要院外专家会诊，为患者及家属提供参考意见。 5、若确需外院专家会诊，根据病理切片借阅制度借出并做好记 录，会诊结束后记录会诊意见。若需要做特殊染色或免疫组织化学染色等处理可以借出白片。 6、会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 7、必要时，对院外会诊结果可以询问有关专家，共同讨论，以便达到提高业务水平的目的。三十三、病理科资料管理制度 病理资料是国家财产，属医院所有、病理科管理。主要用途为:作为日常工作需要的查阅、核实当前病人的病变情况与以往的关系，为临床和病人提供更准确的信息;作为培养年轻病理医师、进修生和研究生等的学习资料;作为工作人员和研究生的课题资料等。病理科对资料实行专人负责，规范化、制度化管理，有严格的借阅手续和使用规定，要认真遵守，严格执行。 一、病理科资料管理规定: 1. 病理科文字资料要保存完好， 防止人为污染和混乱，杜绝丢失。平时注意按病理编号排序，活检、冰冻及细胞申请单按 250 张为一本保存，定期整理、装订成册，便于长期保管使用。 提倡编制索引。活检，尸检病理诊断，均可及时分别编制索引卡，便于查阅。 2. 装订成册的文字档案资料，按顺序上架存放，专人保管，严禁损坏和丢失，长期处于利于工作和再利用状态。切片、蜡块由技术室负责人员妥善保管，按序号存放，严禁损坏(严禁被耗子咬损档案蜡块)和丢失(不允许个人长期保存档案切片和蜡块) 。出现问题及时向科主任反映，并查找原因，适当解决。严重时追查责任，或按医院文件规定处理。 3. 病理科文字档案资料包括活检申请单、快速、冰冻申请单、细胞学申请单;活检登记本、快速或冰冻登记本和细胞登记本等，允许科内及院内职工借阅 ，但需管理人员办理借阅手续， 在病理科工作室内查阅。 原则上不允许外借，不许整页复印(可以摘录) 。有医学鉴定和司法公证用途者，需经院领导批文，另行处理。 4(特殊或典型的大体标本，应制作装瓶，陈列与标本橱内，以备教学、科研之用。尸检标本，可有选择地长期保存。切片、蜡块应永久依次保存，以便查找、核实和科研教学再利用。细胞学涂片，阳性例，可疑例等应长期保留(提倡保存全部的病例涂片) 。 5(病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行 借用手续;蜡块原则上一律不许外借，有重要用途者尤其是 存在医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批 准，方可借用。 6(病理蜡块再切或课题使用，原则上要在病理科中， 经本科技术人员切片。要珍惜蜡块中的组织，每次将使用量 降至最少(将蜡块与切片刀调平后再切，防止修光、切净其 中组织)，保持蜡块再利用率，保证档案资源可持续利用。 二、病理科档案资料借阅、使用手续及注意事项: 1.病理科的日常文字资料，本科人员在工作中使用后， 立即放回原处，安顺序归位;工作中使用档案资料要经管理 者知道;其他情况下使用部分资料，要经管理人员办理借阅 签字手续，并短期内(限期)归还。 2.病理科工作人员使用日常切片后， 要及时按安顺序放 回原处;复习、利用档案中部分切片要告知管理人员，用后 及时按顺序全部归还。 3.外界借用日常或档案病理切片， 由上级医师重新审查 切片的诊断， 并经切片管理人员开据借片字据、借片人签字、 交押金后方可借出。借片人要按期归还所借切片并在还片时 提供所去会诊单位的诊断意见;切片损坏切片押金不退。 4.病理科工作中使用后的蜡块，要及时处理、按顺序归 档保存。使用蜡块做课题研究，要经科主任批准。挑选蜡块 和使用后归位，要保护蜡块并保持其次序。除经批准的科内 人员课题， 可免费使用蜡块外;其他人员要有科研经费支持， 有赏使用病理蜡块;并避免蜡块中组织用完，留有再利用余 地。 三十四、病理质量安全管理与持续改进制度、措施 病理质量安全管理 1:病理部门布局、设 施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 改进措施: (1)依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。 (2)进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。 (2)健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。 (3)加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。 病理质量安全管理 2:建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 和改进工作，严格执行标本核对制度。 改进措施: (1)严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符;病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。 (2)严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。 (3)严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。 (4)加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。 (5)加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。 (6)严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写;病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书;检查结果由病人家属签收送手术室。 (7)科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 病理质量安全管理 3:病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。 改进措施: (1)严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。 (2)严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。 (3)加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。 (4)科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况;每周总结切片质量，与负责医师及时沟通;每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间?30 分钟的质量指标。。 病理质量安全管理 4:提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。 改进措施: (1)不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率?95的质量指标。 (2)安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率?95,的质量指标。 病理质量安全管理 5:环境保护及人员防护符合规定。 改进措施: (1)遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。 (2)严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防 污染环境。 病理质量安全管理 6:患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。配合考核办，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。 改进措施: (1)科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 并实施。 (2)定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。 三十五、病理科医疗废物(液)、危险品与生物安全管理制 度 1.病理科医技人员必须具有良好的专业教育背景，需经 过相应专业的系统理论学习和严格的技术培训。 2.掌握基本的病理实验技能，有一定的病理实验理论知 识，并能独立熟练操作常用的病理仪器和设备。 3.病理科的相关工作人员必须经过生物安全培训并考核 合格，经生物安全委员会批准后方可进入实验室工作。 4.实验室工作人员必须接受相应的免疫接种，如麻风腮、 乙肝等，方可被批准进入实验室，以预防其可能被所接触的 生物因子感染。 5.未经批准的人员不得进入实验室工作区域，儿童不应 被批准或允许进入实验室工作区域。 6.实验室的门应保持关闭，门上应贴有生物危害标识， 批准进入的人员应被告之所存在的潜在危险，与实验室工作 无关的物品不得带入实验室。 7、收集标本的容器最好为塑料制品，质地坚固，正确地 用盖子或塞子盖好后无泄漏，在容器外部不应有残留物。 8、设有接收标本的房间或空间。接收标本的工作人员了 解标本对身体健康的潜在危害，做好标准隔离。标本的内层 要.