病历书写
制度
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病人的临床原始资料是非常重要的，书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的，记录要完整、清楚，字迹不要潦草，不要涂抹病历。
病历必须精确的反映出初诊时病人的情况，以及医生的检查、诊断、治疗
方案
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、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、
设计
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金额明确、欠付款记录明确。
一、病人的一般性资料
病人的病历包括以下一般资料，这些资料应该准确无误，并定期复查补充:
1、姓名、性别、年龄、出生日期;
2、地址(包括家庭地址和单位地址);
3、家庭电话和单位电话;
4、手机号码(保证准确无误的情况下随时更新)。
二、全身病史
口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内，还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史，以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。
询问全身病史的时候，应该按照一定的程序进行:
?目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗
?明显的呼吸系统疾病:哮喘、肺气肿、结核等
?过敏:有没有因为服用某些食物而引起的不适，是否使用某种药物而产生不适
?心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、
?血液性疾病
?恶性肿留:癌症、白血病等，是否做过放疗、化疗
?甲、乙、丙形肝炎，黄疸等肝胆疾病
?免疫性疾病:如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮
?怀孕:预产期、妊娠性疾病
?精神性疾病和治疗情况
?对药物或酒精的依赖性，如镇静剂、安眠药等
?任何其他应该让医生知道的情况或问题
三、口腔病史
病人的口腔病史是临床检查、制定治疗
计划
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，以及今后的诊所服务的参考资料。
主要包括:口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估，作为完整的口腔检查，以上各项都应该记录仔细、明确。
四、诊断和治疗计划
诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结论，所以诊断和治疗计划应该有完整的临床检查记录做为支持，这些资料都应在病例中详细的记录下来。
治疗计划:对病人接受的治疗项目必须做出完整的治疗计划，标注明确每一项治疗计划的金额，思路清晰，核算正确，然后在病历的首页首行注明病人所需要交付的总金额。对于病人拒绝的治疗项目，应写出适当的建议，给予正确的引导，尽可能的动员病人进行治疗，如实在不行，需要病人签字确认。对于需要改设计方案的病历，不能在原设计方案中进行修
改，应在当天的复诊记录中从新书写，并标注出每一治疗项目的收费金额。
五、病程记录
病程记录要清楚有条理。在记录每次复诊的内容前，都需对上一次治疗后的症状进行正确的描述及检查。治疗项目的局限性也应记录明确:
?治疗日期
?局麻效果
?使用的材料和方法
?向病人提供的药物、数量
?术后可能出现的不良情况
?有必要的治疗项目需签定“治疗同意书”
?临床医生的签名(需签全名)
对复诊的病人，无论是治疗后的复查、还是治疗中的定期追踪，都应全面而祥细的记录下来。
六、术后医嘱、预约复诊时间、回访内容及时间
诊所实行电子病历
管理制度
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，要求每位医生在正确完整的书写完病人的就诊记录后，对术后的医嘱也应书写明确，以方便日后的回防工作。预约复诊时间也应记录在当天的就诊记录后面，这一项必须严格按照医生的出勤日期执行，在电子病历管理当中起着很重要的作用。诊所所有病人实行及时、定期回访制，所以要求医生对回防的内容、回防的日期在病历记录中书写明确，以完善定期回访工作。
七、病历保密性
建立病历，是每个诊所的责任，病历也是诊所的财产。病历保管工作实行专人专管个人责任制，必须保证其安全和隐秘。诊所其他员工不得以任何方式、任何理由带走病历。病人在就诊结束后，打印电子病历并付质量保证卡一同交给病人，原始病历同时做到封存，分科、分类、分日期封存入库。如需查阅时，必须经护士长同意后方可执行。
浙公网安备 33021202002483