等级评审血透室制度质控qqs

等级评审血透室制度质控qqs 血液净化室(中心)管理规程 (一)透析病历登记及管理 透析病历管理必须符合卫生部批准的中 华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要 求。必须配备电脑及上网条件。透析病历由医疗机构按相关要求统一保存。 (二)透析器复用的管理 经国家食品药品监督管理局批准的可复 用透析器才可重复使用～复用必须遵照卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规 范》进行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得复用透析器。 (三)血液净化中心感染控制的管理要求 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范,试行,》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。 2、清洁区应当保持空气清新～每日进行有效的空气消毒～空气培养细菌应,500cfu/m3。 3、为防止交叉感染～每次透析结束应更换床单～对透析单元内所有的物品表面,如透析机外部、小桌板等,及地面进行擦洗消毒。 1 4、物品表面细菌数,10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂,如5%的家庭漂白剂按1:100 稀释,消毒。 5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析～并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。 6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测,对于HCV 抗体阳性的患者～应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志～每年复查梅毒和HIV 感染指标。 7、透析管路预冲后必须4 小时内使用～否则要重新预冲。 8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限～超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 9、严格执行一次性使用物品,包括穿刺针、透析管路、透析器等,的规章制度。 2 10、透析废水应排入医疗污水系统。 11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版《消毒技术规范》。 3 血液净化室(中心)结构布局 血液净化室,中心,应该合理布局～清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括: 清洁区:医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房, 半清洁区:透析准备室,治疗室,, 污染区:透析治疗室、候诊室、污物处理室等。 (一)候诊室 患者候诊室大小可根据透析室,中心,的实际患者数量决定～以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。 (二)更衣室 工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。 (三)接诊区 患者称体重等～由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏～确定患者本次透析的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 及开具药品处方、化验单等。 (四)透析治疗室 1、应当达到《医院消毒卫生标准》 4 ,GB15982-1995,中规定的?类环境,附件1,～并保持安静～光线充足。具备空气消毒装臵、空调等。保持空气清新～必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设臵地漏。 2、应配备供氧装臵、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装臵。一台透析12 机与一张床(或椅)称为一个透析单元。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。 3、应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应～则停电时血液透析机应具备相应的安全装臵～使体外循环的血液回输至患者体内。 4、配备操作用的治疗车,内含血液透析操作必备物品,、抢救车,内含必备抢救物品及药品,及基本抢救设备,如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器,。 (五)透析准备室(治疗室) 1、应达到《医院消毒卫生标准》,GB15982-1995,中规定的对?类环境的要求。 2、用于配制透析中需要使用的药品如肝素盐水、鱼精蛋白等。 5 3、用于储存备用的消毒物品,缝合包、静脉切开包、臵管及透析相关物品等,等。 (六)专用手术室 是否设臵专用手术室可根据医院实际情况决定。 1、手术室管理同医院常规手术室。 2、达到医院常规手术室要求～可进行自体动静脉内瘘成形术和移植血管搭桥造瘘术。 3、达不到医院常规手术室要求～仅能进行中心静脉导管臵管、拔管、换药和拆线等操作。 (七)水处理间 1、水处理间面积应为水处理装臵占地面积的1.5 倍以上,地面承重应符合设备要求,地面应进行防水处理并设臵地漏。 2、水处理间应维持合适的室温～并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射～放臵处应有水槽。 3、水处理机的自来水供给量应满足要求～入口处安装压力表～压力应符合设备要求。 (八)库房 透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存 6 放～库房应符合《医院消毒卫生标准》 , GB15982-1995,中规定的?类环境。 (九)污物处理室 污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品～需分开存放～按相关部门要求分别处理。 (十)医务人员办公及生活用房 可根据实际情况设臵,如办公室～用餐室～卫生间～值班室等,。 7 血液净化治疗专业人员资格 血液净化室,中心,必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。 (一)医生 1、血液净化室,中心,应由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责～具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室,中心,的日常医疗工作。 2、长期血管通路的建立手术必须由二级及以上医院、具有相应资质的医生进行。 (二)护士 1、血液净化室,中心,应当配备具有血液净化从业资质的护士长,或护士组长,和护士。护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排～每个护士最多同时负责5，6 台透析机的操作及观察。 2、护士应严格执行操作规程～执行透析医嘱～熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作,透析中定期巡视患者～观察机器运转情况～做好透析记录。 (三)工程技术人员 8 1、20 台以上透析机的血液净化室,中心,应至少配备专职工程技术人员,名。20 台以下透析机的中心～可由所在单位工程技术人员兼任。 2、工程技术人员需要具有中专以上学历。 3、工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识～熟悉血液净化室,中心,主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术～并负责其日常维护～保证正常运转,负责执行透析用水和透析液的质量监测～确保其符合相关质量的要求,负责所有设备运行情况的登记。 9 血液净化感染控制操作规程 一、血液净化室(中心)感染控制要求 ,一,血液净化室,中心,的结构和布局参见血液净化室,中心,结构布局章节。 ,二,应在血液透析治疗区域内设臵供医务人员手卫生设备:水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。 ,三,应配备足够的工作人员个人防护设备:如手套、口罩、工作服等。 ,四,乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析～感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗～应配备感染患者专门的透析操作用品车。 ,五,护理人员应相对固定～照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。 ,六,感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。 ,七,HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。 二、治疗前准备 10 ,一,对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测,对于HCV抗体阳性的患者～应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测～保留原始记录～登记患者检查结果。 ,二,告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病～要求患者遵守血液净化室,中心,有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等～并签署透析治疗知情同意书～透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。 ,三,建立患者档案～在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。 三、工作人员着装及个人保护装置穿戴 ,一,工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室,中心,。于更衣室更换工作服。 ,二,进入工作区～应先洗手～按工作要求穿戴个人防护设备～如手套、口罩工作服等。 ,三,医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装臵。 11 ,四,处理医疗污物或医疗废物时要戴手套～处理以后要洗手。 ,五,复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。 四、工作人员手卫生 医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范～见附录。在透析操作中做到以下几点: ,一,医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 ,二,医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套～离开透析单元时～应脱下手套。 ,三,医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手～操作时应戴口罩和手套: 深 静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。 ,四,在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 12 ,五,以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后,开始操作前或结束操作后,从同一患者污染部位移动到清洁部位时,接触患者粘膜～破损皮肤及伤口前后,接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后,触摸被污染的物品后。 五、治疗物品转运 ,一,护士按治疗需要在治疗室,透析准备间,准备治疗物品～并将所需物品放入治疗车～带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。 ,二,治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。 ,三,不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。 ,四,不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉臵管进行肝素封管。 六、透析机消毒 ,一,透析机器外部消毒 1、每次透析结束后～如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒～采用500mg/L 13 的含氯消毒剂擦拭消毒。 2、如果血液污染到透析机～应立即用1500 mg/L 浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后～再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。 ,二,机器内部消毒 1、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒 2、透析时如发生破膜、传感器渗漏～在透析结束时应机器立即消毒～消毒后的机器方可再次使用。 七、透析消耗品使用消毒处理 ,一,严格执行国家食品药品监督管理局,SFDA,关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使 用～复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。 ,二,透析器管路不能复用。 ,三,乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。 ,四,透析器复用的具体操作规程参照《透析器 14 复用及质量控制》章节。 ,五,一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。 八、感染控制监测 ,一,透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测～保留原始记录～建立登记表。 ,二,透析患者传染病病原微生物监测 1、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测～对于HCV抗体阳性的患者～应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录～登记患者检查结果。 2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次,保留原始记录并登记。 3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。 4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性～ 15 应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。 5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者～如病毒检测阴性～在1，3月后重复检测病毒标志物。 ,三,建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。 九、医务人员感染监测及防范 ,一,工作人员应掌握和遵循血液净化室(中心,感染控制制度和规范。 ,二,对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。 ,三,工作人员遇针刺伤后 1、紧急处理办法: 轻轻挤压伤口～尽可能挤出损伤处的血液～再用流动水冲洗,粘膜用生理盐水反复冲洗,～然后用消毒液,如75%的酒精,进行消毒并包扎伤口。 2、填写《医务人员职业暴露登记表》～交医院感染管理办公室备案。 3、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤～推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球 16 蛋白～同时进行血液乙肝标志物检查～阴性者于1，3 月后再检查～仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。 十、传染病报告 血液透析室,中心,发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。 17 医院感染监测和报告制度 一、 认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医 院感染诊断标准,试行,》。 二、 临床医师需熟练掌握《医院感染诊断标准 ,试行,》。 三、 出现医院散发病例时～经治医师应及时向 本科室医院感染控制人员报告～并于24小时 内填表报告医院感染管理科。 四、 填写感染病例登记表要字迹清楚～项目齐 全。 五、 出现医院感染流行、暴发趋势时～本科室 医院感染监控小组须及时报告医院感染管理 科～院感科人员深入临床调查分析～采取有效 地控制措施～减少或杜绝感染的蔓延。医院感 染管理可同时报告主管院长和医务科～并通报 相关部门。 六、 确诊为传染病的医院感染～同时按《传染 病防治法》的有关规定报告。 七、 感染管理科每月向质控办汇报表。 18 透析器提取使用流程及登记制度 1、 透析器和滤器必须有国家食品药品监督管 理局颁发的注册证、生产许可证等。 2、 认真检查有无过期、破损现象,复用的透析 器注意外观是否洁净～压力容量测试是否达 标。 3、 透析器提取使用认真做好记录、登记。 4、需复用透析器或滤器下机后必须及时处理。 5、透析器,滤器,是否复用由主管医师决定～ 医疗单位应对规范复用透析器和滤器行 为负责。 6、主管医师要告知患者复用可能产生的风险～ 患者签署《透析器,滤器,复用知情同意 书》。 7、乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志 物阳性的患者～以及艾滋病毒携带者或艾滋 病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传 染病患者不能复用。 8、对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。 9、上机前测透析器内消毒液浓度是否达标～而 19 后用无菌盐水认真冲洗透析器～完毕后测管 路末端查看有无消毒液残留。 10、透析完毕后透析器废弃的应做好记录。 20 透析器复用操作规程 第一步 将使用过的透析器单独分装运送到复用间 第二步 透析器复用前需使用防感染接头 第三步 使用透析器复用机及透析器专用消毒液进行复用 第四步透析器接复用机血路及旁路进行自动复用 第五步 使用浓度试纸检测透析器内消毒液浓度 第六步 复用完毕后使用一定浓度消毒液擦拭透析器表面 第七步 在干净、温度合适的环境里单独隔离存放透析器 第八步 透析器使用前用生理盐水进行冲洗 第九步 用专用试纸检测透析器内消毒液有无残留 21 透析器复用质控标准 1( 严格执行复用制度和操作流程 2( 透析器应选国家食品药品监督管理 局规定的可复用透析器 3( 服用后的透析器TCV应该大于或等于 原有TCV的80% 4( 透析膜完整～空气压力测试无破膜 5( 透析器外观无血迹及其他污物、外壳 无裂痕、端口加盖无渗漏 6( 标签正确～字迹清楚 22 透析器和滤器复用制度 ,一,复用的透析器和滤器必须有国家食品药品 监督管理局颁发的注册证、生产许可证 等～并明确标明为可复用的血液透析器和 滤器。 ,二,需复用透析器或滤器下机后必须及时处理。 ,三,透析器,滤器,是否复用由主管医师决定～ 医疗单位应对规范复用透析器和滤器行 为负责。 ,四,主管医师要告知患者复用可能产生的风 险～患者签署《透析器,滤器,复用知情 同意书》。 ,五,乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标 志物阳性的患者～以及艾滋病毒携带者或 艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传 播的传染病患者不能复用。 ,六,对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。 23 透析器和滤器复用的注意事宜 ,一,透析器或滤器只能同一患者使用～不得他人使用。 ,二,复用次数应依据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来确定～三项中任何一项不符合要求即应废弃。使用半自动复用程序～低通量透析器复用次数不得超过5 次～高通量透析器复用次数不得超过10 次。使用全自动复用程序～低通量透析器推荐复用次数不得超过10 次～高通量透析器复用次数不得超过20 次。 24 复用机保养 1、 检查电源、电路是否完好。 2、 检查消毒液桶是否有消毒液～打印机是否工 作正常～各个管路是否通畅。 3、 开机自检复用。 4、 清洁复用机外部～用湿毛巾擦拭～但禁止用 腐蚀性化学消毒剂擦拭。 25 复用间工作制度 1、 每日定时通风、用2000mg/L含有效氯消毒 液湿式打扫、紫外线空气消毒～以保持环境整 洁使复用间达到《医院消毒卫生标准》规定的 III类环境。 2、 复用机应符合国家药品监督管理局、卫生部 公布的III类医疗器械管理的要求。 3、 复用间有专人负责～工作人员应持有执业证 书并经培训考核合格后方可上岗。 4、 复用间工作人员进出复用间需更换专用服 装鞋帽～其他人员未经允许不得入内。 5、 严格按照卫生部最新规定《血液透析器复用 操作规范》执行操作～使用全自动复用机复用 透析器时严格按照机械说明书、操作流程进行 操作～已达到质控标准要求。 6、 每月对环境监测～定期对消毒液有效浓度及 透析期消毒效果进行检测记录 26 透析液配置室制度 ,一,浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域～周围无污染原～保持环境清洁～每班用紫外线消毒1次。 ,二,浓缩液配制桶须标明容量刻度～应保持配制桶和容器清洁～定期消毒。 ,三,浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒 1、浓缩液配制桶 每日用透析用水清洗1次,每周至少用消毒剂进行消毒1次～并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时～须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。 2、浓缩液配制桶滤芯 每周至少更换1 次。 3、容器 应符合中华人民共和国药典～国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净～并在容器上标明更换日期～每周至少更换1次或消毒1次。 27 透析液配制操作流程 1、 配液前工作人员洗手、戴帽子和口罩 2、 根据患者人数准备所需量的干粉,A或B 粉,。将配制桶用透析用水冲洗干净后～将透 析用水加入 液配制桶～同时将所需量的干粉 ,A或B粉,倒入配制桶内。 3、 按所购买的干粉产品说明中规定的干粉与 透析用水比例～加入相应的干粉,A或B 粉, 和透析用水～开启搅拌开关～至干粉,B粉, 完全融化即可。 4、 将已配制的浓缩A或B 液分装在清洁容器 内备用 28 透析液配制质量控制 1、 配液桶每日清洗～每周消毒～过滤器每周更 换一次 2、 透析液现用现配～禁止提前配制 3、透析液应由浓缩液,或干粉,加符合质控要 求的透析用水配制。 4、购买的浓缩液和干粉～应具有国家相关部门 颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生 许可证。 5、 析液的细菌、内毒素监测每台透析机至少每 年检测一次 6、 取浓缩液样品1 份～按倍比稀释倍数加透析 用水34 份～稀释成透析液～检测下列各项指 标:?电导度:0.13，0.14 s/m,?pH :7.1， 7.3,?渗透压:280，300mmol/L,?血气分 析:PCO2 5.3，8.0 kpa(40，60 mmHg)～HCO3- 30，35 mmol/L。 29 水处理间规章制度 1、 水处理间应保持干燥～水电分开。每半年应 对水处理系统进行技术参数校对～此项工作由 生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完 成。 2、 水处理设备应有国家食品药品监督管理局 颁发的注册证、生产许可证等。每台水处理设 备应建立独立的工作档案～记录水处理设备的 运转状态～包括设备使用的反渗水产水量～水 质电导度和各工作点的压力范围等。 3、 水处理设备的滤砂～活性炭～树脂～反渗膜 等按照生产厂家要求或根据水质监测结果进 行更换。 4、 每天应对水处理设备进行维护与保养～确保 安全范围～保证透析供水～应有维护保养记录。 30 水处理机器操作流程 1、 打开总电源开关。 2、 打开各管路开关～进入系统～点击开始反渗 工作。 3、 检查软水水质～配水水质～查看进水压力、 系统压力、电导度是否正常。 4、 清理水处理机表面卫生。 水处理机控制标准 1、 一级反渗膜压力在0.8-1.0兆帕。 2、 二级反渗膜压力在0.5-0.8兆帕。 3、 产水水质在10us/cm内 4、 细菌数不超过200cfu/ml～内毒素含量不超 过2eu/ml。 5、 达到《血液透析和相关治疗用水》要求。 31 水处理系统的运行与保养 ,一,水处理间应该保持干燥～水、电分开。每 半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工 作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。 ,二,水处理设备应该有国家食品药品监督管理 局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理 设备应建立独立的工作档案～记录水处理设备的 运行状态～包括设备使用的工作电压、水质电导 度和各工作点的压力范围等。 ,三,水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树 脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情 况进行更换。 1、石英砂过滤器根据用水量每周反洗1，2 次。一般每年更换1 次。 2、活性炭过滤器反洗的周期为1，2 次/周～建议每年更换1 次。 3、树脂软化器阳离子交换树脂一般每1，2 年更换1 次。 4、再生装臵其再生周期为每2 天再生1 次。 5、精密过滤器过滤精度为5，10μm～一般2 个月更换1 次。 32 6、反渗透膜每2，3 年更换1 次。 ,四,每天应对水处理设备进行维护与保养～包括冲洗、还原和消毒～每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度～确保安全范围～保证透析供水。 ,五,做好维护保养记录。 33 透析用水的水质监控 ,一,电导率正常值约10μs/cm。 ,二,纯水的pH 值应维持在5，7 的正常范围。 ,三,细菌培养应每月1 次～要求细菌数,200 cfu/ml,采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1 次。 ,四,内毒素检测至少每3 个月1 次～要求细菌数,200 cfu/ml～内毒素,2 EU/ml,采样部位同上。每台透析机每年至少检测1 次。 ,五,化学污染物情况至少每年测定1 次～软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次～参考2008 年美国AAMI 标准,见表1.1,。 表1.1 血液透析用水允许的化学污染物的最大 浓度 污染物 允许最大的污染物 允许最大的 化学污染物化学污染物 的浓度的浓度 (mg/L) (mg/L) 钙 2 铝 0.01 (0.1mEq/L) 34 镁 4 砷 0.005 (0.3mEq/L) 钠 70 铅 0.005 (3.0mEq/L) 钾 8 银 0.005 (0.2mEq/L) 氟 0.2 镉 0.001 氯,自0.5 铬 0.014 由态, 氯胺 0.1 硒 0.09 硝酸盐 2.0 汞 0.0002 硫酸盐 100.0 锑 0.006 铜 0.1 铍 0.0004 钡 0.1 铊 0.002 锌 0.1 钙 2 (0.1mEq/L) 35 水处理主机化学消毒流程 一、消毒时机 1、经常监测产水水质的变化情况～发现水质变坏时 2、停机超过5--7天未使用时 3、检验取样口、后级管路～发现被细菌污染时 4、每使用6个月时 5、准备长期停机不用时 6、主机经拆修或用有机溶剂清洗后 二、清洗时机 1、在正常给水压力下～产水量较正常值下降10-15% 2、为维持正常的产水量～经温度校正后的给水压力增加10-15% 3、产水水质降低10-15%～透盐率增加10-15% 4、给水压力增加10-15% 5、系统各段之间压差明显增加 三、清洗消毒操作方法 1、 首先配制好过氧乙酸混合液～AB混合24H后 方可使用。 36 2、 10L水加入150ml混合过氧乙酸～500L水加 入5L混合过氧乙酸。 3.1、首先关闭5µ前进水阀门～将主机的废水管和消毒阀门打开并将消毒阀门管用UPVC管接入消毒桶内。 3.2、按下主机消毒键将消毒桶内的消毒液吸空。按起消毒键～将主机废水管、消毒管、5µ进水阀门都复位。RO主机进行消毒浸泡一个小时。一小时后再进行正常开机冲洗。冲洗一小时以上。 3.3、将RO储水桶内按比例放入适量消毒液。从透析管路末端打开阀门放水～待放出适量消毒液 后再关闭阀门。对管路和RO储水桶进行消毒浸泡。一小时后将桶内的水放掉～注入新鲜RO水进行冲洗～水桶满后通过管路末端放水冲洗透析 管路。冲洗两桶RO水即可～或者用酸浓度试纸检测合格后方可使用。 4、菌数总数应<100cfu/ml。 37 透析液和透析用水质量监测制度 一、做好水处理设备的维护与保养。 二、做好透析用水水质及透析液的监控: 1、透析用水每月进行1次细菌培养～在水进入血液透析机的位臵收集标本～细菌数不能超出200cfu/ml, 2、透析液每月进行1次细菌培养～在透析液进入透析器的位臵收集标本～细菌数不能超过200cfu /ml, 3、透析液每三个月进行1次内毒素检测～留取标本方法同细菌培养～内毒素不能超过 2eu/ml, 4、定期进行透析液溶质浓度的检测～留取标本方法同细菌培养～结果应当符合规定, 5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次～软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次～结果应当符合规定。 38 设备设施 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 检修相结合～专业管理与群众管理相结合。 2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。 3、设备日常管理与保养由使用科室负责～日常保养在每次使用设备后进行。 4、设备在使用中出现故障或损坏～使用科室要及时通知设备维修人员～维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ～由药械科负责与供方联系解决。 5、医院无维修能力～由设备科负责与厂方签定年度维修保养 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 。 6、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。 39 一次性物品的管理制度 1、一次性使用医疗卫生用由药剂科统一采购。临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 2、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查～若发现包装标识不符合标准～包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用,使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时～应立即停止使用～必须及时留取标本送检～按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果,所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等～及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。 3、一次性使用无菌医疗用品使用后～按国务院《医疗废物管理条例》规定处臵。严禁重复使用和回流市场。 40 血液透析室工作制度 1、严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝差错事故～防止交叉感染～保证机器正常运行。 2、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症～积极收治病人～组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。 3、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。 4、严格查对制度～护士执行医嘱要三查七对～护士完成当日工作后须认真复查～并做好次日的工作准备～发现问题要及时报告。 5、定期检查急救器材、药品～保证抢救工作正常进行。 6、加强学术交流～开展科研工作～不断提高专业水平～对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备 7、遵守劳动纪律～不得擅离工作岗位～工作期间不得外出吃饭。 8、保持室内肃静～不在室内会客～不高声喧哗。 41 血透室护士 技术能力要求和工作标准 一、 技能要求 1、 严格执行岗位制度～高度的工作责任性。 2、 熟悉各种透析方式的原理～熟练掌握各种 机型透析机的操作规程、报警识别及紧急处 理。 3、 熟练掌握各项血液净化治疗的基本操作 及治疗过程的监护和护理。 4、 熟练掌握各种血管通路的穿刺操作～熟悉 内瘘的保护方法。 5、 具有良好的专业技术水平及判断能力～熟 练掌握透析并发症的识别及紧急处理。 6、 在危重病人抢救中～能够正确熟练地配合 医生实施各种抢救工作及操作有关的医疗 仪器。 7、 具有良好的应变及处臵能力。 二、 工作标准 1、 严格执行消毒隔离制度～并按操作规程进 42 行上下机～操作前后进行手消毒。 2、 熟练掌握血液透析护理常规～技术操作熟 练、准确。 3、 严格执行岗位制度～护士在岗在位～按时 巡视。密切观察病情变化并准确记录。 4、 严格观察透析治疗中透析机器的报警指 示及病人生命体征～及时发现各类并发症～ 并配合医生正确处理。 5、 血液净化记录及时、完整、无缺损。 43 患者进入透析室流程 1、 患者有患者通道进入～换拖鞋或戴鞋套。 2、 进入诊室～测量患者血压、体重。 3、 根据患者具体情况有透析室医生开出医嘱。 4、 在透析室护士引导下进入指定透析单位准 备透析。 5、 透析结束后测量患者血压、体重。 44 感染筛查制度 1、 对于第一次透析的新入院病人或有其他 中心转入的患者～首次血液透析前一律抽血 化验“输血前检查”～包括:乙肝六项、丙 肝抗体、梅毒抗体及艾滋病抗体。对于HBV 抗原阳性的患者应进一步行HBV-DNA及肝功 能指标的检测,对于HCV抗体阳性的患者～ 应进一步行HCA-RNA及肝功能监测。保留原 始记录～登记患者检查结果。 2、 对长期血液透析的患者～应至少6个月检 查乙肝六项、丙肝抗体、梅毒抗体及艾滋病 抗体一次,保留原始记录并登记。 3、 对于血液透析患者存在不能解释的肝功 能转移酶异常升高时应进行HBV-DNA、 HCA-RNA定量检查。 4、 如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝标 志物阳性～应立即对密切接触患者进行乙 肝、丙肝标志物检测。 5、 对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者～如 病毒检测阴性～其后1-3个月应重复检查病 45 毒标志物。 透析用水、透析液定期监测制度 1、 透析用水、透析液标准参照中华人民共和 国行业标准YY0572-2005《血液透析和相关 治疗用水》要求执行,透析液标准参照中华 人民共和国行业标准YY0598-2006《血液透 析和相关治疗浓缩液》要求执行。 2、 软水硬度及余氯监测1次/周。 3、 反渗水、透析液电导度监测1次/日。 4、 反渗水、透析液细菌培养监测1次/月。 5、 反渗水、透析液内毒素监测均为1次/3 月。 6、 反渗水化学污染物监测1次/年。 7、 透析液溶质浓度监测1次/月。 46 血液透析室患者接诊制度 1、 实行患者实名制管理～包括有效证件号码、 联系电话、住址、工作单位等。 2、 初诊血液透析患者要认真询问病史～进行乙 肝、丙肝及艾滋病、梅毒感染的相关检查。 3、 对于发烧的血液透析患者～一定要首先排除 传染性疾病～进行密切观察～必要时隔离透析～ 并上报医院有关部门。 4、 常规进行血液透析病人应该每半年进行一 次乙肝、丙肝及艾滋病、梅毒感染的相关检查。 5、 详细询问病史、查体根据病情作出详细的透 析计划如脱水量、抗凝剂的种类和计量、透析 频率等。 6、 告知患者要注意透析期间体重增长情况～有 无出血迹象～病情变化及用药情况～以便下次 透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。 7、 长期病人有接诊护士接诊后称体重、测血 压、脉搏～能够自行计算脱水量的病人可直接 进入透析间～不能自行计算脱水量的护士根据 透析单位上的透析前体重和干体重计算脱水 47 量。 8、 建立完整的病历记录～透析病历包括首次病 历、透析记录、化验记录、用药记录等。 9、 严格医疗文书管理～严禁任何人涂改、伪造、 隐匿、销毁。抢夺、盗取病历。 10、 建立良好的医患沟通渠道～对于与血液透 析相关的有创操作～按照规定对患者履行告知 手续～并签署知情同意书。 11、 按照卫生部的相关要求～完成血液净化病 例信息登记工作并进行网络直报。 48 血液透析室接诊工作流程 1、 医师采集病史～熟悉病情。 2、 常规行乙肝、丙肝及艾滋病、梅毒感染的相 关检查。 3、 医师根据血液透析适应症～符合血液透析指 征的可以透析,存在禁忌症的不能透析,有相 对禁忌症的予以纠正后根据情况决定是否透 析,存在下列情况的必须隔离透析:乙肝、丙 肝及艾滋病、梅毒抗体,+,。 4、 医师向患者及家属交代透析注意事项、签透 析协议书～并要求病人或家属签字。 5、 采集相关化验项目,血常规、凝血四项、生 化七项、钙、磷、肌酐、尿素、钾钠氯等。 6、 首次透析前要建立暂时性血管通路或永久 性血管通路～要求住院完成。插管患者需住院～ 对于永久性血管通路～有院内指定医师行动- 静脉内瘘术。 7、 患者进入透析室治疗前血液透析室医师给 予称体重、量血压并根据患者病情变化及适应 能力制定透析方案。 49 8、 透析病人收费实行包干收费。 血液透析室医院感染管理制度 一、设臵在清洁、安静的区域～布局合理～配备空气消毒设施。内设普通病人血液透析、感染病人血液透析间,区,和手术间、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣间、待诊室～有复用者应设独立的复用间～各区域划分明确～严格管理。 二、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查～并定期复查。传染病患者应在隔离透析间进行～固定床位～专机透析～采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。 三、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管理～加强自身防护～穿防护衣、戴手套～从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时应戴面罩及口罩,为不同病人进行操作时～必须更换手套。 四、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒～严格监测,加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量 50 监测～定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗～详细记录～备查。 五、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用～标明可重复使用的空心纤维透析器应严格执行卫生部《血液透析器复用操作规范》。 六、加强医院感染病例的监测～掌握与复用有关的综合征。应观察并记录患者每次透析时的临床情况～对透析中发热反应的病人～及时进行血培养～查找感染源～采取控制措施～做好相应的管理与监测。 七、工作人员定期接受体检～加强职业卫生防护～必要时注射乙肝疫苗。 八、严格探视和陪护管理～进入血液透析室的人员必须换鞋～注意手卫生。 九、对可重复使用的血液透析器治疗单位医院感染管理要求还应达到以下要求: 1、符合卫生部《血液透析器复用操作规范》。使用经国家药监局批准、有明显标识的可重复使用的血液透析器～使用中应严格消毒～做好登记～专人专用, 51 2、由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用血液透析器～医疗单位应对规范复用血液透析器负责。复用人员具备复用技术资格要求～并经过充分的培训及继续教育～能够按照规定程序进行操作,操作时做好个人防护～穿防护衣～戴防护手套～从事已知或可疑毒性或污染物溅洒时～应戴口罩或面罩, 3、复用间设计合理～有通风排气设施～通风良好～排水能力充足,设有紧急眼部冲洗水龙头～确保复用人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效冲洗,已处理的血液透析器应在贮存区内存放。并与待处理的血液透析器分开放臵～以防混淆导致污染甚至误用。 4、复用应使用反渗水。供复用的反渗水必须符合水质的生物学标准～有一定的压力和流速～必须满足高峰运行状态下的设备用水要求,水处理系统的设计应易于整个系统的清洁和消毒～消毒程序应包括冲洗系统的所有部分～以确保消毒剂残余量控制在安全标准允许的范围内。 5、定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。水质细菌学、内毒素检测最初应每周检测 52 1次～连续2次检测结果符合要求后～细菌学检测应每月1次～内毒素检测应毎3个月至少1次。细菌水平不得超过200EU/ml～干预限度为50EU/ml,内毒素含量不得超过2EU/ml～干预限度为1EU/ml,达到干预限度时应采取措施～防止系统污染进一步加重。 6、乙肝病毒标志物阳性患者、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、复用过程所使用消毒剂过敏的患者及其他可能通过血液传播传染病的患 者使用过的血液透析器不能复用。丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时 应与其他患者的血液透析器隔离。 7、透析器复用前应与患者或其委托人签署知情同意书,血液透析器复用只能用于同一患 者。 8、透析结束后血液透析器应在清洁卫生的环境中运送～并立即处臵。特殊情况2小时内不处臵的血液透析器可在冲洗后冷藏～但24小时之内必须完成血液透析器的冲洗、清洁、消毒和灭菌程序,应注意血液透析器的血液出入口和透析液出入口必须消毒～盖上新的或已消毒过的 53 盖,,检测血液透析器TCV,血液透析器整体纤维容积,～复用后TCV应大于或等于原有TCV的80%。透析膜完整性试验良好。 9、血液透析器复用次数应根据血液透析器TCV、透析膜完整性试验和外观检查来决定～三项中任一项不符合要求～则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序～低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次～高通量血液透析器复用次数不超过20次。 10、废弃的血液透析器应按医疗废物安全处臵～严防锐器伤。 54 血透室管理制度 一、严格执行医院及本科室的各项规章制度。 二、凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。 三、进入“中心”应保持安静～室内定期进行消毒～做空气培养并记录。 四、室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位臵上～严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度～发现问题及时汇报～并记录破损、维修、遗失情况。 五、爱护公物～室内器械、物品均有专人负责～不得擅自外借挪用～如有特殊情况及时请示。 六、增收节支是每个员工的责任～注意节约水、电气～为了更好的提高经济效益～力求以最小的投入获得最大的效益。 七、提高警惕重视安全保卫工作～注意防火～防盗～防破坏～防事故。随时注意消除隐患。 八、严格执行保密制度～在涉外活动中要做到内外有别。 九、禁止吸烟和随地吐痰。 55 血液透析室消毒隔离制度 一、人员管理 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。 2、工作人员进入血液净化室应更换工作衣、换工作鞋～做治疗时应戴口罩、严格手卫生、戴手套。 3、工作人员应定期进行体检。必要时注射乙肝疫苗。 4、患者入室前须更鞋后方能进入透析治疗室。 5、患者进行透析时应严格限制非工作人员进入透析治疗区 二、环境管理 1、血液透析室应做到布局合理、分区明确、标识清楚～符合功能流程～洁污区域分开的基本要求。 2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到III 类环境的要求。床间距应在0.8m以上～使用面 56 积不少于3.2平方米。 3、透析治疗区应当保持空气清新～每日进行有效的空气消毒～空气培养细菌应, 500cfu/m3。 三、消毒隔离制度 1、严格执行医务人员手卫生制度～操作前后必须认真洗手～操作或接触血液时必须戴手套～一幅手套只能护理一个病人。 2、严格执行无菌技术操作～对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。 3、血液透析室应当建立严格的接诊制度～对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查～每半年复查1次。 4、护理人员相对固定。乙型和丙型肝炎患者、HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。 5、透析结束后～患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。物品表面进行擦拭消毒～地面进行清洁～地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。 57 6、透析机表面的消毒～每次透析结束后～如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒～采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机～应立即用1500 mg/L 浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后～再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。 7、每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜、传感器渗漏～在透析结束时应机器立即消毒～消毒后的机器方可再次使用。 8、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉臵管进行肝素封管。 9、严格一次性用品管理～经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用。透析管路不能复用。 10、应定期开展环境卫生学监测和感染病例监测。每月对透析水、透析液进行监测～每季度进行细菌内毒素监测～疑有污染时或发生严重感染病例时～增加采样点～如原水口。软化水口～反渗水口、透析液配液口～贮水罐等～应当及时 58 分析原因并进行改进,存在严重隐患时～应当立 即停止透析工作并进行整改。透析用水细菌总数 ,200cfu/ml为合格～内毒素,2EU/ml～透析液细菌总数,200cfu/ml～ 11、透析管路预冲后必须4小时内使用～否则要重新预冲。 12、配液室环境应清洁～配制桶和贮液桶、管路应定期清洁消毒。每日用透析用水清洗1次,每周至少用消毒剂进行消毒1次～浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1 次。B液应现配现用～A液在24小时内使用避免污染。 59 医务人员职业安全管理制度 1、建立人员健康档案～定期进行健康检查～并对体检资料进行整理保存。必要时注射乙肝疫苗～保障医务人员的职业安全。 2、提供必要的防护用品～包括手卫生设施～合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。 3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时～应当采取相应的处理措施～并及时报告机构内的相关部门。 4、定期对工作人员进行职业防护教育～提高职业防护能力和处理水平。 5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范～穿戴个人防护装臵。 ,1,医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 ,2,医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套～离开透析单元时～应脱下手套～并进行洗手或快速手消毒。 60 ,3,医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手～操作时应戴口罩和手套。 ,4,在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 ,5,以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后,开始操作前或结束操作后,从同一患者污染部位移动到清洁部位时,接触患者粘膜～破损皮肤及伤口前后,接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后,触摸被污染的物品后。 6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套～处理以后要洗手。 7、根据工作区域和操作的不同、医务人员应选择不同的防护用品 8、预防锐器伤的措施,1,使用后的针头、锐器应放于锐器盒内 ,2,禁止用手弯曲被污染的针头,3,禁止 61 双手回套针帽,4,禁止用手分离使用过的针具和针管。,5,禁止重复使用一次性医疗用品 9、发生职业暴露的处理措施,1,被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时～应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤～用生理盐水冲洗被污染的粘膜。 ,2,发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压～避免挤压伤口局部～尽可能挤出损伤处的血液～再用肥皂水和流动水进行冲洗。 受伤部位的伤口冲洗后～应当用消毒液～如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒～并包扎伤口,被接触的粘膜～应当反复用生理盐水冲洗干净。 10、发生职业暴露后的报告流程～发生职业暴露后～应在第一时间报告科主任护士长～同时报告感染办。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》～交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。 11、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤～推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白～同时进行血液乙肝标志物检查～阴性者于1，3 月后再检查～仍为阴性可予以皮下注 62 射乙肝疫苗。 医疗制度 1.对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。 2.正确指定医嘱和各项诊疗工作～了解患者的病情、饮食、心理等情况～对患者进行相关指导～做好每病人病历的规范书写。 3.提前到岗～做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设臵及复查项目等上机前的设定并填写。 4.接待患者态度和蔼～并做好讲解、解释工作～巡视中听取患者主诉～对患者认真负责～做到不离岗～随叫立到～对危重患者做好抢救准备。 5.监督患者按时服药～定期复查相关项目～做好出院病人随访并记录。 6.积极参加业务学习～认真学习新技术～不断丰富血液净化方面的理论及实践知识～为患者接受高品质的透析创造良好的条件。 63 护理制度 1( 在护士长领导下做好各项工作。 2( 认真遵守医院各项规章制度及操作规程。 严格执行无菌操作～严防交叉感染。 3( 正确行医嘱～制定相关的护理计划～协助 医生做好各项诊疗工作。 4( 透析过程中经常巡视患者～密切观察患者 病情～有问题及时处理～同时做好护理记录。 5( 了解患者病情、饮食、心理等情况～为患 者进行相关指导～积极开展各种形式的健康 教育～做好透析患者的饮食管理和生活指导。 6( 保持透析室环境整洁、舒适、安静及空气 清新。 7( 做好消毒隔离及物品的请领、管理。 8( 积极参加业务学习～认真学习新技术～不 断丰富血液净化方面的理论及实践在知识～ 为患者接受高品质的透析创造良好的条件。 64 库房管理制度 1.库房设在阴凉通风～防潮的地方,格物资采购～每月有预算～保证物资供应前提下～做到物资节约合理使用。 2.物品分类摆放有序。 3.每月做好物品的请领、管理,真查对入库物品、数量、生产日期～严格物资入库～做到账账相符～帐物相符。 4.专人负责～每日整理卫生,保持仓库环境清洁、整洁～定期进行清扫除尘、整理、消毒。 5.做好防火、放盗、防爆、防霉变工作。 65 设备设施管理制度 1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合～专业管理与群众管理相结合。 2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。 3、设备日常管理与保养由使用科室负责～日常保养在每次使用设备后进行。 4、设备在使用中出现故障或损坏～使用科室要及时通知设备维修人员～维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题～由药械科负责与供方联系解决。 5、医院无维修能力～由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。 6、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。 66 一次性物品的管理制度 1、一次性使用医疗卫生用由药剂科统一采购。临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 2、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查～若发现包装标识不符合标准～包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用,使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时～应立即停止使用～必须及时留取标本送检～按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果,所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等～及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。 3、 一次性使用无菌医疗用品使用后～按国务院 《医疗废物管理条例》规定处臵。 严禁重复使用和回流市场。 67 人员培训制度 1.透析室人员 应具备专业资质并经培训考核合格～并在三甲医院进修三个月以上。 2.每周参加业务学习～并对透析新问题进行研讨。 3.积极参加社办学习班～丰富透析方面的理论知识 68 透析液配置室制度 1.配液室保持清洁～周围无污染源。 2.透析粉放臵避光～清洁易取的地方。 3.配液桶标明容量刻度～每次使用前用软水清洗～每周用含有效氯500mg,L浸泡30分钟以上～用透析用水将容器内外冲洗干净。每月对透析用水做细菌培养一次～并对培养结果做好保存工作。 4.根据透析干粉厂家说明～按照配臵透析液操作流程配臵。 5.配液室每班紫外线消毒并做记录。 69 水处理间制度 1.严格按照操作说明进行水处理系统的开机、维护与保养。 2.水处理系统如出现故障及时报修～保证系统正常运行。 3.透析前开启总电源、进行电源、反渗电源～每日等记系统运行参数～保证水压、水质～如有异常及时通知设备处联系工程师。 4.对树脂软化器、活性炭过滤器每2天进行反洗一次。 5.每周进行软水硬度、余氯监测。 6.水处理滤芯每1个月更换一次～反渗膜根据反渗水的电导率及反渗水产水流量及时更换,一般1-2年更换一次。 7.水处理系统每三个月进行甲醛消毒一次～测试甲醛无残留后方可使用～月进行反渗水细菌培养一次。 70 透析病例登记及管理制度 1.对透析病人病历按规范书写。 2.对透析病例病人登记本记录:姓名、性别、年龄、住院号、诊断、传染病检查、首次透析时间、跟踪回访、电话等。 3.血液净化记录单填写:姓名、年龄、诊断、日期、住院号、透析前后体重、脱水量、透析中的各种检测记录。 4.每病人设有个人档案:姓名、年龄、首诊日期、电话、主诉、主要体征、检验项目、治疗方案、透析日期、诊断等。 71 病人病历档案管理制度 一、建立病历管理制度～规范本科室病历的保存与管理工作。 二、本科的门,急,诊病历由本科负责保管。住院病历由病案室负责保管。 三、严格病历管理～严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 四、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外～其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 五、因科研教学需要查阅病历的～需经病案室同意后查阅。阅后即归还。不得泄露患者隐私。 72 血液透析记录和资料保管制度 一、 有患者血液透析记录由本科室保存～参 照门诊病历管理办法管理。 二、 何人不得擅自涂改、隐匿、销毁、污损 血透记录。 三、 治疗患者的本年度血液透析记录保存 在运行的病历夹中～现治疗患者的往年度血 液透析记录归整存档～保存在储物室。 四、 已结束治疗患者的血液透析记录归整 存档～保存10年。 73 血透设备保养维修清洗制度 1、 血透设备的保养维修由专业工程师负责。 2、 血透机的保养:定期清洗过滤网、校正零部 件～保证机器的正常运转。 3、 每做一个患者～透析机进行脱钙和消毒程 序。 4、 反渗机每3个月化学消毒一次。 5、 反渗水预处理设备,砂罐、碳罐、树脂罐, 根据厂家要求每天晚上行自动反向冲洗再生～ 每天早晨检查机器的运转情况～及时加盐。 6、 监测机器的电导度、温度～以保证病人安全。 定期检查反渗水的硬度及残余氯含量。 74 透析设备维护及保养制度 1.开机前保证机器进水压。 2.透析每病人结束后以厂家要求进行机器消毒。 3.血液透析机应处于良好的运行状态～建立运行档案～每半年应进行技术参数校对～合格方可进行血液透析治疗。 4.每月进行透析机电导度监测～记录结果。 5.每病人治疗结束后～按说明进行消毒并仔细检查压力传感器是否清洁～用含有效氯1000mg,L柔软专用毛巾进行机表和带有底轮机座擦拭～禁用化学清洗剂擦拭显示屏。如机器有血液～立即用1500mg,L有效氯毛巾擦拭消毒。 6.如机器有疑问或故障～及时与厂家或工程师报修～保证系统正常运行。 75 工作人员继续教育制度 一、透析室工作人员需经培训合格后上岗。 二、在岗工作人员需按规定取得要求的学分。 三、参加医院组织的业务学习～年终参加考核。 四、参加科室组织的业务学习。 护士岗前培训制度 一、初到透析室工作的护士～必须经岗前培训～ 经考核考试合格后方能正式上岗。 二、培训时间:总计3个月～其中脱产学习2周～实习2月～第2个半月开始考核。 三、培训内容: 1、脱产阶段:自学血液透析室各项工作制度、 血液透析室消毒隔离制度、血液透析室各项操作 规程、血液透析原理及适应症禁忌症 2、实习阶段: 透析机操作、维护及消毒 透析器复用规范及复用机操作、维护及消毒 水处理机操作、反冲及臭氧消毒 76 上机及回血操作 透析液配臵 消毒液配臵 透析室医疗风险防范预案 四、考试考核:由透析室主任护士长考核全部实习内容～合格后上岗独立值班。 77 医生岗前培训制度 一、初到透析室工作的医生～必须经岗前培训～经考核考试合格后方能正式上岗。 二、培训时间:总计2个月～其中脱产学习2周～ 实习1月～第1个半月开始考核。 三、培训内容: 1、脱产阶段:自学血液透析的适应症禁忌症、 血液透析急性并发症的诊断治疗、血液透析慢 性并发症的预防和诊治、血液透析医疗风险防 范预案、血液透析室各项工作制度、血液透析 室消毒隔离制度。 2、实习阶段:在带教老师的带领下进行血液 透析患者的接诊、透析处方的开具以及透析患 者的监护工作。 四、考试考核:有带教老师评定实习期的工作情况～经考试合格后独立上岗值班。 78 血透室交接班制度 一、 血透室实行上下午及配班工作制～每日12 点交接班。配班上班时间:8-12点～12点到 下午患者上机结束。 二、 交班前巡视患者并准备好患者即将应用 的药品～向接班者交接每个患者的一般情况及 所需要操作。未交接清楚前交班者不得离开岗 位。 三、 接班时应清理好患者的药品并巡视每个 患者～做好回血前的准备及下午患者上机前的 准备工作。由于交接不清出现的问题由接班者 负责。 四、 交接内容:患者一般情况、血压、超滤量、 透析时间、特殊需求。 五、 交接方法:一般患者口头交接～重点患者 床头交接。 79 新患者首次透析前 相关实验室监测制度 一、 新开始透析治疗的患者首次透析前要进 行乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等经血 传播疾病的相关实验室指标监测～结果未出来 之前～一律使用一次性透析器～并专机透析。 二、 制度由接诊医生监督执行。 80 血液透析室工作人员体检制度 1、 为了保护血液透析室工作人员的身体健康～ 在透析室工作的医务人员需定期进行血液传 染病的相关实验室检测。 2、 主要监测项目包括:乙型肝炎五项、丙型肝 炎抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、血细胞分析。 3、 检查周期为半年。 81 血液透析室技师职责 1、负责本中心所有仪器、设备的管理、维修、 调试进行保养、消毒～发现问题及时报告。 2、每班透析中要巡视设备运转状况3,4次～发现故障及时排除～并做好记录。 3、严格执行各项规章制度和技术操作规程～准 确、及时、规范地完成各项技术操作。 4、负责检测每批透析液的质量。会同医师核对 当日透析液质量～杜绝差错事故的发生。 5、协助护士进行各种技术操作并作好技术指导。 6、负责制定购买设备零配件计划～保管好设备 零配件及维修工具。 7、参加急诊、加班、值班。注意节约～加强防 火、防盗措施。 82 血液透析室护士职责 1. 在护士长的领导下进行工作。 2. 认真执行各项护理工作制度和操作规程～准 确及时的完成各项护理工作及技术操作。 3. 正确执行医嘱～遵循医师的诊疗计划～协助 医师做好各种诊疗工作。积极参加医学科研工 作～并负责各种标本的采集。 4. 积极巡视透析室～密切观察患者病情～认真 记录～发现异常情况及时报告医师。 5. 做好透析患者的整体化护理～加强心理及饮 食护理～积极进行健康教育。 6. 维护透析室秩序～为患者创造清洁、整齐、 安静的治疗环境。 7. 参加护理教学与科研工作～指导实习学生的 工作。 8. 认真做好各种登记和记录。 9. 负责透析室的消毒隔离及物品的管理～包 括:药品、器械、消耗品、被服等～注意节约～ 防止丢失。 10、参加急诊、加班、夜班。 83 血液透析室医师职责 1、负责透析室的医疗、教学、科研等工作。 2、完成新患者的接诊工作～即:诊断、传染病筛查、透析处方的制定。 3、完成维持性透析患者的治疗工作～即:透析效果的评估、透析处方的修订、并发症的预防及治疗、传染病的监测。 4、认真书写病历等医疗文件～填写特殊报表～做好交接班工作。 5、参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作～组织临床病历讨论～决定患者的院内会诊或转科转院。 6、严格执行各项规章制度和操作规程～提高医疗质量～减少医疗差错～杜绝医疗事故。7、参加国内外新技术、新疗法的学习～进行科学研究工作～做好资料积累及时总结经验。 8、担任教学工作～指导进修、实习医生的工作。 84 血液透析室主任职责 1、全面负责血液透析室医疗质量管理工作。 2、负责血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的制订与落实, 3、负责血液透析室的医疗、教学、科研工作的指导。 4、负责血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行评估、监测、分析～提出控制措施。 5、作为预防血液透析室医院内感染第一负责人～负责透析室消毒隔离措施的落实、医源性感染管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查。 6、对血液透析室发生的医源性感染进行调查～提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 7、负责血液透析室工作人员的职业安全防护和健康指导。 85 血液透析操作规程 1～ 物品准备,血液透析器～血液透析管路～穿 刺针～无菌治疗巾～生理盐水～碘伏和棉签等 消毒物品～止血带～一次性手套～透析液等。 护士治疗前核对A,B浓缩透析液浓度～有效期, 检查A,B透析液连接。 2～ 开机自检,1,,～检查透析机电源线连接是 否正常。,2,打开器电源总开关 (3)按照要求进行机器自检。 3～血液透析器和管路的安装。,1,检查血液透析器和管路有无破损～外包装是否完好。,2,查看有效日期～型号。,3,按照无菌原则进行操作。,4,安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 4,密闭式预冲 ,1,启动透析机血泵80一100ml/min用生理盐水先排净透析管路和透析器血室,外,气体。用生理盐水流向为动脉端?透析器?静脉端～不得逆向预冲。 (2)将泵速调至200—300ml/min,连接透析液接 86 头与透析器旁路～排净透析器透析液室,膜外,气体。 ,3,生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求,若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲～应在生理盐水预冲量达到后再进行。 (4)推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中～并且废液收集袋放于机器液体架上～不得低于操作者腰部以下,不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 5～建立体外循环,上机, ,1,操作流程～如图 ,2,血管通路准备 1,动静脉内瘘穿刺 A～检查血管通路,有无红肿～渗血～硬结,并模清血管走向和搏动。 B～选穿刺点后～用碘伏消毒穿刺部位.。 C,～根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 D,～采用阶梯式～纽扣式等方法～以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉～再穿刺动脉。动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上～动静脉穿刺点的 87 距离10cm以上为宜～固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素,使用低分子肝素作为抗凝剂～应根据医嘱上机前静脉一次性注射,。 2)中心静脉留臵导管连接。 a～准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 b,～打开静脉导管外层敷料。 c～患者头偏向对侧～将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 d～取下静脉导管内层敷料～将导管放于无菌治疗巾上。 f～,分别消毒导管和导管夹子～放于无菌治疗巾内。 j～先检查导管夹子处于夹闭状态～再取下导管肝素帽。 y～分别消毒导管接头。 Z,,用注射器回抽导管内封管肝素～推注在纱布上检查是否有凝血块～回抽量为动静脉管各2ml 左右。如果导管回血流不畅时。认真查找原因～严禁使用注射器用力推注导管腔。 V,～根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素,使用低分子肝素作为抗凝剂～应根据医嘱上机前静 88 脉一次性注射,～连接体外循环。 H,～医疗污物放于医疗垃圾桶中。 (3),血液透析中的检测 1),体外循环建立后～立即测量血压～脉搏～询问患者的自我感觉～详细记录在血液透析记录单上。 2,～自我查对～ A～按照体外循环管路走向的顺序～依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处～未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。 B,～根据医嘱查对机器治疗参数。 3,～双人查对～自我查对后～与另一名护士同时再次查对上述内容～并在治疗记录单上签字。 4,血液透析治疗过程中～每小时1次仔细询问患者自我感觉～测量血压～脉搏～观察穿刺部位有无渗血～穿刺针有无脱出移位～并准确记录。 5,如果患者血压～脉搏等生命体征出现明显变化～应随时监测～必要时给与心电监护。 6～回血下机 ,1,基本方法 89 1)消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。 2,插入无菌打针头～放臵在机器顶部。 3,调整血液流量至50一100ml/mim 4,关闭血泵。 5,夹闭动脉穿刺针夹子。拨出动脉针～按压穿刺部位。 6,拧下穿刺针～将动脉管路于生理盐水上的无菌大针头连接。 7,打开血泵～用生理盐水全程回血。回血过程中～可使用双手揉搓透析器～但不得用手挤压静脉端管路,当生理盐水回输至静脉壶～安全夹自动关闭后～停止继续回血,不宜将管路从安全夹中强制取出～将管路液体完全回输至患者体内,否侧易发生凝血块入血和空气栓塞,。 8,夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子～拔出静脉针～压迫穿刺部位2一3分钟左右。 9,用弹力绷带或胶布加压包扎动～静脉穿刺部位10一20分钟后～检查动静脉穿刺部位无出血或渗血后松开包扎带。 10,整理用物。 11,测量生命体征～记录治疗单～签名。 90 12,治疗结束嘱患者平卧10一20分钟～生命体征平稳～穿刺部位无出血～听诊内瘘杂音良好。 13,向患者交代注意事项～送患者 离开血净中心。 91 血液透析质控标准 1、 严格掌握透析适应症和禁忌症～透析方案 个体化。 2、 透析中经常巡视患者～密切观察病情变 化～及时记录发现问题及时处理。 3、 透析开始前检查电源电路、水路物品准 备～机器自检通过确保透析机器设备正常运 转。 4、 透析液应定期进行细菌、内毒素监测。 5、 每月对透析液进行溶质监测。 6、 每月对透析患者进行透析质量评估。 92 血液透析滤过操作规程 (一)物品准备:血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。 (二)开机自检 1、检查透析机电源线连接是否正常。 2、打开机器电源总开关。 3、按照要求进行机器自检。 (三)血液透析滤过器和管路的安装 1、检查血液透析滤过器及管路有无破损～外包装是否完好。 2、查看有效日期、型号。 3、按照无菌原则进行操作。 4、安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 5、臵换液连接管安装按照臵换液流向顺序安装。 (四)密闭式预冲 1、启动透析机血泵80，100ml/min～用生理盐水先排净管路和血液透析滤过器血室,膜内,气体。生理盐水流向为动脉端?透析器?静脉端～不得 93 逆向预冲。 2、将泵速调至200，300ml/min～连接透析液接头与血液透析滤过器旁路～排净透析器透析液室(膜外)气体。 3、机器在线预冲通过臵换液连接管～使用机器在线产生的臵换液～按照体外循环血流方向密闭冲洗。 4、生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中的要求,若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲～应在生理盐水预冲量达到后再进行。 5、推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中～并且废液收集袋放于机器液体架上～不得低于操作者腰部以下,不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 6、冲洗完毕后根据医嘱设臵治疗参数。 (五)建立体外循环(上机) 1、血管通路准备 ,1,动静脉内瘘穿刺 1,检查血管通路:有无红肿～渗血～硬结,并摸清血管走向和搏动。 94 2,选择穿刺点后～用碘伏消毒穿刺部位。 3,根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 4,采用阶梯式、钮扣式等方法～以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉～再穿刺动脉～动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜～固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素,使用低分子肝素作为抗凝剂～应根据医嘱上机前静脉一次性注射,。 ,2,中心静脉留臵导管连接 1,准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 2,打开静脉导管外层敷料。 3,患者头偏向对侧～将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 4,取下静脉导管内层敷料～将导管放于无菌治疗巾上。 5,分别消毒导管和导管夹子～放于无菌治疗巾内。 6,先检查导管夹子处于夹闭状态～再取下导管肝素帽。 7,分别消毒导管接头。 8,用注射器回抽导管内封管肝素～推注在纱布 95 上检查是否有凝血块～回抽量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回抽血流不畅时～认真查找原因～严禁使用注射器用力推注导管腔。 9,根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素,使用低分子肝素作为抗凝剂时～应根据医嘱在上机前静脉一次性注射,～连接体外循环。 10,医疗污物放于医疗垃圾桶中。 2、血液透析滤过中的监测 ,1,体外循环建立后～立即测量血压、脉搏～询问患者的自我感觉～详细记录在血液滤过记录单上。 ,2,自我查对: 1,按照体外循环管路走向的顺序～依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处～未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。 2,根据医嘱查对机器治疗参数。 ,3,双人查对:自我查对后～与另一名护士同时再次查对上述内容～并在治疗记录单上签字。 ,4,血液滤过治疗过程中～每一小时仔细询问患者自我感觉～测量血压、脉搏～观察穿刺部位 96 有无渗血、穿刺针有无脱出移位～并准确记录。 ,5,如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化～应随时监测～必要时给予心电监护。 (六)回血(下机) ,1,消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。 ,2,插入无菌大针头～放臵在机器顶部。 ,3,调整血液流量至50，100ml/min。 ,4,关闭血泵。夹闭动脉穿刺针夹子～拔出动脉针～按压穿刺部位。 ,5,拧下穿刺针～将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。 ,6,打开血泵～用生理盐水全程回血。回血过程中～可使用双手揉搓血液滤过器～但不得用手挤压静脉端管路,当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后～停止继续回血,不宜将管路从安全夹中强制取出～将管路液体完全回输至患者体内,否则易发生凝血块入血或空气栓塞,。 ,7,夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子～拔出静脉针～压迫穿刺部位2，3min 左右。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10，20min 后～检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗 97 血后松开包扎带。 ,8,整理用物。测量生命体征～记录治疗单～签名。 ,9,治疗结束嘱患者平卧10，20 分钟～生命体征平稳～穿刺部位无出血～听诊内瘘杂音良好。 ,10,向患者交代注意事项～送患者离开血液净化中心。 98 血液透析滤过质控标准 1、 严格掌握血液透析滤过适应症和禁忌症。 2、 血液透析滤过中经常巡视患者～密切观察 病情～及时记录发现问题及时处理。 3、 血液透析滤过开始前检查电源电路、水 路、物品准备～机器自检通过～血液透析滤 过臵换管路连接正确～确保血液滤过机器设 备正常运转。 4、 透析液应定期行细菌培养、内毒素监测。 5、 每月对透析液进行溶质检测。 99 动静脉内瘘成形术操作流程 一、术前准备 6、 向患者交代病情、手术方案及血管条件～ 取得理解并签署同意书。 7、 术前行上肢血管彩超～确定手术方案～常 规检查:血常规、血型、凝血四项、输血前 检查等。 8、 书写术前小结～术前备皮～并以记号笔划 线～注意标出静脉分支。 二、手术过程 1、 消毒铺单 2、 准备酒精、生理盐水、肝素盐水、无创注射 器等。 3、 动静脉间利多卡因局部浸润麻醉。 4、 解剖拟定吻合血管。 5、 血管吻合。 6、 缝合切口包扎 。 7、包扎后再次触摸一会儿～查看是否有震颤减弱、杂音减轻～可给以罂粟碱30Mg局部注射。 三、术后注意事项 1、 抬高术侧上肢～切勿用力、持重或受压。 100 2、 如有明显动脉硬化、触诊震颤不明显等～应 给以低分子肝素5000单位皮下注射。 3、 术后可用抗生素静点1-3天～密切观察内瘘 杂音及震颤情况。 101 动静脉内瘘成形术质控标准 1、 内瘘手术成功率大于90%～感染率小于1%。 2、 自体动静脉内瘘成形术后超声检查:血管吻 合口直径大于0.4cm。 3、 自体动静脉内瘘成形术后物理检查:触诊可 扪及血管震颤,听诊可闻及血管杂音。 4、 内瘘成熟至少8周～最好等待8-12周再行 开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张～ 距离皮肤表面大于6mm～可穿刺长度小于6cm～ 血流量小于600ml/min～透析血流量小于 200ml/min～则为内瘘成熟不良或发育不全。 术后3个月尚未成熟～则认为内瘘手术失败～ 需考虑制作新的内瘘。 102 内瘘穿刺操作流程及质控标准 1、备齐用物～将治疗车推至床边并再次核对。 2、检查机器是否处于备用状态。 3、自我介绍并说明目的及配合事项。 4、检查患者的血管通路,内瘘,铺好治疗巾～ 选好穿刺点。 5、准备好胶布,五条,。 6、常规消毒～检查穿刺针及小帽是否拧紧。 7、扎止血带～嘱患者握拳。 8、穿刺方法:左手绷紧皮肤～右手持针～针头 与皮肤呈15-30度角～穿刺血管～松止血带～胶布固定。 9、松开小帽～回血～给首次剂量20mg肝素。 10、同样方法消毒内瘘～行动脉端穿刺～并胶布 固定。 11、三松一看:松止血带～松拳～松穿刺针小帽～看穿刺是否成功。 12、穿刺要求:A针距瘘口>3厘米～AV针尖距为8-10厘米。 13、用创可贴覆盖针眼。 14、连接体外循环～调整治疗参数～开始透析。 103 内瘘穿刺指控标准 1、 穿刺后血液流量应达到200ml/min以上。 2、 静脉压力平稳～静脉穿刺周围无隆起。 3、 穿刺部位无渗血。 4、 穿刺针及导管固定～无扭曲。 104 中心静脉置管术操作流程 1、 患者平卧～头部尽量后仰并略转向对侧30 度～是颈内静脉最大限度的充盈。 2、 局部消毒～铺无菌巾。取胸锁乳突肌内缘与 甲状软骨水平线交点为穿刺点～2%利多卡因局 麻。 3、 术者左手食指及中指触及颈内动脉搏动后～ 向内推开颈动脉～穿刺针斜面向上刺入皮肤～ 针尖朝向同侧乳头方向～向下外方缓缓进针～ 边进针边回抽～可见暗红色血液回流～固定好 穿刺针～嘱患者不要呼吸或停止呼吸5-10s～ 迅速而轻柔的臵入导丝10-20cm～拔出穿刺针。 4、 将以予冲肝素盐水的导管沿导丝插入颈内 静脉～动作轻柔～捻转推进～导管插入后拔出 导丝～关闭动静脉夹。 5、 用注射器将导管内肝素盐水抽出弃去～来回 抽吸观察是否通畅。 6、 用10ml注射器在导管动静脉端各快速注入 生理盐水5ml～用5ml注射器抽纯肝素根据导 管容量封管。 7、 用皮针和缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤 105 缝合两针～固定导管。 8、 无菌辅料覆盖包扎。 106 中心静脉置管术的质控标准 1、 避免同一部位反复穿刺～可变换不同部位～ 操作轻柔～以减少组织和血管的损伤。 2、 如穿刺针误入动脉或难以确定是否是静脉～ 则应拔出穿刺针充分压迫20分钟左右～确认 无出血后再继续穿刺～但建议改换其他部位。 3、 防止穿刺点过低～避免扩张器进太深～从而 发生气胸。一旦出现气胸～应立即使患者头低 脚高～左侧卧位～经皮行右心房或右心室穿刺 抽气～同时给以呼吸、循环支持～高浓度吸氧。 4、 注意无菌操作～避免感染～臵管后透析血流 量大于200ml/min。导管留臵时间不宜过长～ 以减少各种并发症的发生～需长期血液透析的 患者应及时建立永久性血管通路。 5、 对于有严重心脏病患者～应避免进行颈内静 脉或锁骨下静脉插管～操作可在心电监护下进 行。 6、 如穿刺导致局部血肿进行性或急聚增大～短 时间内可能造成窒息～则应对持续增大的血肿 切开皮肤减压并压迫或缝合出血点,如患者已 出现严重的窒息症状～应及时做气管插管～必 107 要时立即行气管切开。避免当日血液透析～或 采用无肝素透析。 108 中心静脉置管的使用流程及质控标准 1、 每次血液透析前先拆除包扎的敷料～观察固 定是否牢靠～局部有无渗血～红肿。 2、 常规消毒肝素帽～将卸下的肝素帽泡于75% 酒精中备用或应用一次性无菌肝素帽。 3、 常规消毒导管口及周围皮肤～用注射器分别 抽吸动脉、静脉管腔内封管的肝素盐水弃去～ 确定无血栓后夹紧管夹。 4、 接透析管路开始透析。 5、 透析过程中～如遇血流不畅～可能是导管孔 紧贴血管壁所致～遇此情况可调整患者体位～ 必要时转动导管调整导管位臵。 6、 遇到导管不通～不排除是否由于在导管内有 血液凝结所致～故切忌强行向管内推注盐水～ 以免使凝集的血块进入血液循环形成血栓。 7、 透析结束后～用10ml无菌注射器抽1.25万 单位肝素1支～吸盐水至10ml～动脉管推入 1.8ml静脉管推入2ml～夹紧管夹。 8、 取消毒好肝素帽封好管口～用敷料包扎。 109 中心静脉置管使用质控标准 1、 连接导管后血流量应达到200ml/min以上～ 静脉压力平稳无报警。 2、 对留臵导管消毒换药～防止感染。 3、 管路无扭曲～各个连接紧密并妥善固定防止 脱落。 110 清河县中心医院 血液透析室质量管理与控制方案 指导思想 树立“以人为本”的服务理念～进一 步完善科室医疗质量管理体系～规范医务 人员的诊疗行为～切实保障医疗服务质量 和医疗安全～促进科室的全面发展。 质控组织 小组长:刘玉娟 成员:霍红粉 邱庆生 工作职责 1、科室质量管理实行岗位责任制～科主任为第一责任人～负责科室质量监控全面工作。 2、设臵科室质控小组～按照医院质量控制与管理相关制度与流程以及考评标准～负责组织人员进行科室医疗操作与医疗文书质量、制度与流程的落实情况等进行检查、汇总与反馈工作～并详细记录检查结果。 3、搞好小组成员相关法律法规、质量意识与病历书写等培训工作。 111 4、定期召开科室质量和安全讨论分析会议～对检查结果和反馈意见及时进行总结、分析～查找不足～积极改进。 5、接受质控办的检查和督导～定期将科室检查情况和医疗指标完成情况报质控办。 工作目标:健全本科室各项制度～严格按照相关规定执行～定期监测各项指标。本目标从以下三个方面制定要求: 一、治疗效果: 90%以上患者可以达到目标干体重、目 标透析充分性～各种急性并发症,失衡综合 征、过超滤、发热和过敏反应等,的发生率 在10%以下～内瘘使用失败率和各种插管感染 率5%以下。 二、院内感染管理目标: 1、新开始透析治疗的患者首次透析前要进行乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等经血传播疾病的相关实验室指标监测～结果未出来之前～一律使用一次性透析器～并专机透析。 2、肝炎标志物阳性患者～实行专区专机隔离透析～并透析器一次性使用。梅毒、艾滋病阳性 112 患者转指定医院。 3、实验室监测指标全阴性的患者～可以使用可复用的透析器～但应每半年复查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病的感染指标。复用的透析器专人专用～严格按照卫生部《血液透析器复用操作规范》进行复用和保存。 4、工作人员定期检测乙型肝炎、丙型肝炎及艾滋病、梅毒的相关实验室指标。 5、每日进行有效的空气消毒～每月进行空气 3细菌培养～结果<500cfu/m。 6、每次透析结束～对透析单元内所有物品表面及地面进行擦洗消毒～每月进行物体表面细菌 2培养～结果<10cfu/cm 。 7、医务人员在操作中～应严格遵守手卫生规范～医务人员手的细菌培养每月一次～结果 2<10cfu/cm。 三、反渗水透析液监测: 1、每月检测透析液的生化指标。 2、每月反渗水和透析液细菌监测达标:反渗水<200cfu/ml～透析液<500cfu/ml。取样部位:反渗水为输水管路的末端～透析液为透析机的出入 113 口处～每台透析机每年至少检测1次。 3、每三个月检测反渗水和透析液的内毒素～要求<2EU/ml～取样部位同前～每台透析机每年至少检测一次。 4、反渗水的化学污染物情况每年至少测定一次～软水硬度及游离氯检测至少每周一次。 四、机器设备管理目标: 1、透析机:每日开机自检～运行情况记入透析记录～有故障及时报修～不可以带病工作。每次透析后按照厂家的要求进行消毒。 2、水处理设备:每日夜间12点到4点进行反向冲洗～每周四下午进行后级管路的臭氧消毒～每半年主机化学消毒一次。 质控检查措施及信息反馈: 由质控小组每月进行质控指标检查～发现异常指标和操作不规范及时查明原因并予以纠正。督查内容: 1、工作人员进入透析室是否衣、帽、拖鞋、口罩整齐～执行消毒隔离制度是否到位。 2、透析记录及病程记录书写是否符合病案管理要求。 114 3、每班操作程序是否符合规范～紧急事件处理是否到位。 4、每月有关监测指标记录是否及时、是否达标。 5、各透析机及反渗机工作是否正常。 效果评价及考评奖惩: 针对质量控制检查不达标项目逐项分析原 因～找出改进方法～进行整改。属于工作人员素质责任方面原因的～督促其加强学习～提高技术水平～整改后仍不达标的扣发当月奖金～连续3次不达标者责令转岗。属于工作制度问题的～由质控小组负责制定更合理的工作程序。 115 血液透析室 医院感染事件应急管理预案 1、血液透析室发生院感的疾病主要是经血液传播的传染病～即:乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等。 2、新患者透析前应按要求进行相关的实验室检查。维持型血液透析患者每半年监测一次。 3、发现阳性的患者即刻报告科主任及相关部门,院感科、预防保健科、医务科、护理部,～并按规定进行传染病登记、报告。 4、按要求处理所复用的透析器～转相应专机透析～并改用一次性透析器。 5、尽快检查所有使用复用透析器患者的相应实验室指标。 116 血液透析室医疗纠纷防范预案 一、医疗纠纷的防范措施 1、制定防止医疗事故及医疗纠纷的规章制度～在医疗执业活动中自觉遵守有关的法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。树立爱岗敬业精神～努力钻研业务～不断提高专业技术水平～以病人为中心～全心全意为患者提供安全、有效、经济的医疗服务。 2、科室内部加强“三基”训练～严格操作规程～加强日常检查及考核～严格按规章制度执行并定期进行分析整改。对出现的明显差错及事故隐患～对群众反映的医疗事故苗子要认真处理～不得拖延、阻挠、包庇、弄虚作假。 3、加强医务人员素质教育～坚持“以病人为中心～以质量为核心”的服务宗旨～构筑和谐医患关系。医务人员应主动加强医患沟通～随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属,各种医疗记录和有关资料要完整准确～在临床诊疗过程中～需行特殊检查、特殊治疗和实验性临床医疗的患者～必要时应填写知情同意书。 二、医疗事故及医疗纠纷的处理 117 1、发生医疗事故或事件～当事医务人员应立即向本科室负责人报告～科室负责人接到报告后应立即向医疗质量管理委员会、医疗事故处理小组报告。同时立即采取积极、有效措施避免或减轻对患者的健康损害～防止损害后果的进一步扩大。 2、发生医疗事故或事件后～当事医务人员和本科室负责人应立即将病员的病案及有关的各种原始资料送医疗质量管理委员会封存保管。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病案及有关资料。病员及其家属不得抢夺病案。 3、医疗质量管理委员会、医疗事故处理小组对发生的医疗事故或事件要立即组织有关人员对事件发生的经过、原因、性质、后果等情况进行调查～并将调查的结果报告院长。 4、医疗质量管理委员会、医疗事故处理小组应在对事件调查分析的基础上～耐心、细致地做好有关人员的接待、安抚工作～解释、陈述对该事件的调查结果～并认真听取患方对此事件的具体意见和要求。同时向其宣传《医疗事故处理条例》和有关的法律、法规。 118 5、患方同意医院对医疗事件产生的原因、经过、性质等的调查分析意见～并愿意协商解决的～可协商解决～解决结果需报告院长。重大事件应与患方签署终结协议书。协议书应载明双方的基本情况、医疗事件产生的原因、事件的性质或共同认定的事故等级和协商确定的赔偿数额等。 6、患方不同意医院对医疗事件产生的原因、经过、性质等的调查分析意见～并不愿意协商解决的～为避免矛盾激化可报请院长批准后～报请卫生行政部门或司法途径加以解决。 7、患者或其家属以医疗事故及医疗纠纷为由～寻衅滋事、扰乱正常医疗工作秩序的～及时通知相关部门协助解决。 119 血液透析并发症应急预案 (一)空气栓塞的应急预案 1.透析中一个重要的事故就是空气栓塞～空气进入血液引起空气栓塞是严重的致命并发症。 2.空气进入体内的最重要途径是泵前部分。泵前管道负压部分破损或连接不良～泵前补液、输血～冷冻的透析液～静脉壶液面机器自动打气～透析结束时回血失误等等。 3(少量空气呈微小泡沫状进入体内可无明显症状。若气泡较大～漏气速度快～3,4ml的少量空气栓塞则可引起死亡。 4(空气栓塞的临床表现与病人的体位有关。若病人坐位或颈头抬高时～空气向上逆流经颈静脉到达脑静脉系统～引起意识丧失～惊厥～甚至死亡。若病人平卧位或左侧卧位～空气进入右心房和右心室～影响心脏排血功能。若病人右侧卧位～空气经肺动脉进入肺毛细血管～引起肺动脉高压～部分空气进入左心室引起全身动脉栓塞。若病人垂头仰卧位～空气进入下肢静脉系统引起局部紫绀及循环不良。 5(病人常表现突然胸闷、呼吸困难、咳嗽、气 120 喘、发绀、血压下降、甚至呼吸心跳停止死亡。6(一旦发现空气进入体内～立即夹注静脉管道～左侧卧位～并抬高下肢～使空气停留在右心室顶端而慢慢溶入血中吸收。为防止空气进入脑部引起脑栓塞～要采用头低下肢抬高位, 7(嘱患者镇静、进行深呼吸。立即通知医生, 8(高流量吸氧、确保气道的畅通。清醒病人用 面罩吸纯氧,意识丧失病人气管插管行机械通 气, 9(静脉应用地塞米松、低分子右旋糖酐～减轻 脑水肿～改善微循环, 10(进入体内空气量多需进行锁骨下静脉穿刺抽气或直接心脏穿刺, 11(使用高压氧疗法也比较有效,12(最有效的是事先预防。 空气栓塞应急流程示意图: 空气进入体内 ? 立即夹注静脉管道～抬高下肢～左侧卧位 ? 嘱患者镇静、进行深呼吸。立即通知医生 121 ? 高流量吸氧、确保气道的畅通 ? ? 清醒病人用面罩吸纯氧 气管插管械通气 ? ? 静脉应用地塞米松、低分子右旋糖酐等～减轻脑水肿～改善微循环 ? 锁骨下静脉穿刺抽气或直接心脏穿刺 ? 高压氧治疗 (二)动静脉内瘘穿刺引起出血、皮下血肿的应急预案 1(处理原则上应充分止血后将出血向周围分散～冷却局部～不要使内瘘血管内外形成凝血块, 2(穿刺失败时～在未形成凝血块时尽早处理～求得其他的帮助, 122 3(穿刺部位稍稍隆起～立即终止穿刺～用纱布四折或止血棉球压迫内瘘血流～压迫程度不要使血流中断, 4(手臂抬高～将出血向周围分散～加速吸收, 5(洗必汰湿纱布冷敷～使血块不再增大, 6(再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位～或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带～再行穿刺, 7(失败部位以外穿刺困难时～止血15分钟后进行再穿刺, 8(血透结束后血肿局部涂上喜疗妥～加速血肿吸收～促进血管软化。 动静脉内瘘穿刺引起出血、皮下血肿的应急流程示意图: 穿刺失败引起出血或皮下血肿? 局部稍稍隆起～立即终止穿刺?四折纱布或止血棉球压迫穿刺出血点～同时压住皮肤进针点和血管进针点?抬高内瘘肢体～将出血向周围分散 ?洗必汰湿纱布冷敷～ 再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位? 或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带?血透结束后血肿局部 123 涂上喜疗妥 (三)低血压的应急预案 1(低血压是血液透析最常见的并发症之一～发生率高达50%~70%～可发生在整个血透过程的任何时刻, 2(血透中引起低血压的原因很多～有效血容量的减少、血浆渗透压的改变、自主神经病变和血管收缩能力降低、内分泌因素、醋酸盐不耐受以及药物等各种因素是引起血透中症状性低血压的常见原因, 3(少部分病人可表现为无症状性低血压～但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛～甚至一过性意识丧失～冠心病者可诱发心律失常及心绞痛, 4(血透病人发生低血压时～处理上应迅速补充容量～同时适当减慢血流量～减低超滤率或暂停脱水～并可给病人低流量吸氧, 124 5(一般输入生理盐水100~200ml后症状会迅速好转～血压回升, 6(症状严重者～可加大输液量～还可考虑输入50%高渗糖40~60ml、10%氯化钠20 ml、甘露醇、白蛋白等, 7(必要时回血～终止血透～积极寻找诱发低血压的原因～加以解除, 8(对初次血透、年老体弱病人为预防低血压的发生～可选用生物相容性好的小面积透析器、适当预充～血透应缓慢进行～血流量由小到大逐步增加～脱水不宜过多、过快～严格控制透析间期体重增加量 9(应用高钠透析～增加钠浓度～增快血浆充盈率～保持血容量。 10(改进透析技术～应用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、生理性透析～使用BTM 、BVM技术以及透析中钠模式超滤模式的应用。 (四)失衡综合征的应急预案 ,一,、发生原因: 125 1、血液中的溶质浓度急速下降～而脑细胞、脑 组织中血脑屏障未能及时清除～使血液和脑组织 间产生渗透压差～大部分水分进入脑组织～造成 脑水肿或脑脊液压力增高, 2、脑缺氧, 3、低钠透析和无糖透析～患者产生低血糖、低 钠血症～造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。 ,二,、临床表现: 1、轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、 焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛, 2、重者表现为抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡, 3、极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌 肉痉挛、昏迷。 ,三,、防治措施: 1、早期透析～充分合理的诱导透析,2、短时间、小剂量、多次透析, 3、提高透析液钠浓度～以140~148mmol/L为宜,4、透析过程中静滴高渗钠、补充高渗糖水,5、重度患者可使用镇静剂或立即终止透析。 ,四,、失衡综合征应急流程示意图: 126 血透中发生失衡综合征 ? 安慰患者～避免患者过度紧张 ? 减慢血流速或缩短透析时间 ? ? 轻者去枕平卧～头偏向一侧 重度患者立即 终止透析 ? ? 补充高渗钠或高渗糖水 静滴甘露醇～减轻 脑水肿 ? 指导患者不要过多进食蛋白质食物 (五)高血压的应急预案 ,一,、发生原因: 1、由于患者对疾病认识不足而产生紧张的情绪～导致交感神经兴奋, 2、失衡综合症、硬水综合症, 3、水分超滤不足～每次透析结束没有达到目标 体重, 4、降压药在透析过程中被透出, 127 5、肾素依赖型高血压, 6、透析时肾上腺皮质激素分泌过多。 ,二,、临床表现: 血压轻度升高者可～没有自觉症状～如果血压大于160/100mmHg～患者往往主诉头痛～难以忍受时会出现焦躁不安。 ,三,、防治措施: 1、严格限制水、钠的摄入量～透析间期的体重增长控制在1kg/d以内～盐的摄入量应小于2g/d～同时进行充分透析, 2、药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等, 3、加强宣教～使患者能很好地配合治疗～在透析间期能做到定时测量血压～按时服用药物,同时注意休息～戒烟戒酒, 4、改变透析方式～对特别严重者应中止透析。 ,四,、高血压的应急流程示意图: 血透中发生高血压 ? ? 做好宣教工作～ 通知医生 解除其紧张心理 128 ? 适当降低透析液钠浓度 ? 根据需要监测血压～注意观察有无脑出血、脑水肿的早期征象 ? 根据医嘱使用降压药～密切观察降压效果 (六)、心力衰竭的应急预案 ,一,、发生原因: 1、动静脉流量过大, 2、醋酸盐透析液对心血管产生不良影响, 3、饮食中水、钠控制不严～透析间期体重增长 过多～每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高, 4、透析不充分,低蛋白血症,透析低氧血症, 5、大量、快速输液、输血使循环血量增加过快, 6、合并心脏器质性病变或有严重的贫血。 ,二,、临床表现: 典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困 难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快～患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出 129 粉红色泡沫痰～心前区可闻及奔马率～双肺有湿罗音。 ,三,、防治措施: 1、低蛋白血症患者～在透析说可给予补充白蛋白～保证充分的超滤水分, 2、积极纠正贫血, 3、注意透析中适当调整透析液浓度, 4、积极控制体重增长～随时调整干体重, 5、透析过程中需要大量输液或输血～则应注意控制总量或增加透析次数, 6、使用碳酸盐透析液。 ,四,、心力衰竭的应急流程示意图: 发生心力衰竭 ? ? 协助患者取半卧位或坐位～ 两腿下垂～以减少回心血量。 通知医生 ? ? 注意防止坠床 向患者做好解 释工作～使患者安以减轻心 脏负担～降低心肌耗氧量 ? 130 高流量吸氧～必要时给予单纯超滤～排除体内过多水分～ 给予20~30%酒精湿化～ 控制血流量为150~200ml/min ? 根据医嘱给予强心剂和血管扩张药 ? 密切观察治疗效果～如呼吸有无改善、心率有无减慢、咳嗽有无好转等 ? 加强对患者的宣教～指导患者每日监测血压 (七)、溶血的应急预案 ,一,、发生原因: 1、透析液温度高于43?, 2、透析液钠浓度过低, 3、血泵或管路内表面对红细胞的机械性损伤, 4、消毒液残留, 5、透析用水不符合标准～氯、氯胺、硝酸盐含 量过高,造成慢性溶血,, 6、异型输血。 ,二,、临床表现: 在透析过程中突然出现发冷、胸闷、胸部紧压感、 131 呼吸困难、背部疼痛,典型症状为静脉管内血液 为葡萄酒色～实验室检查发现血细胞比容明显下 降～血离心后血浆呈淡粉红色～并伴有高钾血症。 ,三,、防治措施: 1、发现溶血立即暂停透析～丢弃管道内的血液, 2、排除原因后继续透析～同时给患者输注新鲜 血, 3、严格检测透析液浓度、温度,定时对机器进 行检修, 4、加强对水处理系统的管理～定期对水质进行 检测,根据透析中心的用水量定期更换活性炭, 5、加强复用透析器及管路的消毒、检测和上机 前的预冲。 ,四,、溶血的应急流程示意图: 透析中发生溶血 ? ? 立即关泵暂停透析～ 通知医生 丢弃管道内的血液 ? 吸氧、监测生命体征、协助医生做好抢救工作 132 ? 采集血标本～做好输血前准备工作 ? 注意给患者保暖～安慰患者～缓解其焦虑紧张的情绪 ? 积极寻找诱发溶血的原因～加以解除 (八)、透析器反应 既往又名“首次使用综合征”～但也见于透析器复用患者。临床分为两类:A 型反应,过敏反应型,和B 型反应。其防治程序分别如下。 1、A 型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应～常于透析开始后5min 内发生～少数迟至透析开始后30min。发病率不到5 次/10000 透析例次。 依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻～甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A 型透析器反应～应立即采取处理措施～并寻找原因～采取预防措施～避免以后再次发生。 ,1,紧急处理 133 1,立即停止透析～夹闭血路管～丢弃管路和透析器中血液。 2,予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。 3,如出现呼吸循环障碍～立即予心脏呼吸支持治疗。 ,2,明确病因:主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致～可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂,如环氧乙烷,、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外～有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI,应用者～也易出现A 型反应。 ,3,预防措施:依据可能的诱因～采取相应措施。 1,透析前充分冲洗透析器和管路。 2,选用蒸汽或γ射线消毒透析器和管路。 3,进行透析器复用。 4,对于高危人群可于透前应用抗组胺药物～并停用ACEI。 2、B 型反应常于透析开始后20，60min 出现～发病率为3，5 次/100透析例次。其发作程度常 134 较轻～多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。 ,1,明确病因:透析中出现胸痛和背痛～首先应排除心脏等器质性疾病～如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B 型透析器反应～则应寻找可能的诱因。B 型反应多认为是补体激活所致～与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。 ,2,处理:B 型透析器反应多较轻～予鼻导管吸氧及对症处理即可～常不需终止透析。 ,3,预防:采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应。 (九)、透析器破膜的应急预案 ,一,、发生原因: 1、重复使用的透析器未经压力检测。 2、短时间内超滤量过大～使跨膜压超过限度。 3、透析器本身质量不合格。 4、复用时消毒液浓度过大～透析膜损伤。 ,二,、破膜表现: 透析机漏血报警,Blood Leak,～透析液颜色变淡红。 ,三,、防治措施: 1、单位时间内超滤量要适中～不可过多～不要 135 超过TMP极限。 2、复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析器的消 毒液。 3、选用质量好的透析器。 ,四,、破膜应急预案: 1、破膜时应更换透析器～是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化～如果TMP在0以上说明破膜较小～膜内仍为正压～透析液不会进入膜内～可回输血液。如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险～宁可废弃血液而不应还输给患者。 2、单人更换透析器法:当透析器破膜时～夹住动脉管路～打开补液口回输生理盐水～待静脉管路颜色变浅时～停血泵卸下透析器～将新透析器膜外与透析液连接～动脉端与动脉管路连接～静脉端游离向上～开血泵以100ml/min的速度预充透析器～待气泡驱净后～关闭补液口～打开动脉管路～使血液引至透析器静脉端时～连接静脉管路～翻转透析器至动脉端向上～开始正常透析。 (十)、血液透析中肌肉痉挛的的应急预案 136 肌肉痉挛在血液透析中较为常见～常发生于透析后半时段～多见于下肢。其发病机制尚不明了。过度超滤、低钠透析液、无镁透析液、交感神经系统兴奋性过高等～可使肌肉痉挛发生率增加。虽然此并发症并不危及生命～但可严重影响透析质量和患者依从性。 1.对透析间体重增长过多患者～尽量避免过度超滤～或增加透析液钠浓度。 2.透析前服用苯二氮卓类如安定和硫酸奎宁～可有效预防肌肉痉挛的发生。 3.钙离子拮抗剂如心痛定可扩张血管～缓解痉挛症状～但长期使用并不能防止痉挛发生。 4.透析前服用受体拮抗剂如哌唑嗪～可减少透析中痉挛发生率。但伴发的透析中低血压限制其临床使用。 5.有报道～血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可抑制血管紧张素(ATII)介导的渴感～减少透析间期体重增加～从而降低透析中肌肉痉挛的发生率。长期使用ACEI的作用尚需进一步研究证实。 6.发生肌肉痉挛时～可使用高张盐水、甘露醇和50,葡萄糖以提高血浆渗透压～缓解症状。 137 7.透析过程中活动肢体。 8.补充L,卡尼叮。 9.睡前服用维生素。 10.持续检测血容量以调整超滤量。 (十一)、血液透析中癫痫的的应急预案 癫痫发作在血液透析中较为少见。常见于进入透析时间较短患者。透析相关性癫痫发作的原因分为毒性代谢性脑病和器质性脑病。透析中低血压相关性缺血性脑损伤、透析失衡综合征、酗酒患者、高血压脑病、低血糖等均可引起毒性代谢性脑病。器质性脑病常导致局部癫痫发作～常见原因有脑血栓、脑梗塞、脑出血。 1.透析中癫痫发作时～首先稳定患者、维持呼吸道通畅～并监测生命体征。2.保护穿刺针～避免脱落引起大出血。回血。3.若血糖浓度低～予50,葡萄糖静脉缓慢注入。4.使用解痉药。5.患者稳定后～应接受详细检查～明确癫痫发作原因。 (十二)、血液透析中发热的应急预案 直接与血液透析相关的发热反应较为少见。一旦发生～应仔细寻找潜在细菌感染源。透析相关发热往往与透析用水污染、含内毒素水平过高、透 138 析器复用等有关。接受高流量和高效透析的患者～透析用水的要求更为严格～否则～热源反应的发生率增加。 1.仔细体检～除外其它引起发热的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等。 2.留取透析器出口处透析液～进行细菌培养和内毒素检测。 3.严格进行水处理及消毒～保证透析用水治疗。 4.接受高流量和高效透析患者～使用超纯水进行透析。 5.复用透析器进行严格消毒。 6.定期监测透析水中内毒素含量。 7.根据患者临床病情～使用降温治疗。 ,十三,恶心和呕吐 1、积极寻找原因:常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常,如高钠、高钙,等。 2、处理 ,1,对低血压导致者采取紧急处理措施,见透析低血压节,。 139 ,2,在针对病因处理基础上采取对症处理～如应用止吐剂。 ,3,加强对患者的观察及护理～避免发生误吸事件～尤其是神智欠清者。 3、预防:针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键～如采取措施避免透析中低血压发生。 (十四)头痛 1、积极寻找原因:常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者～由于透析中咖啡血浓度降低～也可出现头痛表现。 2、治疗:,1,明确病因～针对病因进行干预。 ,2,如无脑血管意外等颅内器质性病变～可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。 3、预防:针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析～避免透析中高血压发生～规律透析等。 (十五)胸痛和背痛 1、积极寻找原因:常见原因是心绞痛,心肌缺血,～其它原因还有透析中溶血、低血压、空气 140 栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。 2、治疗:在明确病因的基础上采取相应治疗。 3、预防:应针对胸背疼痛的原因采取相应预防 措施。 (十六)皮肤搔痒 是透析患者常见不适症状～有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。 1、寻找可能原因:尿毒症患者皮肤瘙痒发病机 制尚不完全清楚～与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。 2、治疗:可采取适当的对症处理措施～包括应 用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。 3、预防:针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷和iPTH 于适当水平～避免应用一些可能会引起瘙痒的药物～使用生物相容性好的透析器和管路～避免应用对皮肤刺激大的清洁剂～应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度～衣服尽量选用全棉制品等。 (十七)心律失常 141 多数无症状。其诊疗程序如下: 1、明确心律失常类型。 2、找到并纠正诱发因素常见的诱发因素有血电解质紊乱如高钾血症或低钾血症、低钙血症等～酸碱失衡如酸中毒～心脏器质性疾病等。 3、合理应用抗心律失常药物及电复律对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常～需要应用抗心律失常药物～但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。 4、严重者需安装起搏器对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。 (十八)体外循环凝血 1、原因:寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血～包括:,1,血流速度过慢,,2,外周血Hb 过高,,3,超滤率过高,,4,透析中输血、血制品或脂肪乳剂,,5,透析通路再循环过大,,6,使用了管路中补液壶,引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡 142 沫或血液发生湍流,。 2、处理 ,1,轻度凝血:常可通过追加抗凝剂用量～调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况～一旦凝血程度加重～应立即回血～更换透析器和管路。 ,2,重度凝血:常需立即回血。如凝血重而不能回血～则建议直接丢弃体外循环管路和透析器～不主张强行回血～以免凝血块进入体内发生栓塞事件。 3、预防 ,1,透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。 ,2,加强透析中凝血状况的监测～并早期采取措施进行防治。包括:压力参数改变,动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低,、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路,动脉壶或静脉壶内,小凝血块出现等。 ,3,避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等～特别是输注凝血因子。 ,4,定期监测血管通路血流量～避免透析中再 143 循环过大。 ,5,避免透析时血流速度过低析。如需调低血流速度～且时间较长～应加大抗凝剂用量。 144 血液透析室突发事件风险预案 一、停电紧急处理程序 1、电力突然中断, 2、选择应急灯或电筒照明, 3、了解病人情况～安抚病人, 4、检查使用中的仪器功能～必要时人工维持仪器的正常运行, 5、通知电工或配电间值班人员～问清停电时间,6、通知总值班, 7、维持透析室秩序及安全, 8、电力恢复后再检查使用中的仪器运转是否正常, 9、暂时不能供电的马上回血下机。 二、透析时电源中断的应急预案 1、发生原因 突然停电、透析机短路、电线老化等。 2、停电表现停电报警、血泵停止。 3、停电预案 1,、在透析中电源突然中断～打开透析机自备电源开启血泵～防止凝血。 2,、如果是透析机故障～应回血结束透析。如 145 果是短时停电不忙于回血～因透析机内有蓄电池可运行20-30min。 4、预防措施 1,、血透室应双路供电。 2,、定时对透析机进行检修维护。 146 透析时水源中断的应急预案 一、发生原因:驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。 二、停水表现:透析机低水压报警 三、停水预案:1、立刻将透析改为旁路或进行单超程序。2、寻找故障原因～如在1-2h内不能排除故障～应中止透析。 四、预防措施:1、血透室应双路供水或备有蓄水罐。2、定期维修驱水泵、输水管。 地震火灾等紧急事件: 安抚病人～根据紧急程度决定是否回血～如果事情过于紧急～可不回血～立即拔针逃命。 147 血液透析室停电时的应急预案 一 常见原因 1、突然停电 2、透析机短路 3、电线老化等 4、血透中心为单路供电 5、用电量突然增加导致负荷过重 二 停电时出现的征象 1、透析机出现特有的嗡鸣声 2、透析机显示电量不足 3、血泵停止 三 应对措施 1、医护人员保持镇静 并告知病人发生的情况 2、断电时 机器的数据将保持不变 护士首先要将机器消音仍可运转20-30分钟 3、迅速打电话给电工室 询问并通报有关情况 4、暂时停电的处理 如果时间小于20分钟 可暂时不用回血 此时带储备电池的透析机血泵可运转20-30分钟～维持体外血液循环～而无自备电池的血透机～需手工摇动血泵～维持血液循环～ 5、长时间停电的处理 预计停电时间大于20分钟应回血停止透析治疗～保留透析通路。 四 预防措施 1、血液透室应双路供电 148 2、尽量不要用与透析无关的高耗电设备 3、透析机备储备电池 4、血透室应双路供电 5、定时对透析机进行检修维护 149