上海市散装水泥专项资金结算申请表(一式三份)
散结算编号
上 海 市 散 装 水 泥 专 项 资 金 结 算 申 请 表
建设单位全称: (公章) 单 位 地 址: 项 目 名 称: 项 目 地 址 填 表 日 期:
上 海 市 散 装 水 泥 办 公 室
建 设 单 位 申 报 缴 纳 专 项 资 金 情 况 缴款单位全称 单位负责人 联系电话 帐 号 联 系 人 联系电话 开 户 银 行 邮政编码 工程造价 (万元) 建筑总面积 (平方米) 开工日期 竣工日期 专项奖金预缴 缴款日期 款表编号
专项资金缴款预缴专项资 (元)
书
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编号 金额
建 设 工 程 实 际 使 用 水 泥 情 况
建筑面积 水泥使用量(吨) (平方米 结构 单项工程名称
袋装水泥 散装水泥 小计
合 计
实 际 水 泥 采 购 情 况
采购数量(吨) 采购日期 水泥供应单位 袋装水泥 散装水泥 小计
合计
原预缴专项资实际应缴专项(元) (元) 金额 资金总额
需补缴/退还专小写: (元) 大写: 项资金额
注:本页由建设单位填写
市 散 办 核 定 缴 纳 专 项 资 金 情 况
建 设 工程 实 际 使 用 水 泥 情 况
水泥使用量(吨) 建筑面积单项工程名称 结构 (平方米) 袋装水泥 散装水泥 小计
合 计
实 际 水 泥 采 购 情 况
采购数量(吨) 采购日期 水泥供应单位
袋装水泥 散装水泥 小计
合计
原预缴专项实际应缴专项 (元) (元) 资金额 资金总额
需补缴/退还小写: (元) 大写 专项资金额
核
定 意
见
市散办结算专用章:
日期: 年 月 日 注:本页由市散办填写
一、 建设单位在提交本表时,应提供下列资料:
1、预缴专项资金的《上海市散装水泥专项资金缴款书》(第四联:
预缴结算联)和《上海市散装水泥专项资金预缴款表》(复印件);
2、设工程土建部分决算书(原件及复印件);
3、购买水泥发票(注明建设工程名称或地址)(复印件);
4、水泥发货小票原件。
二、本表须用钢笔填写,一式三份,建设单位缴款后自留一份、交建
设工程竣工验收备案部门一份、市散办一份。