护理质量管理考核评价标准实施细则年医院安全管理专项考核

护理质量管理考核评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 实施细则年医院 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 专项考核 护理质量管理考核评价标准实施细则 医院名称 考核人员 实得 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 减分理由 分 查阅有关资料并实地考核～在岗独立执业护士具有有效的《护士 0.5 执业证书》。 查阅有关资料～护理部建立取得《护士执业证书》 0.5 护理人员档案 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 及名册。 查阅有关资料～护理部对未取得《护士执业证书》,一,严格按照《护士 护理人员有相应 条例》规定实施护理管 护士管理及 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 1.5 一、护理组织理工作。制定健全的护未取得《护 相关备案文档 岗位职责 管理 理工作制度、岗位职士执业证 资料 工作标准 ,20分, 责、护理常规、操作规书》护理人 ,4分, 程等～并保证实施。 员管理及查阅有关资料～护理部对未取得《护士执业证书》 0.5 ,10分, 培训 护理人员有培训计划、培训记录。 查阅有关资料～科室对未取得《护士执业证书》护 0.5 理人员有管理记录。 查阅有关资料～人事部门对未取得《护士执业证书》 0.5 护理人员有岗位聘用的管理要求和相关规定。 1 培训《护士查阅相关资料～医院有组织护理人员学习《护士条例》培训的原 0.5 条例》相关文始资料。 档 培训率达到100%。 0.5 资料 实地考核～护理管理者对《护士条例》内容知晓。 0.5 ,1.5分, 查阅有关资料～有查对制度。 0.5 查阅有关资料～有交接班制度。 0.5 相关工作制 工作 度文档资料 查阅有关资料～有护理文件书写管理制度。 0.5 制度 ,2.5分, 查阅有关资料～有分级护理制度。 0.5 查阅有关资料～有急救物品管理制度。 0.5 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 查阅有关资料并实地考核～护理部有护理岗位职责、护理,一,严格按照《护士条例》规护理管理部门1 技术职称岗位职责。 一、护理组织定实施护理管理工作。制定健全的岗位职责、 管理 的护理工作制度、岗位职责、护护理常规、操查阅有关资料并实地考核～科室有疾病护理常规。 0.5 理常规、操作规程等～并保证实作流程等文档 查阅有关资料并实地考核～科室有护理操作规程。 0.5 施。 资料,2分, 2 ,二,根据医院的功能任务建立 护理部管理组 完善的护理管理组织体系。,2建立三级管理护士长名册,有突发事件应急联系方式 2 织体系资料 分, 护理部有年工作计划～计划有管理目标。 2 护理部07.08 ,三,护理管理部门实行目标管 二年相关文档 理责任制～职责明确。,4分, 科室有年工作计划～计划有管理目标。 2 资料 对护理人员实施在职继续教育培训有培训计划。 2 ,四,制定并实施各级各类护士临床护士在职在职继续教育有培训记录。 1 的在职培训计划,4分, 继续教育 在职继续教育培训合格率达到100% 1 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 ,一,对各级各类护士 二、护理人力 的资质、各岗位的技术抽查同职称在编护士与合同护士各2名的工资及其它收入 资源管理 相关文档资料 2 能力有明确要求～同工情况～实行同工同酬。 ,8分, 同酬。,2分, 3 医院护士配置达卫生部相关标准～有执业资格,二,对护理单元护士1 ,1,护士人 护士人数占医院总人数的30%，60%。 护理部相关资料 的配置有明确的原则与力资源配置 有执业资格护士人数占医院医技人数的50%。 1 标准～确保护理质量与 查阅护士配置资料～ICU护理人员配置达标～病人安全～床位与病房 1 科室提供监护室,2,医院ICU床护比达到1:2.5-3。 护士比至少达到1:0.4～ 床位数及护士ICU护理人重症监护室床位与护士查阅护士排班表并实地考核ICU～当日开放床数～查阅排班表 员配置 1 比达到1:2.5-3～医院位数:实际护士总人数达到1:2.5。 护士总数至少达到卫生 ,3,各护理 护士配置和护士查阅护士排班表并实地随机抽查1个病房～当技术人员的50%。 单元护士配1 排班的文档资料 日开放床位数:实际护士总人数达到1:0.4。 ,5分, 置 ,三,有紧急状态下对 查阅护理部相关查阅相关资料～护理部有紧急状态下护理人力调配应急预 护理人力资源调配的预1 资料 案。 案。,1分, 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 定期与查阅相关资料并实地考核～护理部有结合本单位特点的护理 三、有护理质量考核标准、相关资料及1 不定期对质量考核标准。 4 护理质量查阅相关资料并实地抽查科护士长、护士长各一名～有对临考核办法和持续改进 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。实施记录 2 标准进行床各项护理质量定期动态考核及记录,不少于每月1次,。 有基础护理、专科护理质量,5分, 效果评价 评价标准～并建立可追溯机科护士长、护士长记录反映对质量的持续监测与反馈。 2 制,定期与不定期对护理质 查阅相关资料～有输血反应处理预案。 0.5 量标准进行效果评价,按照 查阅相关资料～有用药错误处理预案。 0.5 《病历书写基本规范,试 查阅相关资料～有病区发生紧急事件风险预案。 0.5 行,》书写护理文件～定期质 有重点查阅相关资料～有突发意外伤害事件批量伤员抢救预案。 0.5 量评价,有重点护理环节的 护理环节查阅相关资料～有使用呼吸机过程中突遇断电应急预案。 0.5 管理、应急预案与处理程序,相关预案 的管理、应查阅相关资料～有住院病人发生猝死应急预案。 0.5 护理工作流程符合医院感染,5分, 急预案与 查阅相关资料～有住院病人发生误吸时应急预案。 管理要求。 0.5 处理程序 查阅相关资料～有药物引起的过敏性休克应急预案。 0.5 ,10分, 查阅相关资料～有住院病人应用化疗药物外渗应急预案。 0.5 查阅相关资料～有住院病人发生坠床应急预案 0.5 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 5 ,一,基础护理与分级护理措相关资料及查阅相关资料并实地考核1名护士对分级护理内容知晓 2 施到位 ,2分, 实地考核 ,知晓不全～减分,。 四、临床护理管 ,三,各级护理管理者对临床护理部对临床有护理质量定期考核～不少于1次/季度 4 理 查阅护理部 各项护理质量有定期动态监 ,10分, 07、08年相关护理部原始记录内容全面及时～有反馈记录 2 测、科学分析及持续质量改进 资料 有持续质量改进措施及方案 2 措施和方案,8分, 查阅相关资料并实地考核～危重病人护理措施到位。 2 ,一, 对危重病人有护理常 相关资料及实 规～措施具体～记录规范完整。 查阅相关资料并实地考核～危重病人护理记录规范、完施记录 1 ,3分, 整。 重有两种以上识别病人方法 0.5 点有急救物品考核记录。 0.5 五、危重症病,二,护理管理部门对急诊科急救仪器处于完好状态。 0.5 相关各项制人护理管理 科、重症监护病房、血液净化室 度、岗位职责、急诊科 有急救设备操作规程。 1 ,30 分, 等部门进行重点管理～定期考护 应急预案及实,5各项无菌抢救物品(考核三种)在有效期核、改进。 理1.5 施记录文档资分, 内。 安 料 ,25分, 全 考核简易呼吸器或除颤器使用规范。 1 管 理 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 6 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 有针对ICU特点护理制度。 1 实地考核～基础护理六洁到位。 2 实地考核～病人皮肤护理措施到位。 1 重症监实地考核～管路固定安全。 1 护病房 实地考核～病人安全措施得当。 1 ,ICU, 实地考核～护士长对危重病人有考 1 ,8分, 核、持续改进记录。 相关各项制重点 ,二,护理管理部门对急诊科、实地考核～特护记录符合护理文件书 度、岗位职责、科室 五、危重症病人护重症监护病房、血液净化,或门写规定～体现客观、真实、准确、及时、1 应急预案及实护理 理管理 诊治疗室,等部门进行重点管完整。 施记录文档资安全 理～定期考核、改进。 针对血液净化科室特点～制定护理制 料 管理 1 血液净 度。 化室 配备除颤仪、监护仪、简易呼吸器、 ,2分, 1 急救车。 门诊治针对门诊治疗室特点～制定护理制 1 疗室 度。 ,2分, 配备简易呼吸器、急救药品。 1 7 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 一级护理病人各项护理措施到位。 0.5 基础护理“六洁”落实到位。 0.5 实地考 核一名考核一份护理病历,按质控中心书写规范 1 普通科 病人 及时准确记录病情变化。 室护理 护士长有护理质量考核记录。 0.5 ,二,护理管理部门对安全管 建立毒麻药管理制度。 0.5 查阅急诊科、重症监护病房、理 五、危重症病 毒麻药品做到专人管理。 0.5 相关资血液净化等部门进行重相关文档资料 (5人护理管理 料并实毒麻药品做到定点放置。 0.5 点管理～定期考核、改分) 地考核高危药品有明确标识,高浓度电解质制剂、进。 0.5 毒麻药肌肉松弛剂与细胞毒化药品,。 管理 毒麻药品每班有清点及使用记录。 0.5 新生儿护士长有规范洗手管理～随机抽查护士按 手卫生 1 护理安规范洗手的落实情况 8 全管理 查阅相关资料并实地考核～ 奶嘴、(5有奶嘴、奶瓶清洗制度 1 奶瓶卫分) 有奶嘴、奶瓶消毒制度 生 实地考核～奶嘴、奶瓶有消毒日期。 1 查阅相关资料并实地考核～暖箱有清洁、 消毒制度,新生儿室消毒隔离制度内包括此1 项内容即可,。 暖箱卫 生 实地考核暖箱～ 水槽清洁 1 注水口清洁 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 9 ,三,保障呼吸机使用、管路消 五、危重症病人护相关规定与实查阅相关资料并实地考核～呼吸机管路消毒、 毒与灭菌的可靠性。 2 理管理 施记录 灭菌有监测记录,不少于1次/季度,。 ,2分, 查阅相关资料并实地考核～有护理差错报告和管理制 1 度。 病人压力伤有登记及上报。 1 六、有护理差错报告和管理制度。主动报告护理 不良事件,完善专项护理质量管理制度～如各类导病人管路滑脱有登记及上报。 1 相关制度与实 管脱落、病人跌倒、压疮等,能够应用对护理不良 施记录 病人跌伤有登记及上报。 1 事件评价的结果～改进工作。 ,6分, 查阅相关资料并实地考核～对护理缺陷有分析记录。 1 记录有反馈内容、改进方案。 1 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 10 针对手术室特点～制定护理制度。 1 查阅相关文字资料并实地考核～ 空气消毒有培养记录 1 手消毒有培养记录 手 术 手术标本有交接记录。 1 室 查阅相关资料并实地考核～ (5分) 手术室与中心供手术用物品有清点记录 1 七、手术室与应室工作流程合手术用器械有清点记录 相关制度与实 供应室的管理 理～符合预防和控 施记录 查阅相关资料并实地考核～接送病人和物品有交接执 ,10分, 制医院感染的要1 行情况记录。 求。 针对供应室特点～制定护理制度。 1 实地考核～人物分流～洁污分开。 1 供 应 实地抽查灭菌后手术包一个～包内器械清洗达标。 1 室 压力容器使用人员有“特种设备操作人员操作证”～ 1 ,5分, 持证上岗。 突发事件无菌物品有储备及标识。 1 11 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 减分理考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 由 科室有消毒隔离落实措施及记录。 1 院感 管理 查阅院内感染信息上报系统～对系统中报告的获得性 1 病人 院内感染病例～实地考核临床科室所采取的相应措施。 安全 查阅相关文档资料并实地考核～护理部、相关科室有管理 2 八、医输血管理制度。 ,6 疗护理 分, 输血落实医疗护理服务安全监相关资料与实 建立输血常规、流程。 1 服务安 管理 督、分析、评价和改进工作。 施记录 全 ,6分, 护士长知晓输血常规和相关流程。 1 临床 护理 护士 人员 调研护士职业防护措施及规范。 职业 安全 防护 12 13