2010年二级中医医院管理年活动检查评估细则

附件2 2010年二级中医医院管理年活动检查评估细则 一、发挥中医药特色优势的措施（80分） 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 ： 1．每项指标评分时只在本项指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 2．选查指标分数单独计算，不计入总分（下同）。承担国家中医药管理局中医药特色优势建设项目（包括中药房建设项目、特色专科建设项目、针灸康复理疗专科建设项目、适宜技术推广建设项目、急诊急救能力建设项目等）的医院选查1.5项。 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 指标 评价方法 评分细则 分值 1．1医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。（10分） 查阅医院中长期发展规划,并抽查2项发挥中医药特色优势的措施的落实情况。 医院未制定中长期发展规划或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。 10 1.2医院年度工作计划明确发挥中医药特色优势的具体措施。（20分） 1.2.1围绕医院中长期发展规划制定年度工作计划。 查阅医院2010年工作计划及相关资料,并抽查2项具体措施的落实情况。 医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中医药特色优势的措施，不得分；不能提供原始资料，扣5分。 10 1.2.2有发挥中医药特色优势的具体措施并落实。 措施未落实,每项扣5分；部分落实，酌情扣分。 10 1.3医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合 考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。（30分） 1.3.1医院制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度。 查阅相关制度、工作记录等资料并访谈有关人员。 未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣5分；已制定，未实施，扣5分。 10 1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标。 科室综合考核目标中无中医药特色优势指标，不得分；已建立，未实施，扣5分。 10 1.3.3考核结果在科室分配 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中体现。 查阅近一年内的考核报表。 考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 10 评价指标 评价方法 评分细则 分值 1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（20分） 1.4.1将对口支援乡镇卫生院和村卫生室的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 查阅医院年度工作计划、对口支援协议书等相关材料。 未纳入院长目标责任制，扣2分；未纳入医院年度工作计划，扣3分；无确定的对口支援单位，扣2分；无鼓励措施，扣3分。 5 1.4.2医院有专门部分和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室中医药业务指导。 查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。 无专门部门或专人负责，扣3分；相关人员不熟悉基层指导工作扣2分。 5 1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 查阅相关材料并访谈有关人员。 未开展中医对口支援工作，不得分。未开展中医适宜技术推广工作，扣5分（是中医适宜技术推广基地但未开展适宜技术推广工作的，扣7分）；未开展人员交流工作，扣5分；工作不到位，酌情扣分。 10 1.5认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。（30分） （选查★） 1.5.1按照项目建设方案制定项目实施计划。 查阅项目实施计划。 无项目实施计划，不得分。 10 1.5.2按照项目要求开展设备购置、人员 进修等相关工作。 查阅相关资料。 项目未实施，不得分；未按照项目要求开展工作，每一项未达到要求，扣2分。 10 1.5.3达到项目预期建设目标，业务水平或工作量得到提高。 查阅相关材料和记录。 未达到项目预期建设目标或业务水平、工作量未提高，酌情扣分。 10           二、人员配备与培训（140分） 说明： 1．对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2．低于 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 *个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3．访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4．对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1严格执行《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》。（80分） 2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 10 2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。 每低于标准1个百分点，扣1分。 10 2.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 每低于标准1个百分点，扣1分。 10 2.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%。妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科等11个临床科室应符合科室建设与管理指南的相关要求。 每1个临床科室不符合要求，扣1分。 10 2.1.5领导班子中中医药专业技术人员的比例应≥60%。 每低于标准10个百分点，扣1分。 5 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1严格执行《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》。（80分）（续） 2.1.6医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。现场访谈院领导和相关部门负责人对中医药政策、规章制度等的了解程度。 每1人不符合要求，扣1.5分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1.5分）。 10 2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准5个百分点，扣1分。 5 2.1.8临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。 每低于标准1个百分点，扣1分。 5 2.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。妇科等11个临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。 临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师，每个科室不符合要求，扣1分。 妇科等11个临床科室，每1个科室科主任不符合要求，扣1分。 15 2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（30分） 2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。 查阅相关材料并抽查2项措施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。 15 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实。 查阅年度工作计划并抽查2项措施的落实情况。 年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。 15 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.3积极开展中医药知识和技能培训。（30分） 2.3.1开展中医药专业技术人员培训，并定期考核。 查阅医院培训制度、工作记录、考核材料。 未开展中医药人员培训，不得分；未定期考核，扣7分。 15 2.3.2开展临床类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 查阅相关材料，现场考核临床类别执业医师3人。 未开展临床类别执业医师中医药基本知识与技能培训，不得分；未考核，扣5分；现场考核每1人不符合要求，扣4分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣3分）。 15           注： 1．护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 2．医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过西学中培训的人员（经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明）。 3．经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 三、临床科室建设（250分） 说明： 1．由专家在不含重点专科的其他临床科室中随机抽取确定被检查的临床科室，医院规模很小的情况下部分小科和未设病房的科室可以不参加检查。抽查的科室中中医类别执业医师数量应≥3人，以便检查。 2．检查病历时要由专家随机抽取，不应由医院提供（下同）。 3．对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。对3.1.2科室名称检查时，如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。 4．对3.2进行检查评估时，从妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科等11个临床科室中抽取2个临床科室（含重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。 5．对3.3和3.6项进行检查评估时，从全院抽查2个临床科室（不含重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。 对3.6，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等11个有建设与管理指南的6．临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。 7．处方情况评价方法：查看2011年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份一个月的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1按照有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。（30分） 3.１.1临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。 查阅相关材料；实地考察。 每少1个科室，不得分。 10 3.1.2医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。 实地考察。 医院名称不规范，扣10分；科室名称不规范，每1科室扣5分。 20 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。（55分） 3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 实地考察。 门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣5分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣2分，最多扣5分）。 10 3.2.2学术带头人或学科带头人、学术继承人、护士长达到相关要求。 查阅人事档案。 每1人不符合要求，扣2分。 5 3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。 查阅工作记录等资料并实地考察。 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣2分。 10 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 抽查本年度归档病历5份。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣1分。 10 3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 抽查5份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣2分。 10 3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。 查阅继续教育相关文件、证书等材料并抽查住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人现场访谈。 未按要求开展继续教育，每人扣4分。 10 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.3．制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（40分） 3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案。 查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。 未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣4分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣1分。 10 3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个病种，共访谈3个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣7分；其他医师未掌握，每人扣5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分，最多扣5分）。 15 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查在院病历6份（原则上每个病种2份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣4分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分，最多扣3分）。 15 3.4．严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（40分） 3.4.1入院记录四诊资料完整。 抽查2011年度归档病历10份。 四诊资料不完整，每份病历扣1分。 10 3.4.2首次病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣1分。 7 3.4.3病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣1分。 8 3.4.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。 5 3.4.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 检查门诊处方20张。 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5分。 10 3.4.6实施电子病历的医院符合电子病历基本规范（选查★） 实地考察并抽查3份住院电子病历。 未成立电子病历管理部门并配备专职人员，扣5分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣3分。 10 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.5．严格执行《中成药临床应用指导原则》。（30分） 3.5.1辨证使用中成药。 抽查2011年度归档病历10份。 未辨证用药，每种扣1分。 10 3.5.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。 门诊中成药处方20张 有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.5分。 10 3.5.3中成药使用剂量用法正确。 用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.5分。 10 3.6．中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。（15分） 现场考核3名中医类别执业医师（含学科带头人或科室负责人1名）。 学科带头人或科室负责人技术未掌握，扣3分；方剂未掌握，扣3分；其他人员技术未掌握，每人扣2分；方剂未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣2分）。 15 3.7．按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分） 查阅设备清单并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。 中医诊疗设备配置未达17种，不得分；每少1种，扣1分；设备未使用，每1种扣1分。 10 3.8．开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。（10分） 3.8.1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥60种。 查阅2011年度中医诊疗技术项目清单。 每少1项，扣1分。 5 3.8.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。 查阅2010年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。 每低于标准1个百分点，扣1分。 5 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.9．有一定数量的医疗机构中药制剂并积极使用；门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例应占60%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例应占30%以上。（20分） 3.9.1常年应用的医疗机构中药制剂≥10种。 查阅2010年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣4分）。 7 3.9.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。 查阅2011年度某一个月的统计资料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 13           注： 1．科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得使用神经科、神经科（脑病科），消化科、消化科（脾胃病科）、风湿免疫科、泌尿科等。 2．中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考《国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备的通知》（国中医药办函〔2009〕116号）中的设备目录，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。 3．中医诊疗技术项目是指《全国医疗服务价格项目规范》中所列的中医类服务项目。 4．医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。 5．中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。 四、重点专科建设（130分） 说明： 1．对每家医院的2个重点专科（专病）进行检查评估，每个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。 2．各医院被检查评估的重点专科，按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科（专病）、省级中医药管理部门确定的重点专科（专病）、地市级中医药管理部门（卫生行政部门）确定的重点专科（专病）、医院确定的重点专科（专病）。 3．国家中医药管理局重点专科协作组单位选查4.3项。 4．对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1.制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。（50分） 4.1.1按照要求制定专科建设发展规划。 查阅相关材料。 未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。 10 4.1.2制定年度重点专科工作计划。 查阅2010和2011年专科工作计划。 未制定年度工作计划，每少一年扣5分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。 10 4.1.3制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施（可体现在年度工作计划中）。 查阅相关材料，现场访谈并抽查2项措施的落实情况。 未制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施，不得分；具体措施未落实，每项扣7分；部分落实，酌情扣分（最少扣3分，最多扣7分）。 15 4.1.4确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，居本专科收治病种前列。 查阅相关材料。 未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个病种扣5分；确定的病种中医药特色优势不明显，酌情扣分。 15 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.2．制定并实施本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（55分） 4.2.1制定至少3个以上完善的常见病及重点病种的中医诊疗方案。 查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。 未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣5分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣3分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣2分。 15 4.2.2医师掌握本科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣7分；其他医师未掌握，每人扣5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分，最多扣5分）。 15 4.2.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查在院病历6份（原则上每个病种2份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分，最多扣3分）。 15 4.2.4每年至少一次对诊疗方案中的治疗方法进行总结和分析。 查阅相关材料。 未对中医治疗方法进行总结和分析，每个病种扣4分；总结、分析不到位，酌情扣分。 10 4.3.按照有关规定，在临床诊疗活动中开展中医诊疗方案和中医临床路径应用推广工作。（20分）（选查★） 4.3.1开展开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应用和验证工作。 查阅相关病种诊疗方案及其它材料。 未按照要求开展中医诊疗方案应用工作，不得分；工作不到位，酌情扣分。 11 4.3.2开展中医临床路径应用推广工作。 查阅相关材料并抽查实施中医临床路径的相关病种在院病历3份。 未按要求开展中医临床路径应用工作，不得分；实施临床路径病种在院病历无临床路径表单，每份病历扣2分；未执行临床路径诊疗方案，每份病历扣2分。 9 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.4重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。（25分） 4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。 查阅相关材料。 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣5分；学术继承人不明确，扣5分。 10 4.4.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 查阅相关材料并现场考核学术继承人。 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，不得分；掌握不全面，酌情扣分（最少扣3分，最多扣10分）；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣5分。 15           注： 1．具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。 2．中医治疗难点是指临床上需要解决的有针对性的实际问题，通过中医治疗方法的改进有解决的可能。 五、中药药事管理（150分） 说明： 1．中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。 2．不属于小包装中药饮片推广单位同时未使用小包装中药饮片的，5.3的15分调整到5.2.3和5.2.4中，5.2.3分值为10分，5.2.4分值为15分，5.3不记分，5.2.3和5.2.4的扣分比例相应增加，如5.2.3扣2分的改扣5分；5.2.4扣1分的改扣3分，最多扣2分的改最多扣6分。不属于小包装中药饮片推广单位但使用小包装中药饮片的，按小包装中药饮片推广单位进行检查。 3．对5.6项的检查评估在人员配备与培训部分进行，本部分不评分。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1．中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（55分） 5.1.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 实地考察。 每少设置1个部门（组），扣1.5分。 9 5.1.2中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 设施不到位，酌情扣分。 10 5.1.3中药饮片调剂室面积，不低于80平方米；中成药调剂室面积，不低于40平方米。中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣3分；中成药调剂室面积低于60平方米，扣3分；中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣2分。 9 5.1.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 10 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1．中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（55分）（续） 5.1.5中药房主任或副主任中，应有主管中药师以上专业技术职务任职资格。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 不符合要求，不得分。 5 5.1.6中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 不符合要求，每人扣3分。 12 5.2．严格执行《医院中药饮片管理规范》。（30分） 5.2.1中药采购制度、进货渠道符合相关规定。 查阅中药饮片采购制度、供方资质档案、中药入库清单等材料。 无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣5分。 10 5.2.2中药饮片验收制度健全并认真落实。 查阅上年度中药饮片采购质量 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 及进货质量验收记录。 无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣5分。 10 5.2.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件。 查阅医院储存管理制度，现场检查。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣2分。 5 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.2．严格执行《医院中药饮片管理规范》。（30分）（续） 5.2.4建立中药饮片调剂制度（包括散装中药饮片和小包装中药饮片），严格处方审核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。 查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。 无饮片调剂制度，扣2分；抽查一日的中药饮片处方，1张未按规定审核或无复核签字，扣1分（最多扣3分）；抽查调剂后的中药饮片10剂，重量误差1剂不符合要求，扣1分（最多扣2分）。 5 5.3．按要求积极使用小包装中药饮片。（15分） 5.3.1按要求使用小包装中药饮片。 查阅小包装中药饮片购货记录、入库清单等材料并现场考察。 小包装中药饮片少于200种，不得分；少于300种，扣5分；有小包装中药饮片，但临床未使用，扣5分。 10 5.3.2小包装中药饮片的色标和规格符合相关要求。 现场考察。 小包装中药饮片色标和规格不符合要求，每发现一种，扣1分。 5 5.4．严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（40分） 5.4.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 查阅相关资料，现场考察。 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣3分，最多扣5分）。 5 5.4.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。 现场考察。 布局不合理，扣5分；流程不合理，扣3分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣2分（每项最少扣1分，最多扣2分）。 10 5.4.3煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分（最少扣2分，最多扣5分）。 5 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.4．严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（40分）（续） 5.4.4煎药操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 现场考察。 每1处不符合要求，扣2分。 10 5.4.5煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 查阅2010年度清洁消毒记录并现场考察。 无制度或无记录，不得分；记录不完整或不定期消毒清洁，扣5分。 10 5．5严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。（10分） 现场抽查10种中药饮片的调剂、给付（查阅相关材料，现场访谈医师和药房人员）。 中药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣1分。 10 5.6．按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》要求开展中药制剂管理相关工作。 现场访谈主管院长及药学部门负责人。               注： 1.考察中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等侯时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。 2.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。 3.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。 4.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域。 5.2009年4月份之前购买的煎药机可以达不到二煎、先煎后下要求。 六、中医护理（120分） 说明： 对护士掌握基本操作和提供具有中医药特色的康复和健康指导进行检查评估时，参照《中医护理常规  技术操作规程》进行检查。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 6.1．参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（65分） 6.1.1有贯彻落实《指南（试行）》的计划和措施（可体现在医院年度工作计划中）。 查阅相关材料并抽查1项措施的落实情况。 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣5分；部分落实，酌情扣分。 10 6.1.2明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责。 查阅相关材料。 护理管理部门的职能不明确，扣5分；主管院长（专职副院长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣1.5分。 10 6.1.3病区实有床位数与在岗护士人数的比例不低于1：0.4。 实地考核，并检查近3个月护理人员排班表。 病区床位数与在岗护士人数的比例低于1：0.4，不得分。 10 6.1.4制定护理人员中医培训计划并落实。 查阅培训计划并抽查中级、初级护士技术档案各3份。 未制定培训计划或培训计划未体现中医为主，不得分；培训计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣3分。 15 6.1.5积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。 抽查2个科室，查阅相关材料并现场考察。 未开展中医护理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣5分。 10 6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。 查阅近2年相关材料。 未进行中医特色护理质量评价工作，不得分；工作不到位，记录不全面，酌情扣分（最少扣2分，最多扣7分）。 10 评价指标 评价方法 评分细则 分值 6.2．执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（20分） 6.2.1实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导。 抽查2个病区，每个病区抽查3个病种，查阅相关材料并实地考察、访谈患者。 无常规、未实施中医护理常规或未开展专科（专病）中医特色护理，每个病种扣3分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣3分。 20 6.3．护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（35分） 6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。 抽查3名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1人，共3个病区） 每人不掌握，扣5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣4分）。 15 6.3.2护士掌握中医护理基本操作。 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分大于90分但小于95分，扣1分；大于85分但小于90分，扣2分；大于80分但小于85分，扣3分；低于80分，扣4分。 10 6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 每人不掌握，扣4分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣3分）。 10           七、中医药文化建设（130分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 7.1．贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求。（10分） 查阅贯彻落实文件的会议记录及实施方案。 无相关会议记录，不得分；未制定实施方案，扣5分。 10 7.2医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。（30分） 7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。 查阅相关材料并现场考察。 无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充分，扣5分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。 10 7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位。 无发展战略或未体现，不得分；体现不充分,扣5分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。 10 7.2.3院训体现中医医院的宗旨。 无院训或未体现，不得分；体现不充分，扣5分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。 10 7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（40分） 7.3.1医院员工诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 现场考核3名医师。 诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。 10 7.3.2医院员工言语仪表规范。 现场考核3名员工（含1名窗口服务人员，1名医技人员，1名门诊服务台人员）。 医院员工言语仪表不规范，每人扣4分。 10 7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。 查阅相关材料。 无特定礼仪，不得分。 10 7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》并开展培训。 查阅相关材料。 未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣5分；未开展培训，扣5分。 10 评价指标 评价方法 评分细则 分值 7.4．建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化。（50分） 7.4.1庭院建设体现中医药文化。 实地考察。 庭院建设未体现中医药文化，扣10分。 10 7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。 未宣传中医药知识，每个区域扣10分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣5分；部分有或未与科室中医药特色相结合，酌情扣分。 30 7.4.3中药候药区宣传中医药相关知识。 未宣传中医药知识，扣10分。 10           八、中医预防保健服务（100分，选查★） 说明： 属于国家中医药管理局“治未病”预防保健服务试点单位的医院选查此部分。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 8.1医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施。（10分） 查阅相关材料并抽查2项具体措施的落实情况。 医院未制定发展中医预防保健服务的工作计划，不得分；不能提供原始资料，扣5分；具体措施未落实，每项扣2.5分；部分落实，酌情扣分。 10 8.2按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》，合理设置和建设“治未病”服务提供平台。（40分） 8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。 查阅相关材料，实地考察。 无提供中医预防保健服务的平台，不得分；无明确区域划分，扣5分；区域不足4个，每少一个区域，扣1分。 10 8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医类别人员不低于70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 人员配备不足6人，扣5分；中医类别人员每低于标准1个百分点，扣0.5分；无副主任专业技术职务任职资格的医师，扣3分。 10 8.2.3设备配置满足中医预防保健服务需要。配置健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备。 查阅科室设备清单，并实地考察。 未配备健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备，每少一类，扣2分。 10 8.2.4制定相关管理制度。 查阅管理制度、基本服务规范、技术操作规范等相关材料。 无相关管理制度，不得分；制度不完善，酌情扣分。 10 评价指标 评价方法 评分细则 分值 8.3按照《中医特色健康保障—服务模式服务基本规范（试行）》提供中医预防保健服务。（30分） 8.3.1提供中医预防保健服务，服务流程合理。 查阅相关材料，实地考察。 未提供服务，不得分；流程不合理，扣2分。 5 8.3.2建立健康管理数据库。 未建立数据库，不得分。 10 8.3.3开展中医体检和评估。 未开展中医体检和评估，不得分；中医体检和评估不到位，酌情扣分。 5 8.3.4提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。 未提供中医干预服务，不得分；服务不到位，酌情扣分。 5 8.3.5积极开展中医预防保健服务效果评估工作。 查阅相关材料。 未开展效果评估工作，不得分。 5 8.4积极应用常用中医预防保健技术，技术应用符合相关规定。（20分） 8.4.1应用常用的中医预防保健技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）不少于5项。 查阅相关材料，实地考察。 未开展，不得分；少于5项，每少一项，扣2分。 10 8.4.2技术应用符合相关规范。 查阅相关资料并现场考察。 每项技术应用不规范，扣2分。 10           注： 中医预防保健服务效果评估工作指各单位结合实际工作，开展中医预防保健服务效果评价研究、资料收集等工作，如开展服务人群健康情况改善、服务满意度评价、评价指标体系构建等。