（Suitableforteachingcoursewareandreports）糖尿病肾病血透患者护理查房病例资料现病史：患者黄秀芳，女，63岁。患者自诉入院前20余年无明显诱因出现多饮2多食，确诊为2型糖尿病：6个月前“感冒”后出现双下肢浮肿，2个月前出现乏力，并时感恶心、不欲饮食。为进一步确诊，2014年5月1日以“多饮多食20余年，乏力、恶心2个月”收入我科。医生给予低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食和改善肾功、控制血压血糖、纠正贫血、改善循环、纠正高甲低钙等治疗，余6月9日行血液透析治疗。既往史：高血压、冠心病、糖尿病、动静脉内瘘术后过敏史未发现家族史无特殊。体格检查T36.8P85次/分R19次/分Bp142/52mmHg发病以来精神睡眠食欲欠佳神清、营养中等肾病面容、皮肤黏膜色泽稍苍白双下肢轻度浮肿右前臂内瘘处4CM长手术疤痕辅助检查2014年5月2日血常规：WBC12.0*10*9/LHGB88g/L肾功能：BUN29.1mmol/LCREA894.9umol/L凝血项：TT25.3S(12—16s)Fib5.02g/l血透记录2014年6月9日在心电监护下经右前臂内瘘首次诱导透析两个小时，术中出现血压高给予尼群地平一片口服后症状缓解，无其他不适，脱水量为0.5kg，血透后患者病情较之前有所缓解辅助检查2014年6月9日首次血透透前CREA708.6umol/LBUN42.1mmol/L透后CREA560.4umol/LBUN29.8mmol/L护理问题1体液过多：与肾脏不能排出足够体液和电解质、少尿、水钠潴留有关2营养失调；低于机体需要量与病人食欲下降、限制饮食中蛋白质、血液透析及原发疾病等因素有关3有感染的风险：与蛋白质限制摄入、机体免疫功能低下和侵入性操作有关。4焦虑及恐惧：与病情重、长期血液透析、疾病造成的形象改变及治疗的效果有关。5有皮肤完整性受损的危险：与体液过多、机体抵抗力下降有关。6知识缺乏：缺乏疾病及血液透析相关知识7.潜在并发症：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、血液透析相关并发症等护理问题1.体液过多护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿护理措施：1限制水的摄入、严密观察水肿情况；2定期测量患者体重，观察患者生命体征，特别是血压的变化；3高蛋白饮食可加重肾脏负担，对肾不利，提倡正常量的优质蛋白摄入或给予人血白蛋白支持治疗；4低盐饮食，勿食腌制食品；5卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。2营养失调护理目标：营养状况逐步改善护理措施：①遵医嘱予优质蛋白糖尿病饮食，限制植物蛋白的摄入。②供给病人充足的热量，减少体内蛋白质的消耗。③改善病人食欲，提供整洁舒适的进食环境。④定期监测肾功能和营养状况4恐惧及焦虑预期结果：病人情绪稳定护理措施：由于病情重需长期血液透析，患者思想包袱较重，因此了解并鼓励病人说出自己的思想顾虑很重要，帮助病人寻求社会支持系统，鼓励病人及家属胸怀开阔，思想放松，避免消极悲观，学会调养情志，使病人早日稳定病情。3有感染的风险护理目标：无感染发生护理措施：1.保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤受摩擦或擦伤2.进行侵入性操作时部位常更换并严格执行无菌原则3.常观察有无感染征兆4.坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意监测血药浓度，观察有无药物副作用5有皮肤完整性受损的危险护理目标：皮肤完好无受损护理措施：1卧床休息时应避免局部长时间受压，嘱患者经常变换体位，可协助翻身，每2小时1次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，动作要轻柔，以免损伤皮肤2协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁，保护好水肿皮肤，清洗时勿过分用力，避免撞伤、跌伤。3观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生。6潜在并发症预期结果：低血糖、高血压脑病、急性左心衰、血液透析相关并发症发生护理措施：1配合治疗，坚持医嘱用药2配合医生，做好病情监测查房讨论注射胰岛素的注意事项1.注意胰岛素的剂型、剂量，抽取药液时量要准确2.注射部位用75%酒精消毒且常更换3.餐前半小时注射，应按时定量进食4.注意观察不良反应：低血糖反应、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等糖尿病肾病的分期及表现1.肾小球高滤过和肾脏肥大期：初期改变与高血糖水平一致本期没有病理组织学损伤2.正常白蛋白尿期：GFR高出正常水平，这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。3.早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期”:肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变,现微量白蛋白尿4.临床糖尿病肾病期:出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿或蛋白尿大于500mg/d，约30%病人可出现肾病综合征，GFR持续下降。5.终末期肾衰竭:GFR<10ml/min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少,尿毒症症状明显，需要透析治疗。糖尿病肾病患者血管通路护理1内瘘术后适当使用抗凝剂以防血栓堵塞内瘘，当有血栓形成时，尽早行外科处理2后尽早抬高肢体，加强术肢锻炼，加强营养，使血管充分扩张。3HD过程中注意血流量和静脉压的变化，血流量不佳或血路静脉压持续较高水平时，说明有血栓形成，应尽早行外科处理4内瘘应待6周～8周“成熟”后方可使用，首次使用要求护士技术熟练，1次穿刺成功5避免内瘘侧肢体受压和用力过猛，避免在内瘘侧肢体进行各种注射、治疗和测量血压，以防止感染或形成血肿6透析后指压10min～15min，在拔针后24h热敷并用喜疗妥软膏轻轻按摩穿刺处及周围皮肤，每天2次或3次
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