医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进 医疗质量安全管理与持续改进 评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评审细则 备注需提供材料 一 医 疗 质 量 管 理 组 织 一有医院质量管理组织包括医疗质量管理委员会伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等定期研究医疗质量管理等相关问题记录质量管理活动过程为院长决策提供支持 1医院应建立质量管理组织包括医疗质量管理委员会伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等 2各委员会人员构成合理管理职能明确 3各委员会要建立会议制度每年至少召开2次会议会议记录完整 4各委员会定期研究医疗质量管理中存在的问题提出持续改进措施并认真 实施 5医院对各委员会有协调与联席会议制度指定一名领导专门负责尤其对医院重大质量议题采取共同决策 6医院管理层与职能部门对质量管理组织提出的持续改进意见与措施采纳有记录有反馈及相应举措 1各委员会清单人员构成委员会职责 2各委员会会议制度会议记录每年2次 3文件联席会议制度专人负责 4质控文件反馈给领导措施 二有医院科室的医疗质量管理责任体系院长为医疗质量管理第一责任人负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 定期专题研究医疗质量和医疗安全工作科主任全面负责科室医疗质量管理工作执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务 1有健全的院级质量管理责任组织体系实行质量管理问责制 2院长为医院医疗质量管理第一责任人负责制订医院质量与医疗安全管理和持续改进方案负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作有院长办公会记录 3科主任为科室医疗质量管理第一责任人负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作有质量管理小组会议记录 4每一个科室管理或诊疗单元都应有健全的科级质量管理组织有医疗质量管理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 任务和目标并有效开展质量持续改进工作 质控科成立文件 质控科职责 质控科会议记录质控反馈文件 各科室质控小组成立文件 各科室质控小组职责质量管理计划任务目标 各科室质控小组会议记录 三医疗护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案承担指导检查考核和评价医疗质量管理工作严格记录定期分析及时反馈落实整改 1医院确立医疗服务质量监控重点指标并实施 1医院设有医疗服务与质量管理的职能部门如医务处护理部门诊部等实施医疗服务质量监控责职明确 2医疗服务流程有专门的部门或人员管理有持续改进的措施和记录 3医院制定有规范全面的服务指南为病人提供连续的医疗服务病人入院与出院院内转科与转院等连续性服务流程合理便捷 4医院建立医疗服务质量监控重点与指标 5主管医疗服务质量管理的职能部门履行医疗服务质量监控职责 2职能部门定期检查评价服务过程质量提出改进措施 1建立追踪检查方法和相关检查管理程序 2职能部门定期对医疗服务的关键环节危重病人管理围手术期管理输血与药物不良反应有创诊疗操作等和薄弱环节进行检查与评估 3职能部门针对存在的问题提出改进措施并实施 4对医疗质量评价工作的开展情况定期分析至少每季度有畅通的评价信息反馈渠道 3监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况 1医院有上述各级各类人员的岗位职责对岗位的职责资质实际能力有明确 要求 2各级各类人员能熟知本人岗位的职责并严格执行 3医务管理部门有定期检查上述各级各类人员的岗位职责落实情况的记录 11质控科职责重复一二2 12医务科检查表改进记录表可以在一起重新设置 13服务指南病人出入院转院流程 14建立质控表 15质控表及检查反馈 21制定检查方案 22危重病人管理围手术期管理输血与药物不良反应有创诊疗操作等检查表 23改进措施 24质控分析会记录 31岗位职责 32岗位培训考核危重病人管理围手术期管理输血与药物不良反应有创诊疗操作等 四建立专门的质量管理部门负责对全院医疗护理医技质量实行监管并建立多部门质量管理协调机制 1三级医院应根据实际情况统一或分系统建立专门的质量管理部门对服务质量实行监管其职责与权限工作制度与流程均有明确的文件 2根据院长的指令对全院重点部门重点岗位的服务与质量实施监管结果应对院长负责有规划逐步达到对医院的质量实施全面监管 3医院应建立多部门的质量管理协调机制以确保每项质量管理工作均能落 到实处 1质控科成立文件 2质控科职责 3质控科反馈文件 4质控科联席会议记录质控会议参会人员签名 二 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 一有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 1医院有医疗质量管理和持续改进实施方案和相配套的制度考核标准考核办法质量指标持续改进措施 2 具有完善的医疗质量管理考核体系和管理程序包括检查考核评价反馈监督等 3医疗质量关键环节危重病人管理围手术期管理输血与药物不良反应有创诊疗操作等重点部门急诊手术室内镜室重症病房产房新生儿病房供应室和相应 的岗位有管理标准与措施 4对存在的质量问题有分析和改进措施 5对出现质量问题与存在缺陷的工作流程应进行优化和改进 6院长对开展质量管理和改进工作应提供各方面支持 1制定持续改进制度考核办法质量指标持续改进措施 2医疗质量管理考核体系质控科质控小组联动质控检查和管理程序包括检查考核评价反馈监督等需重新制定 3危重病人管理围手术期管理输血与药物不良反应有创诊疗操作等重点部门急诊手术室内镜室重症病房产房新生儿病房供应室和相应的岗位有管理标准与措施 4质控文件科室反馈改进措施 5医院对违规者处理意见文件 二建立与执行医疗质量管理制度操作规范诊疗指南 1医院应根据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医院工作制度》等法律法规和规定制定完善覆盖医疗全过程各个环节的质量管理规章制度并及时修订完善 2医院有要求医务人员严格执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定并有培训学习及实施记录 3各科室或专业皆有技术操作规程诊疗规范及常规的文件并实施 1各项制度完成 2培训记录考核记录 3诊疗常规样本 三坚持严格要求严密组织严谨态度强化基础理论基本知识基本 技能培训与考核 1医院有实施基础理论基本知识基本技能培训考核制度和流程考核合格率100有与培训相适宜的技能培训的设施设备 2各科室制定不同层次及专业卫技人员三基三严培训考核计划并组织实施 3将医疗质量管理制度中的核心制度医疗文件书写人文交流沟通心肺复苏技能等作为上岗前培训的必修课程合格后方可上岗 4职能管理部门临床科主任护士长对核心制度执行情况定期不定期进行督查有记录 1完善 2完善 3岗前教育补培训计划内容考试 4核心制度检查表制定补充 四建立医疗风险防范确保患者安全的体制按规定报告医疗安全不良事件与隐患缺陷不隐瞒和漏报 1医院制定有医疗风险防范和控制的管理方法包括医疗风险识别分析评估风险处理和风险监控等 2医院建立医疗风险防范和控制工作流程并实施 3医院有对全体卫生技术人员进行医疗风险防范和控制的培训计划并实施 4职能部门对安全隐患定期检查分析并提出对应管理措施 1制定管理办法医疗风险识别分析评估风险处理和风险监控等 2医疗风险防范和控制工作流程 3培训考核 4安全检查记录 五医院职能部门各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动并做好质量改进效果评价 1医院领导与科室主任接受全面质量管 理的培训与教育 2医院领导与职能部门负责人参与质量改进活动有实例可证 3临床医技科室设有专职或兼职质量监管人员具有相关质量管理技能有完整的质量监管记录并能将获得的信息用于本部门的持续改进 1培训记录 2质控会议记录及签名 3质控小组文件质控记录 六定期进行全员医疗质量和安全教育牢固树立医疗质量和安全意识提高全员医疗质量管理与改进的参与能力 1医院能够定期将质量管理与改进的信息向全院员工传达以提高员工的知晓程度 1医院定期至少一月一次向全院员工传达质量管理与改进的信息的计划 2医院有每次传达信息内容的记录 3医院有每次参加人数的统计记录 2医院质量管理与改进方案中应包括有对全体员工的教育培训内容临床科主任和护士长为重点教育培训对象 1医院的质量管理与改进的方案中应有针对不同系列和层面员工的教育培训内容 2医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培训计划 3教育培训可以是全院性的或部门性的在计划或方案中应予以说明 4医院有每次参加培训的内容和人数记录及签到记录 1质控会议文件院周会记录人员统计 2改进中提出培训方案记录 七建立医疗质量控制安全管理信息数据库为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据 1有专门的职能部门收集和处理质量控制安全管理数据做到集中归口管 理 2职能部门测量监控的数据至少包括 1合理使用抗生素和其它药品 2合理使用血和血制品 3围手术期管理与手术分级 4各类手术操作 5麻醉操作 6医院感染的控制监测和报告 7病历内容的缺陷 8医疗纠纷 9医疗护理差错 10病人满意度 3 职能部门有上述数据分析比较的资料包括 1院内科室之间的纵向比较 2与公布的标准的比较 3与期望目标的比较 4必要时与其它医院间的比较 4 医院有利用数据进行质量改进工作的分析报告 1质控科 2统计 1合理使用抗生素和其它药品药剂科 2合理使用血和血制品输血科 3围手术期管理与手术分级手术室分级手术记录表 4各类手术操作同上 5麻醉操作人员次数性质结果评估 6医院感染的控制监测和报告感控科报告 7病历内容的缺陷病案室病案检查报告 8医疗纠纷医疗纠纷情况汇报 9医疗护理差错差错报告 10病人满意度满意度调查表 3分析表相关科室出 4 评审标准 评审细则 备注 三 医 疗 技 术 管 理 一医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务符合法律法规部门规章 和行业规范的要求符合医院诊疗科目范围符合医学伦理原则技术应用安全有效 1开展医疗技术服务有法律法规为依据院长对开展的医疗技术项目承担领导 责任 2医疗技术服务项目与本院核准的诊疗科目相符 3医学伦理委员会定期召开工作会议实行回避程序有记录文件 4建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入应用监督评价工作制度并建立完善医疗技术损害处置预案 5 建立并执行医疗技术管理制度包括审批程序明确各类项目分级审批规定与程序需准备的技术文件资料 6建立医疗技术风险管理和风险预警机制并组织实施所开展的医疗技术项目要保证其安全性有效性适宜性 7医疗管理部门具体负责医疗技术管理工作相关人员知晓并能够认真执行有关制度 8三级综合医院临床科室应开展《临床科室技术标准》所要求项目 1一类项目表二类项目表及审批文件院长签字 2执照副本复印件 3伦理委员会会议记录可重复 4准入制度修订准入应用监督评价工作制度制定医疗技术损害处置预案 5医疗技术管理制度包括审批程序明确各类项目分级审批规定与程序需准备的技术文件资料 6医疗技术准入申请表 7《临床科室技术标准》 二医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定分级分类管理监督评价和档案管理制度临床应用新技术按规定报批 1 开展的诊疗技术应符合国家有关法律法规和卫生行政部门规章的规定和要求 2 医院建立诊疗技术准入管理制度包括立项论证审批等管理程序 3 对手术与高风险诊疗技术实行分级管理制和人员资质准入制有专门的职能部门负责管理 4 职能部门应对分级管理制度落实情况实施监控 1执照副本复印件 2管理程序制作 3手术分级管理动态管理档案表授权文件在做 4检查表补 三有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施对新开展医疗技术的安全质量疗效经济性等情况进行全程追踪管理和评价及时发现并降低医疗技术风险 1医院建立医疗技术风险和医疗技术损害处理预案科室有确保病人安全的方案或措施 2医务处对开展的医疗新技术新项目资料应建档保存并对新技术新项目开展的安全质量疗效费用等情况进行全程追踪管理与评价 3新技术新项目具有医学伦理委员会审查的工作文字记录 4 在开展诊疗新技术过程中病人知情同意的相关文字记录完整 5 医院建立技术力量设备和设施发生改变影响医疗技术的安全和质量中止此项技术的管理制度 6 医院建有开展技术项目卫技人员资质及技能数据库定期对被授权人员资质及技能的变化进行评价审定并及时更新数据库 1制度措施制定 2追中管理评价表 3伦理委员会记录可重复 4知情同意书复印件 5终止技术制度重做 6数据库建立个可提供人员名单和职称证动态管理档案 四开展科研项目符合法律法规和医学伦理原则按规定审批并实行全程质量管理充分尊重患者的知情权和选择权签署知情同意书保护患者安全 1医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确管理制度与审批规定 2医院开展的技术项目应充分尊重病人的知情权和选择权保护病人安全有明确的制度规定并与患方签署知情同意书相关人员均知晓 3医院提供的文件证实上述规定能得到严格的遵循 管理制度与审批规定科教科 知情同意书复印件眼科有例子 五不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术 1医院所开展的医疗服务技术均在医院等级功能任务与核准的诊疗科目的框架之内 2医院有不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术的制度并严格执行 3医院有近三年中已经废止和淘汰的技术清单 1执照副本 2清单 ?六对实施手术介入麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制定期进行技术能力与质量绩效的评价 1对属于卫生部《特殊医疗技术临床应用管理办法》规定的第三类医疗技术项目的范围医院与医师应按照法规要求报批未经批准的医院与医师不得开展此项技术 2医院与医师现开展的第三类医疗技术资质临床器官移植人工关节置换术心血管介入诊疗人工生殖辅助支持服务等项目均具有国家批准的相关文件 3医院和医师从事此项技术的诊疗活动必须遵循医学伦理与职业道德严格遵守相关卫生管理法律法规规章诊疗规范和常规 不符合此标准将停止评审 没有三类技术 心血管介入技术批注文件心内科 诊疗常规 评审标准 评审细则 备注 四 临 床 路 径 和 单 病 种 质 量 管 理 与 持 续 改 进 一医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的 重点项目规范临床诊疗行为的重要内容之一有开展工作所必要的组织体系与明确的职责建立部门协调机制 1医院建立临床路径与单病种质量管理组织体系制定明确的工作职责和工作制度并认真开展工作相关记录齐全 2将单病种质量控制列为医院的质量管理工作内容 3建立相关部门协调制度保证临床路径与单病种质量管理的顺利推进 1临床路径实施方案文件职责制度 2临床路径记录单 3月报 4实施临床路径病种文件 5相关文件 二根据本院医疗资源情况以常见多发病为重点参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件遵照循证医学原则制定本院执行文件 1参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件遵照循证医学原则结合本院医疗资源的实际情况以常见多发病为重点确定本院临床路径与单病种质量执行病种并制定相关执行文件 2原则上应将本院上年度住院人次最多的前五位病种和高耗材高费用病种列为重点控制对象 三医院对相关临床与医技的人员实施教育培训 1医院临床路径与单病种质量管理组织和相关职能部门应在开展临床路径与单病种质量管理前和开展过程中对相关临床与医技科室的人员进行培训 2要求相关职能部门出示培训具体内容花名册考试考核资料等 1培训计划内容签到表 2考核考试 四在医院信息系统中建立实时监测平台监控临床路径应用与变异情况 医院计算机管理HIS系统设置有关临床路径的模块对临床路径 的病种应用病例数执行情况及变异能够进行统计监测分析 缺失准备购进 五建立临床路径统计工作制度定期对进入临床路径患者进行平均住院日住院费用药品费用非预期再手术率并发症与合并症死亡率等指标的统计分析 1医院建立临床路径统计工作制度指定专门部门对临床路径开展情况进行统计 2对临床路径统计内容包括患者平均住院日住院费用药品费用非预期再手术率并发症与合并症死亡率等指标 3定期对临床路径统计数据及内容进行分析为领导决策及持续改进该项工作提供依据 临床路径文件 数据分析 数据统计 持续改进增加 六医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查总结分析影响病种实施临床路径的的因素不断完善和改进路径标准 1医院对进行临床路径管理相关的医务人员和患者定期组织问卷调查统计其满意度征求其意见 2总结分析影响实施临床路径的的因素不断完善和改进路径标准 3逐步推广扩大实施临床路径的病种 问卷调查补充 总结改进 逐步扩大有几种到十几种 七用相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息做到正确可靠及时详见第七章第三节 医院应 建立单病种质量管理上报制度和程序按照本标准第八章第三节规定的单病种质量指标信息上报并保证上报信息正确可靠及时 单病种实施方案 八明确单病种质量控制评估内容及项目 单病种质量控制评估内容及项目应包括以下内容 1诊断质量出入院诊断符合例数手术前后诊断符合例数临床与病理诊断符合例数 2治疗质量治愈例数好转例数未愈例数并发症发生例数病死例数预防性抗菌药平均使用天数例 ，类切口手术 甲级愈合例数 I类切口手术 15日与31日内再住院例数由急诊科收入住院24小时内死亡例数手术后72小时内再手术例数 3住院时间平均住院日术前平均住院日 4费用平均住院费药费 检查费治疗费手术费材料费 5将单病种合理检查合理用药及费用控制作为重点监控内容 6医院定期对单病种质量进行分析对存在的质量和费用问题应寻找原因提出改进措施和意见并予以落实改进 做表医务科 评审标准 评审细则 备注 五 住 院 诊 疗 管 理 与 持 续 改 进 一由具有法定资质的医师和护士按照制度程序与病情评估诊断的结果为患者提供规范的优质化服务 患者评估是指通过询问病史体格检查临床实验室检查医技部门辅助检查等途径对患者的心理生理社会经济状况病情严重程度全身状况支持能力等做出综合评估用于指导对患者的诊疗活动 1 医院多个部门联合制定患者病情评估管理制度操作规范与程序 2 有患者病情评估的重点范围评估人及资质评估标准与内容时限要求记录文件格式等执行规定 3 对患者的病情评估结果为诊疗手术方案计划提供依据和支持 1患者评估制度 2执行规定 3实施 做相关表格使用 二根据现有医疗资源按照医院现行临床诊疗指南疾病诊疗规范药物临床应用指南临床路径规范诊疗行为用单病种过程质量等质控指标监控临床诊疗质量对疑难危重患者恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案 1临床科室用诊疗指南来指导本科医师的诊疗活动并能遵循以病历为据 2以适宜的临床路径来规范临床诊疗行为并能遵循以病历为据 3应用单病种质量指标来控评价诊疗质量开展持续改进活动以病历为据 4住院重点疾病见第七章总例数死亡例数15天与 31天内再住院例数 5住院重点手术见第七章总例数死亡例数术后非预期再手术例数平均住院日与平均住院费用 1指南样本 2路径样本 3重点病例统计总例数死亡例数15天与 31天内再住院例数 4重点手术统计总例数死亡例数术后非预期再手术例数平均住院日与平均住院费用 三由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗检查药物治疗手术介入治疗等计划或方案的适宜性并记入病历 1 在科主任上级医师领导下根据床位工作量医师的资质层次分成若干诊疗小组开展诊疗活动 2 为每一位住院患者制定合理的诊疗计划 1住院指症符合住院标准 2有合理的住院诊疗计划 3 临床检查项目合理 4 合理安全地使用药物 1规范地使用药品注意其合理性与安全性避免重复用药 2规范地使用与管理肠道外营养疗法 3遵守抗菌药激素类药物血液制剂及化疗药物的使用指南与规范 4规范使用细胞毒性药其它特殊药 5 抗菌药物使用实行分级管理责任到人定期评价 6 按细菌耐药的信息来调整抗菌药物储备与使用的制度和流程 1三级查房制度 2合理使用药物规定 3规范使用抗菌素规定 4抗菌素分级管理制度 5抗菌药物分级管理文件 四用制度与程序管理院内院外会诊提高会诊质量和效率 1医院对院内的各类会诊管理有明文规定 2要明确会诊医师的资质与责任 3对会诊的时限与记录在会诊制度中应有明确要求各级医师严格遵循以病历为据 1会诊制度 2会诊规范 3会诊要求 五运用国内外权威指南与有关循证医学的证据结合现有医疗资源制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范培训相关人员并在临床诊疗工作遵照执行 1参照国内外权威指南与循证医学结合现有医疗资源制定并及时修订医院临床诊疗工作指南或规范并对相关人员进行培训 2在临床诊疗工作中认真执行医院临床诊疗工作指南或规范 3有病例实例证明使用医院临床诊疗工作指南或规范 1指南样本 2培训计划内容 六为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见 1医院对病人的出院指导有明确要求 2主管医师及护士有责任根据患者病情给予必要的服药营养康复训练指导包括在生活中的注意事项 3建立与完善住院病人出院随访制度三级医院逐步做到由负责治疗病人的正副主任医师进行首次随访指导 4能为相应的社区医师提供治疗建议方案 5对特定病人根据病情诊疗或科研需要可以采取定期随访书面随访召回家访等多种形式来进行 6每一位出院病人都有出院小结的副本主要内容记录完整 1出院规定 2出院随访制度 3随访记录复印件电话记录邮件调查表 4出院小结副本复印件 七科主任护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队能定期分析影响住院诊疗检查药物治疗手术介入治疗等计划方案执行的的因素对住院时间超过30天的患者进行管理与评价优化医疗服务系统与流程 1各科室应建立质量安全管理小组并有明确的工作职责和工作制度 2科室质量安全管理小组至少每月组织一次对科室诊疗质量的分析评价包括检查药物治疗手术介入治疗质量等有相关记录 3对住院时间超过30天的患者组织病例讨论分析影响诊疗质量的原因完善诊疗方案 4 科室质量安全管理小组根据诊疗质量的分析评价结果不断优化医疗服务流程 1质量安全小组文件 2会议记录 3病例讨论记录复印件 八对提供新生儿住院诊疗的医院应当按照《新生儿病室建设与管理指南试行》的要求建立符合规范的新生儿病室 1三级综合医院应在儿科病房内设置新生儿病室有条件者可设置独立的 新生儿病房 2新生儿病室应建立健全并严格执行各项规章制度岗位职责突发事件应急预案和处置流程及相关诊疗技术规范 3新生儿病室应具备新生儿病室建设与管理指南试行》要求的场所设备设施和技术力量 4医院应建立新生儿病室质量管理追溯制度完善质量过程和关键环节的管理加强对新生儿诊疗不良事件的报告调查和分析提高医疗质量 5加强新生儿病室的医院感染管理并按照医院感染原则设置工作流程 建立新生儿病房 规章制度岗为责任突发事件应急预案处置流程 诊疗常规样本 建立新生儿并视质量管理追溯制度不良事件记录会议记录 干控管理记录 评审标准 评审细则 备注 六 手 术 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 ?一实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制 1医院有实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理的制度与规范文件 2科室能执行手术分级授权管理制度责任落实到人手术通知单麻醉记录单手术记录与手术医师资格分级授权名单须保持一致 3医院应建立定期评价与再授权的机制与程序 4职能部门有定期评价的执行记录 违反此规定的将停止评审 手术分级管理制度授权制度 手术通知单麻醉记录单手术记录与手术资格分级授权名单复印件 动态管理制度档案 同上 二实行患者病情评估与术前讨论制度遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案均应记录在病历中 1病情评估制度根据病史体格检查影像与实验室资料临床诊断手术风险与利弊进行综合评估结果记录在病历之中详情请见病人病情评估标准 2根据临床诊断病情评估的结果与术前讨论制定手术治疗方案 3手术治疗方案记录于病历中包括术前诊断拟施行的手术名称可能出现的问题与对策等 1病人病情评估制度 2复印件 三患者手术前的知情同意包括术前诊断手术目的和风险 高值耗材的使用与选择以及其他可选择的诊疗方法等 1手术前应向病人家属或委托人充分说明术前诊断手术目的手术指症手术风险与利弊可能的并发症及可做的其它选择 2肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的在手术前要向病人家属或委托人充分说明 3手术前应向患者家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性使用的风险和利弊及其它可选择的办法 4对拟使用高值耗材的手术在术前应向病人家属或委托人充分说明使用目的价格类型及其他可选择的诊疗方法等 5手术前谈话由手术医生或其他有资质的人员进行知情同意结果记录于病历之中签署手术输血同意文件 6手术医嘱下达之时表示术前各项准备皆已全部完成 1知情同意书 2输血同意书 3术前谈话记录 4高耗材同意书 四医院建立重大手术报告审批制度有急诊手术管理措施保障急诊手术及时与安全 1医院建立与完善重大手术报告审批制度与流程有相关记录文件 2医院建立与完善急诊手术管理制度与流程有相关记录文件 3 医务处有监管的措施与记录 1审批制度 2审批记录复印件 3急诊手术管理制度 4医务科记录文件 五手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机 符合规范 1医院有I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度和使用流程文件并对手术医师麻醉师进行培训 2预防性使用抗菌药物无特殊原因原则上应选择一二代头孢类药物抽查出院病历记录 3术前切皮前一小时内使用预防性抗菌药 4术后244872小时停止使用抽查出院病历记录 5手术超过三小时或术中出血量大于 1500 毫升时需要加用抗菌药一次抽查出院病历记录 6管理部门医务处院感管理与临床药学有监控与评价的记录 1预防感染抗菌素使用文件 2术前使用文件 3临床药学检查记录质控记录 六手术的全过程情况和术后注意事项及时准确地记录在病历中手术的离体组织必须做病理学检查明确术后诊断 1手术主刀医师在术后 24小时内完成手术记录与首次病程记录 2描述手术过程术中所见手术标本 包括手术标本送检情况 出血与输血量 3手术医生与助手签名 4记录术后诊断 5按冰冻病理结果决定术式的记录 6术式变更要充分说明理由上级医师意见由上级医师或有资质的人员向家属或委托人告知术式变更的情况 7记录手术中植入的假体器材的情况 8 出血量与输血量等重要信息的记录 9 手术的离体组织必须进行病理学检查明确术后诊断有相关记录 手术记录复印件 术中变更术式知情同意书 术中使用假体器材合格证复印件条形码 病理检查复印件 七做好患者手术后治疗观察与护理工作并记录在相应的医疗文书中 1每一位患者手术后都有医疗护理和其它术后服务计划在病历中记录 2手术后医嘱必须由手术医师或术者授权委托的医师开具 3每一位患者手术后的生命指标监测结果记录于病历 4病理结果报告存病历之中当与术后诊断不一致时需进行病例讨论其结果有记录 5在术后适当时间依照患者术后病情再评估结果拟定术后康复计划 6手术后并发症的预防具体措施到位大型手术有深静脉栓塞预防的医嘱 1手术记录复印件 2术后医嘱复印件 3术后生命体征监测结果复印件 4病历暴雨诊断不一至时讨论复印件 5术后在评估复印件 6预防深静脉栓塞医嘱复印件 ?八科主任护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素对非计划再次手术与手术并发症进行监测原因分析反馈改进和控制体系 1手术科室有完善的规章制度岗位职责诊疗规范操作常规质量安全指标 2科室的质量与安全管理小组由科主任护士长与具备资质的人员组成 3质量与安全管理小组对相关人员开展质量与安全管理培训教育使其知晓掌握与执行质量与安全管理核心制度人员岗位职责诊疗规范技术操作常规 4定期开展手术质量评价有记录 5将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容 6定期评价执行手术安全核查与手术风险评估制度的情况 7实施手术不良事件无责上报制度记录并定期整理分析 8建立手术质量管理的数据库如各类手术例数术后死亡例数术后非预期再手术例数医师执行情况手术风险分类等信息 9运用数据表明本科室手术质量变化趋势手术治疗能力 10运用本标准第七章住院手术质量与安全评价相关数据进行评估 11医院质量管理方案有非计划再次手术的监测原因分析反馈整改和控制体系 12医院把控制非计划再次手术作为对手术科室质量评价的重要指标 13医院把非计划再次手术作为对手术医师资格评价再授权的重要依据 14手术方案中应明确是否需要分次完成手术 不符合此规定的将停止评审 规章制度 质量安全小组文件 安全培训 质量评价会议 评价手术安全核查与手术风险评估制度 不良事件上报记录分析 手术质量管理库各类手术例数术后死亡例数术后非预期再手术例数医师执 行情况手术风险分类 可是手术量化表 非计划再次手术的监测原因分析反馈整改和控制体系表 评审标准 评审细则 备注 七 麻 醉 管 理 与 持 续 改 进 一实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范有定期能力评价与再授权 的机制 1医院实行麻醉操作分级与授权管理制度 2医院对麻醉医师资质与能力有明确的要求分级授权到每名医师 3麻醉医师必须经过严格的专业理论和技术培训考核合格并具备中级以上 专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉 4所有从事麻醉护理的护士必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格后才能独立上岗 5麻醉科主任具有副高以上专业技术职务任职资格护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格 6医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度有评价记录 7每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训能熟练掌握 8具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可以独立进行各种麻醉操作 9住院医师进修医师实习医师不可独立进行麻醉活动必须在上级医师指导下工作 10全麻原则上应由正副主任医师主持执行 11麻醉医生人数与手术台比例为21以上手术室护士人数与手术台比例为251以上 12人员设置至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员 1分级管理文件 2人员名单 3医生护士培训证件复印件 4主任护士长资格复印件 5动态管理档案 6心肺复苏培训考核考试 7人员构成表 二实行患者麻醉前病情评估制度制定治疗计划方案风险评估结果记录在病历中 1医院建立与完善病人麻醉前病情评估制度程序与记录书写的标准文件 2由具有资质和授权的麻醉师进行麻醉风险评估和制麻醉计划或方案 3对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论并记录 病人麻醉前病情评估制度 病历复印件 高风险麻醉讨论记录复印件 三患者麻醉前的知情同意包括治疗风险优点及其他可能的选择 1有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者家属或其它委托人进行充分说明与沟通 2说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险益处和其它可供选择方案结果记录于病程记录中 3 签署麻醉知情同意书存放于病历之中 1沟通制度 2知情同意书 四实施麻醉操作的全过程必须记录于病历麻醉单中 1实施的麻醉与麻醉计划保持一致 2麻醉的全过程在麻醉单上记录 3麻醉方式变更有明确的理由并得到上级医师的指导和同意并提出合理的麻醉方案须记录于病历麻醉单中 4麻醉过程中的意外与并发症处理迅速得到上级医师的指导须记录于病历麻醉单中 5有麻醉效果评价记录 1麻醉记录单复印件 2麻醉效果评价记录 五有麻醉复苏室管理措施到位实施规范的全程监测记录麻醉后患者的恢复状态防范麻醉并发症的措施到位 1手术台与麻醉后恢复室床位比小于31 2每张恢复室床位都要配备吸氧设备包括无创血压和脉搏血氧饱和度在内的监护设备至少一台麻醉机抢救用药及必须设备 3麻醉后恢复室须配备足够数量的具有专业技术的医护人员其中至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医生 4麻醉后恢复室有书面入室和出室标准患者在恢复室内一切监护结果均需记录 5转出麻醉恢复室有评价标准评价结果记录在病历中 6准确记录病人进出麻醉术后复苏室的时间 1复苏室编号房间号 2设备清单 3书面出入室标准 4监护记录 5评价纪录 6复印件 六建立麻醉科与输血科的有效沟通积极开展自体输血严格掌握术中输血适应症合理安全输血 1医院应建立麻醉科与输血科有效沟通的工作程序和相关制度 2建立自体输血的相关管理制度积极开展自体输血 3 严格掌握术中输血适应症合理安全输血 1麻醉科与输血科沟通工作程序制度制作 2自体输血相关制度做 2输血安全检查反馈改进表 七科主任护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队能用麻醉工作质量和安全管理规章岗位职责各类麻醉技术操作规程质量与安全指 标来确保患者麻醉安全定期评价质量促进持续改进 1科室有完善规章制度岗位职责诊疗规范操作常规质量安全指标 2科室的质量与安全管理小组由科主任护士长与具备资质的人员组成 3质量与安全管理小组对相关人员开展质量与安全管理培训教育使其知晓掌握与执行质量与安全管理核心制度人员岗位职责诊疗规范技术操作常规 4运用适宜的评价方式与工具定期开展麻醉质量评价有记录 5将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容 6定期评价执行手术安全核查与手术风险评估制度的情况 7实施术后随访制度随访结果记录在病历中 8实施麻醉不良事件无责上报制度记录并定期整理分析以期实现持续改进不断完善制度 9实施麻醉药品管理制度有完善的相关记录 10建立麻醉质量管理的数据库能运用数据表明麻醉质量变化趋势和麻醉质量 11麻醉质量与安全评价相关数据 1规章制度岗位职责诊疗规范操作常规质量安全指标 2质量安全小组文件 3培训考核 4安全会议记录 5术后随访制度 6不良事件上报只读文件记录本 7麻醉药品管理制度记录 8 评审标准 评审细则 备注 八 重 症 医 学 管 理 与 持 续 改 进 一重症医学科室布局设备设施专业人员设置及医院感染控制符合《重 症医学科建设与管理指南试行》的基本要求 1重症医学科具备确保危重病人救治安全的必要建设与环境的基本要求 1 床位数为医院病床总数的2-8并接近主要服务对象 2 每床使用面积不少于 15平方米每床间距离15,2 米 3 医疗区域医疗辅助区域污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开物 流方式合理符合医院感染控制的要求 4 具有良好的通风采光条件照明及空气净化 医疗区域内的温度应维持在 24?15?左右 5 不产尘不积尘耐腐蚀防潮防霉防静电容易清洁符合防火的要求 2配置的人力资源具备确保危重病人救治质量与安全的基本要求 1 科主任资质至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任全面负责医疗工作 2 护士长资历应当具有中级以上专业技术职务任职资格在重症监护领域工作 3年以上具备一定管理能力 3 专职医师医师与床位数之比为081 以上 4 专职护士 在岗护士与床位比例31 以上 5 人员准入医护人员要经过ICU 专业理论和技术培训经考核合格后才能独立上岗 6 护理员保洁员经过培训考核后上岗 3 医院应建立和完善重症医学科信息管理系统保证重症医学科及时获得医技科室检查结果以及质量管理与医院感染监控的信息 1重症医学科建设文件 2人员名单资质复印件 3设备清单 4基础建设 ?二重症医学科患者入住出科符合指征实行危重程度评分定期评价收住患者适宜性及临床诊疗质量以此评价改进措施的有效性 1 医院有制度规定重症医学科收治患者的范围与标准转出重症医学科的程序 2 医院有制度规定对入住重症医学科的患者实行疾病严重度评估 3 定期评价重症医学科资源使用的适宜性为诊疗质量评价提供依据 不符合此规定的将停止评审 文件 制度 资源品检制度 三有分级查房制度与执行程序对医师与护士实行资格技术能力准入管理达到《重症医学科医护人员基本技能要求》对重症疑难患者实施多学科联合查房制度患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责 1人员梯队结构合理能够执行三级医师查房制度 2医院对重症医学科医师和护士实行专业资格技术能力准入管理达到重症医学科医护人员基本技能要求 3医院有制度规定病人诊疗活动由重症医学科主治医师以上含主治医师主持与负责患者病情治疗需要时其他专科医师应随时提供会诊与专科诊疗 4医院应组织相关技术培训保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力 5医院有对高风险技术操作实行授权定期进行评估与再授权的制度并落实 1三级查房制度 2资格证书 3主治医以上人员主诊制度规定 4技术培训考核 5高风险授权手术分级 6动态管理为档案 四设备药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求处于完好备用状态医护人员能够熟练正确使用各种抢救设备熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能定期评价对紧急事件处理的反应性 1配置 的设备能够满足危重病人的基本需要 2在紧急情况下医院有应急调配的制度与程序 3三级医院的设备科应设专人负责重症医学科的设备维修尤其是心肺复苏设备保持随即使用状态有相关规定与设备维修记录 4医护人员能够熟练正确使用各种抢救设备 5医护人员熟练掌握心肺复苏三个阶段的 ABCD 四步法技能并成为全院心肺复苏的师资来源与基地 6定期评价对紧急事件处理的反应性 7重症医学科药品一次性医用耗材的管理和使用有规范有记录 8三级医院必须配置血液净化装置血流动力学与氧代谢监测设备并能熟练掌握有记录 1设备清单 2紧急调配制度 3专人维修文件维修记录规定 4心肺复苏培训 5演练 6医用耗材管理记录 7血液净化设备考核培训 五对呼吸机相关肺炎血管导管所致的血流感染留置泌尿道插管所致的泌尿道感染有预防监控方案质量控制指标并能切实执行 1预防呼吸机相关肺炎有制度有措施有记录定期分析质量控制评价指标有改进措施 2预防血管导管相关血流感染有制度有措施有记录定期分析质量控制评价指标有改进措施 3预防导尿管相关尿路感染有制度有措施有记录定期分析质量控制评价指标有改进措施 六科主任护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队能用质量与安全管理制度岗位职责诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全定期评价质量促进持续改进 1由科主任护士长与具备资质的质量控制人员组成质量小组负责医疗质量和安全管理并有工作记录 2应建立健全规章制度岗位职责和相关技术规范操作规程并严格遵守执行保证医疗服务质量 3有明确的质量与安全指标医院与科室定期评价提出持续改进的具体措施 4有防范意外伤害事件的措施与处理突发事件应急预案 5有明确的患者安全目标 6医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价医疗护理医院感染等管理部门能履行日常监管职能有记录 7实施诊疗安全不良事件无责上报制度记录并定期整理分析以期实现持续改进不断完善制度 8 运用本标准第七章相关统计指标进行评估 评审标准 评审细则 备注 九 感 染 性 疾 病 管 理 与 持 续 改 进 一执行《传染病防治法》及相关法律法规规章和规范承担本单位和责任区域内的传染病预防工作设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会建立健全规章制度并组织实施规范传染病处理措施预防和控制传染病的传播和医源性感染 1建立健全相应的规章制度完善工作流程 2强化医院感染管理组织医院感染管理委员会和医院感染管理职能部门要认真履行职能建立监控网络 3在诊疗环节中坚持无菌操作 4医院与科室都要依法管理各类医疗废物 5医疗护理及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查并记录 6对存在问题要及时整改对其实际效果进行评估及再改进 7承担本单位和责任区域内的传染病预防工作 二感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组 1感染性疾病科的设置要相对独立内部结构做到布局合理分区清楚便于 患者就诊并符合医院感染预防与控制要求 1 三级综合医院感染性疾病科门诊应设置处置室和抢救室等感染性疾病科门诊应配备必要的医疗防护设备和设施设有感染性疾病病房的其建筑规范医疗设备和设施应符合国家有关规定 2 医院对感染性疾病病人就诊流程有明文规定 2感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗 3制订感染性疾病科各级医师护士等工作人员的岗位职责 4要加强感染性疾病科工作人员上岗前的培训 1有关传染病防治的法律法规部门规章工作制度等培训 2 感染性疾病的流行病学预防诊断治疗职业暴露处理和防护等内容培训 5医疗护理及院感管理部门对规章制度和工作流程落实情况进行监督检查并记录6医疗护理及医院感染管理部门要对存在问题要及时整改对其实际效果进行评估及再改进 三根据标准预防的原则采取标准防护措施为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品并按照《医疗废物管理条例》处理废物 1医院应当根据医务人员在工作时的危险性程度采取适宜的分级防护措施 2凡接触血液体液分泌物排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套 3医务人员使用的防护用品应当符合国家医用级标准 4要依法管理各类医疗废物包括污水处理 四开展对传染病的监测和报告工作有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作并按照规定进行网络直报 1 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作有工作制度与程序近三年的记录文件齐全 2 医院能够按照规定进行网络直报记录齐全 五定期对工作人员进行传染病防治知识技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训做好院内及责任区域的预防传染病的健康教育工作 1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训 2定期进行考核和传染病处置的演练提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平 3医疗护理及医院感染管理部门要建立对其监管的质量管理重点与质量指标并有记录 4遵循自愿原则开展对医疗机构医务人员的乙型肝炎流行性感冒等疫苗的免疫接种 评审标准 评审细则 备注 十 中 医 管 理 与 持 续 改 进 一中医诊疗科室的设置应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求 1科室设置 1作为医院的一级临床科室 2设立中医病房可根据实际需要设立独立病区设床位数不低于医院总床位数的5, 3设立中医门诊三级医院门诊开设中医专业不少于3个 2人员 1每床至com 2三级医院中医临床科室主任应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格从事中医相关专业10年以上 3主管中医病房的护士长必须系统接受过中医药知识技能岗位培训能够指导护理人员开展整体护理与辨证施护 3医疗用房 1门诊诊室的面积应满足开展业务的需求三级医院净使用面积不少于90平方米 2病房每床建筑面积不少于40平方米或不低于医院临床科室平均每床建筑面积每床净使用面积不少于6平方米或不低于医院临床科室每床平均净使用面积 4设备配备 1基本设备诊断床听诊器血压计温度计治疗推车脉枕针灸器具火罐电冰箱计算机等 2根据专科业务工作需要配备相应的专科诊疗设备 5执行中医药行业标准规范并制定各项规章制度有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程并成册可用 6综合医院中医临床科室包括中西医结合临床科室 二按照中 医护理常规操作规程开展辨证施护和中医特色护理提供具有中医特色的康复和健康指导等服务 1按照中医护理常规操作规程中医科护理单元应制定有中医特色的护理计划 2有专病专科中医护理常规及技术操作规程 3中医护理措施实施符合《中医护理常规》要求 4中医护理措施体现辨证施护及特色护理 5提供具有中医药特色的康复和健康指导 三医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室应符合卫生部《医院中药房基本标准》《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求 1医院中药房应当按照国家有关规定提供中药饮片调剂中成药调剂和中药饮片煎煮服务 2中药品种数量应当与医院的规模和业务需求相适应常用中药饮片品种应在400种左右 3部门设置 1 中药房由药剂部门统一管理分中药饮片调剂组中成药调剂组库房采购组 2 至少设有中药饮片库房中药饮片调剂室中成药库房中成药调剂室周转库中药煎药室有条件的医院可按照有关标准要求设置中药制剂室 4人员 1 中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到20三级医院具有大专以上学历的中药人员不低于50 2 中药房主任或副主任应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格 3 中药饮片调剂组中成药调剂组库房采购组负责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格 4 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员有条件的医院应有临床药学人员 5中药煎药室设施与设备要求 1中药煎药室以下称煎药室应当远离各种污染源周围的地面路面植被等应当避免对煎药造成污染 2煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置工作区和生活区应当分开工作区内应当设有储藏药准备煎煮清洗等功能区域 3煎药室应当宽敞明亮地面墙面屋顶应当平整洁净无污染易清洁应当有有效的通风除尘防积水以及消防等设施各种管道灯具风口以及其它设施应当避免出现不易清洁的部位4煎药室应当配备完善的煎药设备设施并根据实际需要配备储药设施冷藏设施以及量杯筒过滤装置计时器贮药容器药瓶架等 4煎药工作台面应当平整洁净 5煎药容器应当以陶瓷不锈钢铜等材料制作的器皿为宜禁用铁制等易腐蚀器皿 6储药容器应当做到防尘防霉防虫防鼠防污染用前应当严格消毒用后应当及时清洗 6中药煎药室人员要求 1煎药室应当由具备一定理论水平和实际操作经验的中药师具体负责煎药室的业务指导质量监督及组织管理工作 2煎药人员应当经过中药煎药相关知识和技能培训并考核合格后方可从事中药煎药工作 3煎药工作人员需有计划地接受相关专业知识和操作技能的岗位培训 4煎药人员应当每年至少体检一次传染病皮肤病等患者和乙肝病毒携带者体表有伤口未愈合者不得从事煎药工作 5煎药人员应当注意个人卫生煎药前要进行手的清洁工作时应当穿戴专用的工作服并保持工作服清洁 四科主任护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队根据中医诊疗理念中医科诊疗规范临床路径医疗文件书写诊疗质量与安全监控指标应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动 1由科主任护士长与具备资质的人员组成质量控制小组负责医疗质量和安全管理并有工作记录 2中医科应建立健全各项规章制度岗位职责和相关技术规范操作规程并严格遵守执行保证医疗服务质量 3中医科有明确的质量与安全指标医院与科室定期评价能提出持续改进的具体措施 4有防范意外伤害事件的措施与处理突发事件应急预案 5有明确的患者安全目标 评审标准 评审细则 备注 十 一 康 复 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 一进行康复治疗必要性的评价并给予规范的指导 1医师对病人的康复治疗需求进行诊断与功能评定等级开展临床早期康复介入服务 2制定病情适宜的治疗计划须有明确的医嘱 3住院病人的康复治疗计划应由临床医师与康复医师共同制定并记录于病历中 4根据医嘱实施康复训练要有明确的流程 5医院制定康复诊疗指南操作规范等文件相关工作人员均知晓并严格遵循 二向患者及其家属充分说明康复计划鼓励其主动参与康复治疗 1康复医师向病人与家属说明康复计划包括机能恢复训练具体内容在病历中得到确认 2对说明的内容要有具体记载包括康复程序目的方向性预后预测禁忌等 3对病人本人与家属等的康复希望与意见进行确认并在病历中记录 4由于病人自身的疾病损害要充分确认其对康复治疗所能承受能力并得到病人配合 三记录功能康复的过程与训练的效果 1由具备康复资质的护士技术人员实施功能康复训练 2制定与康复相关医疗文件书写规范与质控标准相关人员均熟知并能遵循 3制定康复意外紧急处理预案相关人员知晓并能遵循 4 建立患者康复训练记录对康复训练过程与效果进行评价 5综合应用作业疗法理学疗法语言视觉疗法等各种类别时分别进行相关的 记录保持记录的一体化 四评估康复治疗效果 1制定有定期的康复训练效果评定的具体标准与程序 2对每一位患者均进行定期系统的效果评定 3采用病例讨论会的方式进行康复训练效果的评价 4住院病人应由康复医师与临床医师共同讨论进行评价并记录 5有无效中止康复训练的程序 6 定期将病人对康复治疗效果舒适程度愿望与意见等内容记录在病历之中 评审标准 评审细则 备注 十 二 疼 痛 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 一实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质医院规定疼痛治疗服务的范围 1医院开展疼痛治疗必须在卫生行政部门进行诊疗科目登记 2开展疼痛治疗业务项目的医师需具备相应资质 3医院应明确规定疼痛治疗服务的范围相关医务人员知晓并在规定的服务范围内开展治疗查阅病历相关记录 二依据服务的范围建立疼痛的评估程序与追踪疼痛用临床路径指导疼痛的诊疗活动规范地评估疗效规范书写医疗文件 1建立疼痛治疗的评估程序 2将疼痛病例列入临床路径管理医师能知晓相关规范程序并能在镇痛治疗中认真执行 3定期评估疗效并对相关病例进行追踪随访规范书写医疗文件 三依据服务的范围为患者提供知情同意和疼痛知识的教育 开展疼痛治疗业务项目须取得患者或家属知情同意必要时履行书面手续 为患者提供疼痛治疗相关知识的培训使患者积极配合治疗 相关记录资料完整 四有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序有相关培训教育 1建立疼痛治疗常见并发症的预防规范并认真执行 2有明确的疼痛治疗风险防范程序 3对相关医务人员进行上述内容的培训有记录 五科主任护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队能用质量与安全管理制度岗位职责诊疗规范与质量安全指标加强疼痛诊疗质量全程监控管理定期评 价质量促进持续改进 1由科主任护士长与具备资质的人员组成质量控制小组负责医疗质量和安全管理有工作记录 2应建立健全各项规章制度岗位职责和相关技术规范操作规程并严格遵守执行 3使用合格的器材与药品开展规范镇痛治疗 4有明确的质量与安全指标医院与科室定期评价镇痛治疗效果制定持续改进具体措施 7实施诊疗安全不良事件无责上报制度记录并定期整理分析以期实现持续改进 评审标准 评审细则 备注 十 三 精 神 科 疾 病 的 管 理 与 持 续 改 进 一实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质医院规定精神科治疗服务的范围 1医院开展精神疾病治疗必须在卫生行政部门进行诊疗科目登记 2开展精神疾病治疗业务项目的医师需具备相应资质 3医院应明确规定精神疾病治疗服务的范围相关医务人员知晓并在规定的服务范围内开展治疗以病历记录为证 二依据服务的范围建立入院评估住院说明的程序用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动规范地评估疗效规范书写医疗文件 1建立精神疾病的入院评估程序 2将精神疾病病例列入临床路径管理医师知晓相关规范程序并能在精神疾病治疗中认真执行 3定期评估疗效并对相关病例进行追踪随访 4规范书写医疗文件 三依据服务的范围为患者提供适当的医疗保护措施向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育 1开展精神疾病治疗要依据服务范围和疾病诊疗需要为患者提供必要医疗保护措施并取得患者家属的知情同意必要时履行书面手续 2为家属提供医疗保护措施相关知识的培训使家属充分理解并积极参与治疗 3相关记录资料完整 四精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务有常见并发症的预防规范与风险防范程序有相关培训教育 1对精神残障并有其它躯体疾病者要建立相关科室会诊多科联合治疗制度并认真执行查阅病历医嘱会诊记录病程记录等相关资料 2建立精神疾病常见并发症的预防规范并认真执行 3有明确的精神疾病治疗风险防范程序并有具体措施对相关医务人员进行相关培训有记录 五对精神残障者提供出院康复指导与随访 1医院应建立精神疾病出院康复指导和随访制度相关人员知晓 2精神残障患者出院时主治医师应为其制定康复指导方案病历有相关记录并对患者家属提供知情告知服务 3主治医师应为精神残障患者提供出院随访服务相关记录真实齐全 六科主任护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队能用质量与安全管理制度岗位职责诊疗规范与质量安全指标加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理定期评价质量促进持续改进 1由科主任护士长与具备资质的人员组成质量控制小组负责医疗质量和安全管理并有工作记录 2应建立健全各项规章制度岗位职责和相关技术规范操作规程并严格遵守执行 3使用合格的器材与药品开展规范精神疾病治疗 4有明确的质量与安全指标医院与科室定期评价精神疾病诊疗质量并实行全程监控制定持续改进具体措施 5实施诊疗安全不良事件无责上报制度记录并定期整理分析以期实现持续改进 评审标准 评审细则 备注 十 四 药 事 和 药 物 使 用 管 理 与 持 续 改 进 一医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律法规及规章制度的要求建立与完善医院药事管理与药物治疗学组织 1医院依据相关法律法规规章制定药事管理和药物临床应用管理的具体措施 2医院药事管理工作和临床用药无违法或严重违规行为 3制定相应的规章制度对本医院药事管理和药物临床应用的各个环节提出明确要求 4医疗管理部门药学部门和各临床科室负责人以及全体医务人员知晓药事法律法规规章的相关内容并严格执行 5 医院药事管理与药物治疗学组织健全职责明确有相应工作会议制度记录规范完整 1 医院有建立药事管理与药物治疗学委员会的正式文件人员组成工作职责符合有关规定 2 药事管理与药物治疗学委员会相关制度健全可操作性强并与相关法规相一致有具体的措施对药物临床应用进行有效的管理和干预有完整会议记录 3 药事管理与药物治疗学委员会全体会议至少每季度召开一次出席人数?总人数的34 6 药学部门设置与药学专业人员资质配备符合规定对药学人员进行岗位培训和继续教育 1 根据本院性质任务规模设置药学部门凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理 2 非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作 3 三级医院药学部门负责人应具有药学专业本科以上学历副高以上药学专业技术职称应为医院药学学科带头人 4 综合医院药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的 8 静脉用药调配中心室中药饮片调剂和煎药室人员及财务工人按任务另行配备其中药学专业本科以上学历人员?35 各级药学专业技术人员结构合理 5 中药调剂室中药专业技术人员编制应符合《全国中医医院组织机构及人员编制标准》各级中药专业技术人员结构合理 6 中西药调剂室负责人应具有主管药师以上药学专业技术职务任职资格西药调剂室审核处方和对病人进行用药交待和指导岗位的药学专业技术人员应具有 4 年以上工作经验药师以上职称药物咨询应为主管药师以上人员 7 对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育 二经医院 合理遴选的药品有适宜的贮备并能有效控制药品质量随时可供临床使用 1遴选的药品与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应 2列入基本用药供应目录中的药品有适宜的贮备有合法的保证药品供应的供货渠道 3对基本用药供应目录外药品的采购与使用应执行严格的审批程序 4医院应遴选与制定药品处方集和基本用药供应目录 1 医院有药品处方集和基本用药供应目录的遴选制度增删药品有操作程序有记录 2 药事管理与药物治疗学委员会对 基本用药供应目录 每年调整一次 药品处方集实行动态管理及时更新 3 严格实行一品两规凡超出一品两规应经过药事管理委员会的论证和审批流程临时申请购药不得超过本院总药品品规数的3 4 基本用药供应目录品规数500-800床西药应?1000种品规中成药?200种品规800床以上西药?1200种品规中成药?300种品规医院自制制剂除外《国家基本药物目录》中的品规应优先纳入本院药品处方集和基本用药供应目录作为临床首选药物优先合理使用达到规定的使用比率 6 建立药品质量监控体系有效控制药品质量 1 医院有药品质量监督管理组织和管理制度有定期进行药品质量监控和改进的制度和措施记录完整 2 药品质量监控人员应保持其工作的独立性药学部门药品质量监控负责人应由主管药师以上人员担任 3 执行药品入库验收制度有药品质量监控系统和质量问题报告途径发药 前检查药品外观质量包括失效期包装和标签 4 对退药进行有效管理应有制度控制并减少退药现象退回的药品要经两名药学专业技术人员检查审核确认药品是由本院发出并质量合格有质量确认记录凡包装已启封从临床科 室退回的除外或对药品质量有疑虑的药品不得使用 5 发现使用假劣药品及明令禁止购销的药品或未经批准注册过期变质失效药品或从未经批准注册的供药渠道购入药品配制销售使用未经批准的医院制剂一票否决 三正确安全地贮存药品药品调剂制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定保证在安全清洁或洁净的环境中进行 1药库有符合标准的适宜面积与适宜的布局病床 500-800 张门诊量 1500,2000人次日面积不低于 500?800床以上每增加 150床或门诊 1000人次日药库面积递加 100? 2 药库应远离污染区温湿度和照明亮度适宜根据药品的分类和性质特点分别设置低温库阴凉库常温库草药西药及毒麻精一危险等药品应分别设库贮存 3药品贮存基本设置应符合要求装置有温湿度计有防潮防湿防高温防鼠虫和防火防盗设施 4按照相关法律法规和规章对特殊管理药品麻醉药品精神药品医疗用毒性药品放射性药品和易制毒化学品执行三级管理和五专管理要求 5药品应标明失效日期和注意事项高危药品单独存放并设有醒目标识设置警示性提示牌 6按医院的规章制度药师应对所有的药品贮存场所定期进行检查 7应在符合规定清洁安全并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂静脉用药调配和制剂工作 8处方调剂静脉用药调配和药物制剂各岗位药学技术人员资质应符合规定遵守相关法规和专业技术规范 9负责调配静脉用药和无菌制剂的工作人员应接受无菌技术操作教育与岗位培训 10对存放于急救站病房区抢救室车的急救药品进行管理确保质量与安全并可随时获得 1 制定有急诊室抢救室车急救药品管理和使用制度有备用的急救药品目录及数量确保安全并可随时获得 2 急救药品有专人负责管理并在药品使用损坏或过期后能得到及时的补充或更换 3 有防止急救药品失窃和损耗的措施 11医院有药品召回制度 1 有药品召回管理制度 2 有规章制度和程序处理已知过期和药品质量有疑问的药品发现假劣药品时应告知有关单位与该药品有关的问题 12建立完善的药品管理信息系统与医院 HIS信息系统联网运行 1 药库和调剂室有药品进销存实时管理系统实行药品数量化管理 2 有信息系统联网的处方用药技术支持软件 3 计算机处方权限与用药时限管理 13 有制度能确保对适宜的病人调剂配发正确的药品 1 处方含用药医嘱调剂应按《医院药事管理规定》和《处方管理办法》有关规定执行 2 医院有统一的药品调剂和分发系统 3 病房区实行单剂量摆发药品注射剂可按日剂量发药 4 药品在调配后应按规定予以标示 5 有适宜的计算机软件系统能及时准确的为调剂工作提供技术支持 14 医院配制的制剂应是本院临床需要而市场无供应并经相关部门批准取得制剂文号的品种 1 医院配制制剂须经自治区人民政府卫生行政部门审核同意由自治区药品监督管理部门批准发给《医院制剂许可证》并取得制剂批准文号后方可配制制剂 2 医院配制制剂必须按规定配备药学专业技术人员具备保证制剂质量的设施检验仪器卫生条件和管理制度 3 医院配制制剂所用的原料辅料包装材料必须符合国家规定的药用标准 4 医院应当制定配制制剂的质量标准按规定经批准后进行制剂成品的质量检验合格的凭医师处方在本院使用医院配制的制剂不得在市场销售确属必要时经省级药品监督管理部门批准方可在指定的医院之间调剂使用 15 建立静脉用药调配中心室胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行集中调配供应 1 胃肠外营养和静脉用危害药物由药学部门集中调配供应按照《静脉用药调配质量管理规范》和《静脉用药调配操作规程》进行管理与操作 2 建立静脉用药调配中心室须经所在地省自治区直辖市卫生行政部门审 核批准发 给《静脉用药调配中心室合格证》后方可调配静脉用药 3 静脉用药调配中心室应配备适宜的药学技术人员混合加药调配岗位可配备药学或护理技术人员其资质和人数应符合规定每道工序均有第二人核对制度 4 有主管药师以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用对不适宜用药能有效干预并予以记录和定期分析总结 5 静脉用药调配中心室不得设置于地下室或半地下室其周边环境设备与设施等应符合规定应定期进行洁净度和环境质量监测 四有相关规章制度和程序规范处方用药医嘱开具抄录审核调配核发用药交代和监测等行为 1临床药物治疗应当遵循临床诊疗指南临床用药指导原则的规定以及循证医学与药物经济学基本原则和本院药品处方集基本用药供应目录 2医师开具处方用药医嘱必须按照《处方管理办法》的要求处方项目齐全字迹清晰使用药品通用名做到药品使用有适宜的适应证给药途经用法和剂量正确药师应遵照《处方管理办法》对医师处方进行适宜性审核后调配发药对临床不合理用药进行有效干预医院有可行的监督机制与措施 3对医师护士药师等进行《处方管理办法》及相关规章制度的教育和培训 4与药品使用直接有关的人员可方便地查询获取正确的药品信息 5医院应按《处方管理办法》的规定认定具有资格的医师方可开具处方或用药医嘱 1 医师应遵照《处方管理办法》的规定在注册的医院经考核合格授予处方权或经所在执业医院批准到其他医院从事医疗工作经备案方可开具处方和用药 医嘱 2 按有关法律法规制定处方包括用药医嘱管理制度 3 医师处方签名或签章式样应在药学部门留样备案 4 抽查处方和用药医嘱医师签字或签章与留样一致 6已开具处方及遵医嘱使用的药品应记入病历 1 病人所有处方及医嘱用药应在病历中详细记录必要时病人就诊前或正在使用的有关药品也应在病历中记录 2 护理人员对病人的每次给药均应记录 3 所有的用药信息均应在病历中如实记录或在出院或转院时归入其病历留存 4 病历也应记载病人入院前正在服用的有关药品信息 7 药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核 1 医院有相关制度为药师审核处方或用药医嘱提供所需的临床相关信息 2 药师对处方或用药医嘱的适宜性审核应在处方药品计价收费和调剂之前进行 3 审核处方应由具有 4年以上实际工作经验的药师担任发现严重不合理用药或者用药错误应当拒绝调配并予以记录 4 审核处方如采用计算机软件支持系统应定期更新该软件 7对病人进行发药交代和安全用药指导 1 发出药品应标明用法用量和特殊注意事项 2 对病人进行发药交代和安全用药指导包括药物的用法用量注意事项等特别要关注特殊群体的用药指导必要时应为病人提供书面用药指导材料 3 对病人进行合理用药的教育 8用药医嘱抄转录及执行医嘱给药时应遵守操作规程必须经过核对确保准确无误 1 用药医嘱抄转录须经核对确保准确无误并有转抄者签名 2 根据处方或用药医嘱对药品用法用量给药途径药品效期外观质量等进行核对与检查 3 有给药前核对病人身份的措施 9医院确定具有资格的护理人员方可对病人给药 1 医院有制度程序认定哪些护理人员有对病人给药的资质 2 每次给药均有记录 ?五医师药师护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求合理使用药品并有监督机制 1根据《指导原则》结合本院实际制定抗菌药物临床应用和管理实施细则简称实施细则 2采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系 3依据《指导原则》和实施细则进行监督检查和持续改进 4对医务人员进行合理用药知识培训与教育 未落实此要求的将一票否决 5医院药事管理委员会应建立抗菌药物管理小组明确职责开展抗菌药物临床应用监测与评价对抗菌药物的不合理使用有检查干预和改进措施 1 有抗菌药物管理小组组成的正式文件抗菌药物管理小组人员结构合理职责明确 2 抗菌药物管理小组应对本院抗菌药物应用进行动态监控与评价并有工作记录召开全体会议?4次年小组成员出席人数?34 3 定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析报告和细菌耐药信息每年?2次 4 有对医务人员进行合理用药的培训记录 5 50份住院病历抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值的105 6 查阅是否采取干预措施及干预前后医院抗菌药物应用变化分析报告 6医院制定抗菌药物分级管理制度并检查贯彻落实情况 1 医院制定有抗菌药物分级管理制度定期检查实施情况并有持续改进的措施 2 随机抽查住院病历 10份门急诊处方 50张是否符合抗菌药物分级管理规定有无越级使用抗菌药物的情况 3 对特殊使用抗菌药物制定例临床应用评价标准随机抽查住院病历 15份进行用药合理性评价 4 本院细菌耐药情况通报有分析与对策报告查阅通报文件应是由药学检验院感三方联合共同完成 7落实?类切口清洁手术预防性应用抗菌药物的规定开展抗菌药物临床合理应用监督检查与评价 1 医院制定?类清洁切口剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则对上述手术围手术期预防用抗菌药物进行规范管理 2 抽查15例清洁手术甲状腺次切除术乳腺手术腹股沟疝修补术各 5例预防性使用抗菌药物情况根据《抗菌药物临床应用指导原则》和临床诊疗指南评价品种选用用药时间用药天数等的适宜性 3 抽查15例剖腹产手术病人预防使用抗菌药物情况根据《抗菌药物临床应用指导原则》和实施细则评价品种选用用药时间用药天数等的适宜性 8开展与促进临床医师合理使用胃肠外营养激素类细胞毒化类等药物 1 医院建立有合理使用胃肠外营养激素类细胞毒化类等药物的分级管理制度定期检查实施情况并有持续改进的措施记录 2 医院有胃肠外营养用药 手册 华为质量管理手册 下载焊接手册下载团建手册下载团建手册下载ld手册下载 指南制订不超过三年查临床医师是否在用 3 医院有激素类用药手册指南制订不超过三年查临床医师是否在用 4 医院有抗癌类用药手册指南制订不超过三年查临床医师是否在用 六医师药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》优先合理使用基本药物并有相应监督考评机制 1医院按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》制定本院基本药物目录优先合理使用基本药物 2采取有效措施促进本院基本药物临床应用管理制度的完善与落实将合理使用基本药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系 3依据《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》和本院基本药物目录进行监督检查和持续改进 对医务人员进行合理使用基本药物知识培训与教育 ?七有药物安全性监测管理制度观察用药过程监测用药效果按规定报告药物不良反应并将不良反应记录在病历之中 1对病人用药进行疗效与不良反应监测重点监测新发现的严重的药物不良反应事件 2严格处方含用药医嘱审核与发药核对防止用药错误 3医院应建立处方点评药品不良反应和用药错误监测报告制度 4将药物不良反应如实记入病历 5发生严重药物不良事件应积极组织救治做好相关药品物品的留样和记录及时报告本机构药学部门和医疗管理部门并按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门 6开展处方点评和超常预警医院应当建立临床用药监测评价体系持续开展药物疗效用药安全调查分析与评估 1 制定处方点评制度对不合格处方不合理处方超常处方进行干预 2 有措施对本院临床用药进行监测分析评估定期发布处方评价指标与评价结果并与本地区的平均值相比较评估本院用药水平推行有效奖惩规定 3 实施处方与用药医嘱点评和超常预警制度 未落实的将停止评审 7建立药物临床应用安全管理和评价制度开展药物安全性监测药物不良反应与不良事件的报告建立有效的药害事件调查处理程序 1 医院建立临床安全用药制度和严重的药品不良反应与药害事件监测报告管理制度 2 对严重的药品不良反应和因使用药品造成的死亡事件应在 24 小时内报告卫生行政部门并按规定报告药品监督管理部门 3 对严重的药物不良反应和因使用药品对病人造成的严重损害事件应积极进行临床救治做好医疗记录保护好相关药品物品的留样并对事件进行及时的调查分析 4 加强对上市后药品的评价管理建立有效的药害事件调查处理程序和改进措施 5 建立用药错误监测报告管理制度有原始记录处理程序改进措施 八配备临床药师参与临床药物治疗提供用药咨询服务促进合理用药 1药学部门设置临床药学室制定临床药师管理制度及相应的工作规范并列入医疗质量管理体系 2建立临床药师制三级医院配备 5名以上专职临床药师从事临床药物治疗工作到 2020年应达到每 100张床位至少配备一名专职临床药师 3医院应按有关规定配备专职临床药师其资质应符合规定 1 临床药师资质高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科以上毕业经毕业后教育或在职岗位培训合格后方具备临床药师任职资格查阅人事资料 2 临床药师工作模式专职参与临床药物治疗及相关的工作 4临床药师按其职责任务和有关规定参与临床药物治疗 1 参加重症监护的危重病人查房会诊提供药学服务在ICU或CCU或RICU或NICU能提供二份住院病历或药历得到证实 2 开展器官移植的医院提供免疫药物合理使用的指导服务病历中有记录能提供二份住院病历或药历得到证实 3 开展血液病治疗的医院提供免疫药物合理使用的指导服务病历中有记录能提供二份住院病历或药历得到证实 4 开展肿瘤的临床化疗的医院提供细胞毒化药物合理使用的药学服务病历中有记录能提供二份住院病历或药历得到证实 5 临床药师参与专门会诊及危重抢救能提供二份住院病历或药历得到证实 6 为临床医师与护士提供合理用药的培训 7 对重点病人实施药学监护书写药历 8 有临床药师考核制度和绩效考核记录以及改进措施 5为临床医师护士病人合理用药提供信息支持与咨询服务 1 以适当的形式及时对临床医师护士提供科学的药物治疗信息 2 对门诊住院病人进行合理用药教育和咨询指导病人正确用药提高用药依从性和安全性 3 开展药师用药咨询服务 九科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队能用质量与安全管理核心制度岗位职责与质量安全指标落实全面质量管理与改进制度定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果 1由科主任护士长与具备资质的人员组成质量控制小组负责药品质量和安全管理并有工作记录 2应建立健全各项规章制度岗位职责和相关技术规范操作规程并严格遵守执行 3保证使用合格的药品为临床服务 4有明确的质量与安全指标医院与科室定期评价药事服务质量和药品质量制定持续改进具体措施 7 定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测结果 评审标准 评审细则 备注 十 五 临 床 检 验 管 理 与 持 续 改 进 一临床检验部门设置布局设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》服务项目满足临床诊疗需要能提供 24 小时急诊检验服务 1临床检验部门应统一设置统一管理统一标准统一质控资源共享严禁重复开展检验项目布局流程合理设备设施配置符合《医疗机构临床实验室管理办法》 2临床检验项目满足临床需要并能提供 24 小时急诊检验服务实施危急值报告制度 1 三级医院能为临床提供属于收费范围的全部检验项目 2 24小时急诊检验服务 3 实施危急值报告制度 3检验部门应每年核查目前开展项目是否符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求包括对仪器试剂三证的审核对项目收费及备案情况的审核 4应确立新项目建立及审批程序新项目开展应至少包括以下几步骤 1 新项目开展前应收集相关的检验资料并指定人员征求相关临床科室专家意见以评估新项目开展的意义 2 应进行恰当的方法学验证以保证准确度精密度灵敏度线性范围干扰及参考范围设定等各项技术参数均符合临床需求 3 评估开展该检验项目所需人力设备及空间资源 4 核定该项目开展所需仪器试剂的三证是否齐全 5 核定该项的收费情况或在发改委备案情况 5医院所设立的检验项目应具有前沿性尖端性以保证疑难杂症的诊断检验项目应覆盖医院各临床科室所面对的病种微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持 6检验部门应定期征询临床对项目设置合理性的意见接受临床有关新项目需求的建议并进行认真评估以确定项目是否满足临床需求 7检验部门应不断改进技术保证检验特别是特殊检验结果的报告时间能够满足临床需求 8检验部门应与临床共同评估急诊项目的设置需求及报告时间使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求又不过渡浪费急诊资源 二有实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录 1有相关安全管理程序严格规定各个场所各工作流程及不同工作性质的人员的安全准则安全记录完整有专门人员及监督机制保证安全规程的有效执行 2实验室应进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染对特殊实验室如分子生物学实验室HIV初筛实验室结核检测实验室应根据国家相关规定进行管理 3实验室应根据工作人员的不同工作性质按照行业规范进行充分的个人防护 4实验室应制定各种传染病职业暴露后的应急措施并详细记录处理过程 5实验室应配备洗眼器冲淋装置及其他急救设施及耗材并保证以上设施可正常工作 6实验室应制定针对不同情况的消毒措施并保留各种消毒记录同时应定期监控各种消毒用品的有效性 7实验室废弃物废水的处置应符合国家地方的相关要求并有明确的处理程序及责任人以保证对人员及环境的危害降至最低 8实验室应建立微生物菌种毒株的管理规定并安排专人进行监督 9实验室应建立易燃易爆物品的储存使用制度并设置专门的储藏室储藏柜应定期检查各种用电器电路是否存在安全隐患应指定专门人员负责实验室的消防安全定期检查灭火器的效期安全通道的通畅程度等 10实验室应建立化学危险品的管理制度并指定专门的储存地点对有毒物品应指定专人发放并保留明确记录 11实验室应设立适当的警示标识对生物安全防火防爆安全化学安全等做出充分警示 三由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动解读检验结果 1从事临床检验工作的技术人员应当具有相应专业学历并取得相应专业技术职务任职资格三级医院实验室负责人应通过相关培训取得资质具备检验专业副高及以上技术职称 2不同实验室应组织有针对性的上岗轮岗及定期培训及考核对通过考核的人员予以适当授权应选择并授权具有相关资质丰富经验及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作 3分子生物学实验室HIV 初筛实验室专业技术人员须经培训考核合格后持 卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作 4大型生化分析仪操作需经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗 四检验报告及时准确规范严格审核制度 1实验室应采用量值溯源校准验证能力验证或室间质评实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性并通过室内质控等方式监控稳定性最终保证向临床发放的结果准确可靠 2应建立严格的双签字制度指定经验丰富技术水平和业务能力较高的人员加强审核审核除发现检测中的潜在问题外应重点识别检验前阶段由于标本不规范所带来的结果错误 3实验室应定期评估检验结果的报告时间尤其是急诊标本的报告时间是否满足临床诊治的需求如国家或地方卫生行政管理部门已有相关报告时间的规定如血常规 30分钟报告应严格遵守 4特殊项目的检测理论上不应超过 2周时间必要时可提供预约检测 5所有检验报告单格式应规范统一报告单应提供中文或中英文对照的检测项目名称结果单位应采用国际单位或权威学术机构推荐单位提供参考范围检验报告单应包含充分的患者信息标本类型样本采集时间结果报告时间应有双签字 五有试剂与校准品管理规定保证检验结果准确合法 1实验室使用的各种试剂应有国家批准或注册的证明文件特殊情况须有其它质量证明文件 2严格遵守检验项目操作规程定期校准检测系统并有记录 3检测仪器和试剂应有专人保管做好运行记录效期管理符合要求 4 检测系统符合质量要求 5及时淘汰经检定不合格的设备与试剂含校准品质控品做好记录 6不使用未经批准的设备和试剂 六提供合理使用实验室信息的服务 1实验室应设置临床检验医师岗位并确立明确的岗位职责 2实验室应确立检验医师与临床定期沟通的制度及时征求临床对检验结果的意见建议并给予及时有效的反馈 3实验室应确保有效的沟通方式和途径如专线电话或呼机保证临床咨询可以被及时受理并尽快解答 4实验室应参与临床查房等工作并通过有效的途径如现场宣讲网络资料等宣传新项目的用途解答临床对结果的疑问 5 所有沟通联系工作均应有完整记录并定期总结分析共性问题进行强化培训或沟通 七科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队能用质量与安全管理核心制度岗位职责与质量安全指标落实全面质量管理与改进制度开展室内质控参加室间质评对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制 1由科主任护士长与具备资质的人员组成质量控制小组负责医疗质量和安全管理并有工作记录 2应建立健全各项规章制度岗位职责和相关技术规范操作规程并严格遵守执行 3有明确的实验室全面质量管理及持续改进的方案与程序定期对质量指标进行量化评估 1有实验室全面质量管理及持续改进的方案与程序的书面文件包括 ? 质量管理和改进体系的目标 ? 质量管理和改进体系的各组成部分的总括 ? 衡量和改进程序和服务的方法 ?用于临床实验室质量控制和其它服务的控制系统 2定期对质量指标进行量化评估有针对性的进行改进活动并有记录 4 实验室有完整的标本采集运输指南对临床相关人员进行定期培训并保存培训记录 5 实验室有明确的标本接收拒收标准及接收拒收记录标本全程可跟踪TAT时间明确可查并受到良好控制 6 实验室常规开展室内质控室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型并保证每检测批至少有 1 次室内质控结果合理制定实验室室内质控规则有效处理失控并定期评估室内质控各项参数及失控率 7 连续参加国际国家级或省级室间质量评价计划或能力验证计划参加室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型对无法提供相应评价计划的项目应有替代评估方案如不同实验室间比对 8 实验室应有明确的性能评估方案每年定期对实验室开展的检测项目进行性能评估 9 所有 POCT项目均应开展室内质控并参加室间质评应定期对 POCT结果进行比对包括与中心实验室大型仪器检测结果的比对及各 POCT点之间的比对应明确比对的允许偏倚对超出允许范围的应及时进行校准 10 主要项目室内质控的重点 1临床化学血液学和凝血 明确规定所有临床化学血液学和凝血试验的质量控制程序 ? 对于定量检测例如临床化学血液学和凝血分析等应制定和遵循某种质量控制指南 ? 实验室有血涂片评价和分类计数的质量控制程序 2微生物学细菌学分枝杆菌学和真菌学有细菌分枝杆菌和真菌检测的质量控制程序 3寄生虫学寄生虫学检验必须采用合适的参考材料仪器设备和方法 4病毒学 ? 病毒鉴定的实验室须保留相关记录详细说明所采用的检测方法和反应结果 ? 实验室采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果 5尿液分析和临床显微镜检查确保尿液分析和临床显微镜检查的质量控制程序 6诊断免疫学和血清学 ? 对未知标本进行血清学检测包括对未知标本进行梅毒检测时须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控或者分级反应性的质控以确保抗原反应的特性 在进行检测或者报告检验结果之前检测所有测定成分的质控反应性类型 ? 用于梅毒检测的仪器手套试剂质控和技术符合厂家规定 7放射免疫分析和其它使用放射性同位素的检测有书面质量控制程序用以保证诊断的可靠性及在体外或体内使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性 11实施诊疗安全不良事件无责上报制度记录并定期整理分析 评审标准 评审细则 备注 十 六 病 理 管 理 与 持 续 改 进 一病理科设置布局设备设施符合《病理科建设与管理指南试行》的要求服务项目满足临床诊疗需要 1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目 1 病理科设置符合《病理科建设与管理指南试行》做到集中设置统一质量控制 2 所有收费服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求 3 为病人提供满足临床工作需求的病理学诊断服务三级甲等医院至少应开展石蜡切片特殊染色免疫组织化学染色术中快速冰冻切片细胞学诊断与尸体剖验开展肿瘤手术治疗的本医院应有术中快速冰冻切片服务项目 4 对外科床位较少的医院部分病理学诊断服务项目可采用与有资质的三级甲等医院签约外送服务协议或 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 文件文件中对外送服务的形式项目及质量 保障有明确的规定 2病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所 1 三级甲等医院病理科工作用房面积应?300?三级乙等医院和三级专科?200? 2 病理科应布局合理符合生物安全的要求污染区半污染区和清洁区划分清晰 3 应有独立的淋浴间和淋浴设备 4 标本接收室取材室应有紫外灯等消毒设备 5 有条件的单位应设立独立的尸检室及配套设施 3病理科应有必需的专业技术设备 1 病理技术室应有以下设备石蜡切片机冷冻切片机或快速石蜡设备自动脱水机组织包埋机通风橱染色设备冰箱一次性刀片或磨刀机恒温箱烘烤箱或烤片设备空调和排风设备等 2 病理科医师每人配备 1台双目光学显微镜 3 病理取材室设取材台安装直排风大体照相设备冷热水洗眼喷淋龙头紫外线消毒灯空调 4 标本存放室标本存放柜 5 免疫组化室实验台微波炉高压锅冰箱等有条件者可配备免疫组化自动染色机 4 病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要 1 病理科医师按照每 100张病床1,2人配备 2 病理技术人员和辅助人员与医师的比例应为11 二从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南试行》要求诊断与制片质量符合相关规定 1 出具病理诊断报告的医师应当经过病理诊断专业知识培训或专科学习 3 年以上 2 快速病理诊断医师应当具有副高级以上病理学专业技术任职资格并有5年以上病理阅片诊断经历 3 没有病理学专业技术任职资格的临床大夫不能出具病理报告包括细胞病理学报告 4 病理科主任应当具有副高级以上病理学专业技术职务任职资格 5 病理技术人员应当具有相应的专业学历并接受继续教育与技能培训未经授权的工作人员不得独立从事制作冰冻石蜡切片 6 制作冰冻石蜡切片均由具备病理专业资质的技术人员完成 三有医院感染控制与环境安全管理程序与措施遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护符合规定 1 定期对取材室切片室等进行甲醛二甲苯浓度检测有检测报告将有害气体浓度控制在规定许可的范围 2 病理科工作中产生的废弃二甲苯甲醛等液体必须统一回收严禁随意倒入下水道 3 病理取材应按照P2级实验室设计严格区分污染区非污染区应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备有完善的易燃品剧毒化学品的登记和管理规范 4 病理科工作人员应有接触有害品职务补贴并定期做职业病体检 四及时提供规范的病理诊断报告有严格审核制度 1 出具病理诊断报告的病理医师必须有相应的资质并入第二条 2 病理诊断应按照相应的规范有复查制度科内会诊制度 1 病理医师进行诊断前必须核对申请单和切片是否相符 2 必须详细阅读申请单上所有填写的内容对于不清楚的内容及时联系送检医师 3 阅片时必须全面不要遗漏病变 4 有上级医师会诊制度并有相应的文字记录 5 不能及时发出的报告应有迟发报告向临床医师说明迟发的原因 6 疑难病例应由上级医师复核并签署全名 7 病理医师应当负责对出具的病理诊断报告提供解释说明 8 有科内疑难病例会诊制度2名以上高级职称并有相应的记录和签字 3 病理诊断报告书应规范文字准确字迹清楚 1 病理报告书中应有基本资料包括病理号送检标本的科室患者姓名性别年龄标本取材部位门诊号和或住院号 2 标本的大体描述病理诊断 3 其他需要报告或建议的内容 4 报告医师签名盖章报告时间 5 病理报告中的诊断应使用中文或者国际通用的规范术语 6 5个工作日内发出疑难病例和特殊标本除外 7 严禁出具假病理诊断报告不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书 8 病理报告迟发报告应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心相关科室报告接收人应有签字记录 4 有制度保证细胞学诊断的规范准确 1 细胞病理学诊断医师必须是有资质的病理医师 2 穿刺细胞学标本的采集应该由有该医疗操作资质的病理学医师或临床医师执行并严格执行无菌操作 3 进行细胞学诊断时应仔细核对申请单与涂片是否相符 4 细胞病理诊断报告应在 2个工作日内发出疑难病例和特殊病例除外 5 细胞病理诊断报告应有出具该报告的病理医师签名 5 建立规范的院际病理切片会诊制度 1 建立完善的会诊制度告知病人本院的会诊工作流程和预计的会诊时间 2 会诊收费必须严格执行当地的物价规定 3 一般应具有高级职称病理医师才能接受科内外的病理学会诊 4 对诊断时间较久的病例应考虑到当时对疾病的认知程度当时的技术条件和诊断标准对疾病进行一定的解释 5 诊断意见必须有会诊病理医师的签字 6 原则上不再接收本院其他病理医师已经会过诊的病例 7 需要做免疫组化特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时应当向患方说明收费标准检查需要的时间并征得患方的同意 8 电话咨询中只告知会诊报告是否已经签出不得透露报告的内容以保护患者的隐私 6 有严格的