2008年护理质量管理考核评价标准实施细则

2008年护理质量管理考核评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 实施细则 医院名称 考核人员 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 查阅有关资料并实地考核～在岗独立执业护士具有有效的《护士执0.5 业证书》。 查阅有关资料～护理部建立取得《护士执业证书》护0.5 理人员档案记录及名册。 查阅有关资料～护理部对未取得《护士执业证书》护 护士管理及理人员有相应 1.5 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 未取得《护相关备案文档士执业证岗位职责 ,一,严格按照《护士资料 书》护理人工作标准 员管理及查阅有关资料～护理部对未取得《护士执业证书》护0.5 ,4分, 条例》规定实施护理管培训 理人员有培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、培训记录。 查阅有关资料～科室对未取得《护士执业证书》护理一、护理组织0.5 理工作。制定健全的护人员有管理记录。 查阅有关资料～人事部门对未取得《护士执业证书》理工作制度、岗位职责、0.5 管理 护理人员有岗位聘用的管理要求和相关规定。 培训《护士条查阅相关资料～医院有组织护理人员学习《护士条例》培训的原始护理常规、操作规程等～0.5 ,20分, 资料。 例》相关文档 并保证实施。 0.5 资料 培训率达到100%。 ,1.5分, 实地考核～护理管理者对《护士条例》内容知晓。 0.5 ,10分, 0.5 查阅有关资料～有查对制度。 0.5 查阅有关资料～有交接班制度。 相关工作制 工作 0.5 查阅有关资料～有护理文件书写管理制度。 度文档资料 制度 0.5 查阅有关资料～有分级护理制度。 ,2.5分, 0.5 查阅有关资料～有急救物品管理制度。 1 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 查阅有关资料并实地考核～护理部有护理岗位职责、护理技1 ,一,严格按照《护士条例》规护理管理部门术职称岗位职责。 定实施护理管理工作。制定健全的岗位职责、护 查阅有关资料并实地考核～科室有疾病护理常规。 0.5 理常规、操作流的护理工作制度、岗位职责、护 程等文档资料理常规、操作规程等～并保证实 ,2分, 施。 查阅有关资料并实地考核～科室有护理操作规程。 0.5 ,二,根据医院的功能任务建立护理部管理组一、护理组织2 建立三级管理护士长名册,有突发事件应急联系方式 织体系资料 完善的护理管理组织体系。,2分, 管理 2 护理部有年工作计划～计划有管理目标。 护理部07.08,三,护理管理部门实行目标管二年相关文档 理责任制～职责明确。,4分, 2 科室有年工作计划～计划有管理目标。 资料 对护理人员实施在职继续教育培训有培训计划。 2 临床护士在职,四,制定并实施各级各类护士在职继续教育有培训记录。 1 的在职培训计划,4分, 继续教育 在职继续教育培训合格率达到100% 1 2 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 ,一,对各级各类护士的 抽查同职称在编护士与 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 护士各2名的工资及其它收入情资质、各岗位的技术能力相关文档资料 2 有明确要求～同工同酬。况～实行同工同酬。 ,2分, 医院护士配置达卫生部相关标准～有执业资格护1 ,1,护士人护理部相关资料 士人数占医院总人数的30%，60%。 ,二,对护理单元护士的力资源配置 1 配置有明确的原则与标有执业资格护士人数占医院医技人数的50%。 准～确保护理质量与病人二、护理人力资查阅护士配置资料～ICU护理人员配置达标～ICU安全～床位与病房护士比1 床护比达到1:2.5-3。 科室提供监护室,2,医院ICU源管理 至少达到1:0.4～重症监 护理人员配床位数及护士数～护室床位与护士比达到,8分, 置 查阅护士排班表并实地考核ICU～当日开放床位查阅排班表 1:2.5-3～医院护士总数1 数:实际护士总人数达到1:2.5。 至少达到卫生技术人员 的50%。 ,3,各护理,5分, 查阅护士排班表并实地随机抽查1个病房～当日护士配置和护士1 单元护士配开放床位数:实际护士总人数达到1:0.4。 排班的文档资料 置 ,三,有紧急状态下对护查阅护理部相关理人力资源调配的预案。查阅相关资料～护理部有紧急状态下护理人力调配应急预案。 1 资料 ,1分, 3 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 查阅相关资料并实地考核～护理部有结合本单位特点的护理质1 量考核标准。 定期与三、有护理质量考核标准、相关资料及不定期对 查阅相关资料并实地抽查科护士长、护士长各一名～有对临床护理质量实施记录 考核办法和持续改进 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。有2 各项护理质量定期动态考核及记录,不少于每月1次,。 标准进行,5分, 效果评价 基础护理、专科护理质量评价 科护士长、护士长记录反映对质量的持续监测与反馈。 2 标准～并建立可追溯机制,定 查阅相关资料～有输血反应处理预案。 0.5 期与不定期对护理质量标准 查阅相关资料～有用药错误处理预案。 0.5 进行效果评价,按照《病历书 查阅相关资料～有病区发生紧急事件风险预案。 0.5 写基本规范,试行,》书写护 查阅相关资料～有突发意外伤害事件批量伤员抢救预案。 0.5 有重点理文件～定期质量评价,有重 护理环节查阅相关资料～有使用呼吸机过程中突遇断电应急预案。 0.5 相关预案 点护理环节的管理、应急预案的管理、应查阅相关资料～有住院病人发生猝死应急预案。 0.5 ,5分, 与处理程序,护理工作流程符急预案与查阅相关资料～有住院病人发生误吸时应急预案。 0.5 合医院感染管理要求。 处理程序 查阅相关资料～有药物引起的过敏性休克应急预案。 0.5 查阅相关资料～有住院病人应用化疗药物外渗应急预案。 0.5 ,10分, 查阅相关资料～有住院病人发生坠床应急预案 0.5 4 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 ,一,基础护理与分级护理措相关资料及查阅相关资料并实地考核1名护士对分级护理内容知晓 2 实地考核 ,知晓不全～减分,。 施到位 ,2分, 护理部对临床有护理质量定期考核～不少于1次/季度 4 四、临床护理管理 ,三,各级护理管理者对临床 ,10分, 查阅护理部各项护理质量有定期动态监07、08年相关护理部原始记录内容全面及时～有反馈记录 2 测、科学分析及持续质量改进资料 有持续质量改进措施及方案 2 措施和方案,8分, ,一, 对危重病人有护理常查阅相关资料并实地考核～危重病人护理措施到位。 2 相关资料及实规～措施具体～记录规范完整。 施记录 查阅相关资料并实地考核～危重病人护理记录规范、完整。 1 ,3分, 有两种以上识别病人方法 0.5 重有急救物品考核记录。 0.5 ,二,护理管理部门对急诊科、点五、危重症病人 科急救仪器处于完好状态。 0.5 重症监护病房、血液净化等部护理管理 相关各项制度、室 ,30 分, 岗位职责、应急护急诊科 门进行重点管理～定期考核、有急救设备操作规程。 1 预案及实施记理,5分, 改进。 各项无菌抢救物品(考核三种)在有效期内。 1.5 录文档资料 安 全 管 ,25分, 考核简易呼吸器或除颤器使用规范。 1 理 5 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 1 有针对ICU特点护理制度。 2 实地考核～基础护理六洁到位。 1 实地考核～病人皮肤护理措施到位。 重症监 1 实地考核～管路固定安全。 护病房 1 实地考核～病人安全措施得当。 ,ICU, 重点实地考核～护士长对危重病人有考核、1 ,二,护理管理部门对急诊科、相关各项制度、持续改进记录。 ,8分, 科室实地考核～特护记录符合护理文件书五、危重症病人护重症监护病房、血液净化,或门岗位职责、应急 1 写规定～体现客观、真实、准确、及时、护理 完整。 理管理 诊治疗室,等部门进行重点管理～预案及实施记 安全针对血液净化科室特点～制定护理制1 血液净定期考核、改进。 录文档资料 度。 化室 管理 配备除颤仪、监护仪、简易呼吸器、,2分, 1 急救车。 门诊治1 针对门诊治疗室特点～制定护理制度。 疗室 ,2分, 配备简易呼吸器、急救药品。 1 6 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 0.5 一级护理病人各项护理措施到位。 0.5 基础护理“六洁”落实到位。 实地考核考核一份护理病历,按质控中心书写规范及一名病人 1 普通科时准确记录病情变化。 0.5 室护理护士长有护理质量考核记录。 0.5 建立毒麻药管理制度。 安全管查阅相0.5 毒麻药品做到专人管理。 理 关资料并0.5 毒麻药品做到定点放置。 (5分) 实地考核高危药品有明确标识,高浓度电解质制剂、毒麻药管0.5 肌肉松弛剂与细胞毒化药品,。 ,二,护理管理部门对急理 0.5 毒麻药品每班有清点及使用记录。 五、危重症病诊科、重症监护病房、血护士长有规范洗手管理～随机抽查护士按规手卫生 1 相关文档资料 范洗手的落实情况 人护理管理 液净化等部门进行重点 查阅相关资料并实地考核～ 管理～定期考核、改进。 1 有奶嘴、奶瓶清洗制度 新生儿奶嘴、有奶嘴、奶瓶消毒制度 奶瓶卫生 护理安1 实地考核～奶嘴、奶瓶有消毒日期。 全管理 查阅相关资料并实地考核～暖箱有清洁、消 (5分) 1 毒制度,新生儿室消毒隔离制度内包括此项内 容即可,。 暖箱卫生 实地考核暖箱～ 1 水槽清洁 注水口清洁 7 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 ,三,保障呼吸机使用、管路消五、危重症病人护相关规定与实查阅相关资料并实地考核～呼吸机管路消毒、 2 毒与灭菌的可靠性。 灭菌有监测记录,不少于1次/季度,。 施记录 理管理 ,2分, 查阅相关资料并实地考核～有护理差错报告和管理制度。 1 1 病人压力伤有登记及上报。 六、有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不 1 良事件,完善专项护理质量管理制度～如各类导管脱病人管路滑脱有登记及上报。 相关制度与实 落、病人跌倒、压疮等,能够应用对护理不良事件评施记录 1 病人跌伤有登记及上报。 价的结果～改进工作。 ,6分, 1 查阅相关资料并实地考核～对护理缺陷有分析记录。 1 记录有反馈内容、改进方案。 8 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 1 针对手术室特点～制定护理制度。 查阅相关文字资料并实地考核～ 1 空气消毒有培养记录 手消毒有培养记录 手 1 手术标本有交接记录。 术 室 查阅相关资料并实地考核～ (5分) 1 手术用物品有清点记录 手术室与中心供应手术用器械有清点记录 七、手术室与供 室工作流程合理～相关制度与实查阅相关资料并实地考核～接送病人和物品有交接执行1 应室的管理 情况记录。 符合预防和控制医施记录 ,10分, 院感染的要求。 1 针对供应室特点～制定护理制度。 1 实地考核～人物分流～洁污分开。 供 应 1 实地抽查灭菌后手术包一个～包内器械清洗达标。 室 ,5分, 压力容器使用人员有“特种设备操作人员操作证”～持1 证上岗。 1 突发事件无菌物品有储备及标识。 9 2008年护理质量管理考核评价标准实施细则 考 核 评 价 标 准 提供文档资料 考核主要内容考核评价方法 分值 实得分 减分理由 1 科室有消毒隔离落实措施及记录。 院感 管理 查阅院内感染信息上报系统～对系统中报告的获得性院1 内感染病例～实地考核临床科室所采取的相应措施。 病人 安全 查阅相关文档资料并实地考核～护理部、相关科室有输2 血管理制度。 管理 八、医 ,6分, 疗护理服落实医疗护理服务安全监督、相关资料与实输血建立输血常规、流程。 1 管理 务安全 分析、评价和改进工作。 施记录 ,6分, 护士长知晓输血常规和相关流程。 1 临床护理 护士调研护士职业防护措施及规范。 人员 职业 安全 防护 10 11