随访表记录表

随访表记录表附件2 重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□ 随访日期年月日危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□...

附件2 重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□ 随访日期年月日危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会功能情况个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭社会的影响 1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日 □ 实验室检查 1无 2有 □ 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应 1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 是否转诊 1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室： □ 用药情况药物1：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □ 下次随访日期年月日随访医生签名

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