湖北省幼儿教师资格申请人员体检
表
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湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名 年龄 性别 婚否 民族
一寸照片 工 作 联系 籍贯 单 位 电话
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他 既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
受检者确认签字: 骑缝章
裸 眼 右 矫 正 右 矫 正 右 签名视 力 左 视 力 左 度 数 左 五
辩 色 力 签名
医师意见: 听 力 左 耳 米 右 耳 米
官 鼻及鼻窦 鼻 嗅 觉
签名 面 部 咽 喉
医师意见: 口腔唇腭 牙齿 科 发音是否嘶哑 是否口吃 签名
身 高 公分 体 重 公斤 医师意见: 外 脊 柱 淋 巴
四 肢 关 节
科 皮 肤 颈 部
签名 其 它
医师意见: 营养状况
血 压 内 心脏及血管
呼吸系统
签名 科 腹部器官
神经及精神
其它
丙氨酸氨基外阴阴道假丝酵母菌 化,念珠菌, 转移酶,ALT, 验
滴 虫 检 淋球菌 查 签名 梅毒螺旋体 其 他
心电图检查 签名
胸 部 透 视 签名
粘 贴 报 告 单
负责医师签名: 结
论
体检医院公章
年 月 日 体
检
意
见
说明:1.“既往病史”一栏~申请人必须如实填写~如发现有隐瞒严重病史~不符合认定条件者~即使取得资格~一经发现收回认定资格,2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌,念珠菌,指妇科检查项目,3.体检结论要填写合格或不合格结论~并简要说明原因。