“春暖花开春的旋律春天素材”PPT教案课件

Itisapplicabletoworkreport,lectureandteaching春暖花开春的旋律春天素材뇌사자장기이식과윤리가톨릭대학부속강남성모병원간호부홍현자년6월27일목차장기이식윤리의문제제기1장기이식역사와법률장기이식의윤리원칙장기이식의윤리문제234TransplantationandEthicsKONOS,Jnne27,2007~Seoul,Korea5장기이식의실천지침장기이식의윤리문제의제기인간은무엇인가?32.장기이식의역사적고찰창세기2장21절~22절장기와조직이식개념(idea)으로최초의기록이라고봄(David,1996)42.장기이식의역사적고찰2.Organ–Kidney-Transplantation1954년:USA-Boston,Harvard(BWH)Murray&John일난성쌍생아의생체공여자로신장이식성공–8년생존*거부반응을최소화하기위해서쌍생아나혈연중심의이식이이루어짐,쌍생아경우29.2년생존함(1996년보고)52.장기이식의역사적고찰3.Organ–Liver-Transplantation1963년:USA–TomasStarzl–22일간생존1989년:호주–Brisbane–Alexandriaprincess병원간부분이식성공4.Organ–Heart-Transplantation1967년:남아공화국–Barnard(케이프타운의기적)–1차18일생존,2차84주간생존5.Organ–Pancreas-Transplantation1966년USAMinnesotauniversity62.장기이식의역사적고찰8.Organ–Multiple–Transplantation1)1981년:USA–Stanforduniversity–간,췌,심장,-폐고혈압환자에게이식,50%정도가1년의생존율(1988)2)1985년:USA-Pennsylvaniauniversity–간,비장,위,췌장,대장동시이식72.장기이식의역사적고찰(우리나라)우리나라의이식역사1969년1979년1988년:서울대학교1990년:한림대학교가톨릭대학교성모병원이용각,민병석교수팀”신장이식”성공한양대학교뇌사자신장이식뇌사자간이식뇌사자신장이식–사회이슈화82.장기이식의역사적고찰(우리나라)5)1992년:울산대학교–심장이식6)1994년:울산대학교–생체부분이식7)1996년:연세대학교–폐장이식8)1997년:가천의대–심폐장이식9)췌장,소장이식,다장기이식등…82.장기이식법의약사각국에서지체적으로입법화함91968년8월:“시드니선언”제22차세계의사총회에서뇌사를죽음으로1968년:하버드의대뇌사판정선언.1983년이탈리아베니스제35차세계의사회는이를재확인,보완함1989년:WHO“인간장기이식에관한지침”.미국의33개주가뇌사를법으로인정하고있으며,나머지주는법에의한규정은없으나뇌사를의학적인죽음으로승인하고있다.이밖에세계55개국이상이뇌사를사망의기준으로삼고있다.동양권에서는대만이87년뇌사를인정했다2.장기이식법의약사(뇌사관련)제2차개정내용(02.8.26)뇌사판정위원회위원회구성6인이상10인이하로조정함뇌사판정대상자관리전문기관을지정각막이식대상자의선정은장기이식의료기관에서실시제3차개정내용(04.1.29)장기등이식윤리위원회로변경됨112.장기이식법의약사(우리나라)제4차개정내용(06.9.27)운전면허증등국가및자치단체가발행하는증명서에희망자에한하여장기등기증의사표시국가및지방자치단체가장기등의기증에대한홍보및지원사업을할수있는근거마련뇌사판정위원회의판정요건완화(재적위원3분의2이상과반수)가족간의골수이식시승인절차완화장기기증자등에대한지원근거마련장제비,위로금,진료비지급병가또는유급휴가인정뇌사판정대상자관리전문기관행정처분근거마련(18개병원)122.장기이식법의약사(우리나라)보건복지부공고 제2007-187호주요내용   13가.16세미만의미성년자가장기등기증희망자로등록하고자할경우에는본인의동의외에친권자의동의를받도록함.나.장기등을적출또는이식한경우관련서류를국립장기이식관리기관의장에게7일이내에모사전송,우편등으로통보하도록기일을명시함.다.장기등기증자에대한장제비,위로금,의료비지급범위및절차등필요한사항은국립장기이식관리기관의장이정하도록함3.장기이식의윤리원칙장기이식의윤리원칙의필요성14이식의학에대한사회의규범,문화와종교판단뇌사가판정된후실시되는장기이식의목적과절망속의환자의생명을구하는도덕적인측면이식의학에도덕적원칙들의보편적인타당성여부3.장기이식의윤리원칙윤리원칙(J.Nelson)(Beauchamp&Childress)도덕적보편주의의원칙장기이식의윤리적표준1.자율존중의원칙,2.악행금지의원칙3.선행의원칙,4.정의의원칙1.연민의윤리2.공리주의장기이식의윤리원칙의종류153.장기이식의윤리원칙장기이식의윤리적표준(J.Nelson)장기이식이환자의최후의수단일것장기이식의일차목적이환자복지일것수술받는환자의자유로운동의가있어야함환자가족과장기기증자(무고한자들)을보호치료비용을능가하는유익이있어야하는비례원칙을지켜야함163.장기이식의윤리원칙장기이식의윤리원칙(Beauchamp&Childress)1.Theprincipleofrespectforautonomy자기결정권의원칙(자율과인간존엄성존중)17전제:자기결정권의원칙환자:(informedconsent)의료진:장기공여자의자발적기증확인,장기기증에따른부작용,위험을충분히설명,3.장기이식의윤리원칙2.TheprincipleofNonmaleficence(악행금지의원칙,불가해의원칙:신체적.정신적혹은사회적피해를입히지않도록하는손상의방지)183.장기이식의윤리원칙2.TheprincipleofNonmaleficence(악행금지의원칙,불가해의원칙)일반적인관행중정당화된것들①사망판정이되지않은환자의장기를적출하는행위가옳지않다는것②어린아이들,특히일란성쌍생아간의장기공여의법적,도덕적정당성은대리판단의기준에서구해지며,어린이들로하여금이식을받도록하는것은그들의최선의이익에근거하여내려지는결정임③말기암환자에대해서보통투석이나이식을고려하지않는것193.장기이식의윤리원칙3.TheprincipleofBeneficence(선행의원칙)전제:돕고배려할의무,복지증진,해를저지,환자의건강촉진의료진:적극적인선행으로이득제공(이득의창출,해악의제거및예방)선행의원칙<<자율성존중의원칙203.장기이식의윤리원칙4.TheprincipleofJustice(정의의원칙)의료기나약품의공평한분배와동등한치료,동질의경우에대한의도적인차별을금하는균등원칙을추구함전제:각자에게그들의몫을부여하는것213.장기이식의윤리원칙4.TheprincipleofJustice(정의의원칙)①획일적인분배②필요에따른분배③노력에따른분배④성과에따른분배⑤능력에따른분배213.장기이식의윤리원칙4.TheprincipleofJustice(정의의원칙)2)의료인/보건정책:장기이식은현사회의보건의료자원을경제적/윤리적으로분배하는것과밀접함3)할당/분배의적용의고려사항22대기하는순서의정당성중중도에의한할당여부수명연장자에게우선권수여여부조직접합성의유전적제비뽑기여부현행제도의우선순위조정여부3.장기이식의윤리원칙장기이식의도덕적보편주의의원칙의료영역에서결정과판단은사회의다른영역에서도적용되는윤리적인원칙을지향함1)연민의윤리최고의성숙된도덕단계에서는정의와연민이하나의도덕원칙으로통합된다.윤리적으로중요한의료인의행동동기는직업상의의무와사랑의표현으로서의환자에대한연민이다.23*Schopenhauer:연민은무엇보다도타인의고통에직접동참하는것이며,이러한고통을제거하거나방지하는일에참여하는것이다.도덕적행위는이기적이지않고희생적인행동을의미한다.타인의고통에동참함은단지느낌에머물러서는안되며적극적인행위의동기가되어야한다.가까운사람에게더많은의무를가지게됨3.장기이식의윤리원칙장기이식의도덕적보편주의의원칙2)공리주의세계의복지와안녕의극대화를추구함평균적분배,자신이나자신이속한집단에우선권도허용하지않고모든사람을돌보는의무이자,상황이더좋아지도록하는것이다.243.장기이식의윤리원칙장기이식의도덕적보편주의의원칙2)공리주의장기이식수술시기증자와수혜자양측당사자의자율적인결정.장기기증은개인의결정이법적인결정보다우선시할것.장기기증을법적의무규정은사회구성원의결정.누구나국가의보건제도에전적으로의존하게될때장기이식만이유일한생존의기회로판정될때장기기증을애타게기다릴수있다.25그러므로보건제도상의결정은분명하고안정되고,모든관련자들을위해서가능한투명한규정에따라이루어져야한다.3.장기이식의윤리원칙(요약)12345손상을입히지않는것이우선권을가지며사회에부담을덜주는치료행위는도덕적으로바람직하다고간주됨자비나희생은도덕적으로선한것으로간주하지만강요할수는없고자유의사에따라기증한조직과장기를환자는치료를위한선물로감사히받자장기분배는정의롭고가장효율적으로이루어져야한다수술의시급성,성공의가능성등다양한상황들이고려되어야한다어린아이우선순위배제는하지말아야하고,유용성과부담이사회에적당히분배되어사회에유익할것264.장기이식과윤리문제장기이식장기분배뇌사기타공여방법의결정최선의치료여부매매274.장기이식과윤리문제(최선의치료여부)1)윤리적으로장기이식술이필요하지만이것이의학적으로최선의치료방법인가?이식의결정에는반드시수혜자의병명을확인하고다른치료에의해장기기능이회복될수있는지확인생존가능기간이나생명의위험도를정확하게감안하여이식수술여부를결정미국후생성:윤리문제심의기구(EthicsreviewBoard)의견을듣도록권함대안:병원에서윤리위원회의활용27공여방법의문제4.장기이식과윤리문제(공여방법결정)2)장기이식의필요성이결정되면공여자문제가따름,생체인가,사체인가에따라생기는문제생체인경우순수성평가방식의다양함매매의우려성이식의대가성미성년자보호(16세)장기기증의강요성(압박성)기증자에대한처우원칙:장기등이식에관한법률공여자는형제애또는인간의존엄성을확실히느끼고,나아가희생적인사랑의마음에서장기를제공해야함284.장기이식과윤리문제(공여방법결정)WHO:‘본인장기기증시유전적인상관관계가있는자로명시됨’독일:친족,특별히친밀한사람가능,설명은의사와1인의동석의사와함께함,윤리위원회,이식과무관한의사1인,법관1인,심리적문제에경험을갖춘1인이속한다.오스트리아,프랑스,아르헨티나:혈족,부부나친구가가능함일본:본인이원하면15세이상은가능하다.장기매매금지미국:온전한마음을가진18세이상,매매의금지,매매의양성화문제는issue화되고있음294.장기이식과윤리문제(공여방법결정)순수성평가의비교(한국:소집하는곳2병원)국가내용미국영국일본독일스페인한국미성년자대상제외(-)--+(16세)-+대기자규제제한없음(-)--++-윤리위원있음(+)++++-304.장기이식과윤리문제(공여방법결정)대안책윤리위원회(생체이식당담)순수한기증의장려정책가족간의압력성배제(예;심리상담가)생체기증자처우개선(예의차원)장기기증의법적연령의조절(미성년자금지)순수성평가자의규정마련사회복지사와장기이식코디네이터의교육및활성화방안31매매의문제4.장기이식과윤리문제(매매)3)장기제공이어떤형태로든매매로이루어져서는안됨현재장기이식대기자들은증가하고있고기증자는감소하는추세이다.박애주의에의한순수기증은감소하고있고,뇌사자를기다리는데는한계가있다.원칙:1989년:WHO“장기매매를금한다”,장기등이식에관한법률장기매매반대윤리학자:Cohen,Stolberg,Dornard,Kirshore,MichaelRohr,Veatch,Phadke,UrmilaAnandh324.장기이식과윤리문제(매매)장기매매반대의이유들매매를조건으로할때형법상상해또는사체손상문제경제적인이익을동기로장기기증은일반적으로거부.기증을통한인간은도구화되며,자신의육체가목적이아니라수단으로되기때문임자신의장기를파는행위는자기존엄성을파기하는일.만민이시장법칙에평등해야한다(공공재원,의료보험료를지불)그러므로가난한나라의상업주의는바람직하지못하며,바람직한계획은세계의3억5천의가난한인구와가난한환경개선으로개끗한물,충분한야채섭취,면역프로그램을실시해야함324.장기이식과윤리문제(매매)장기매매옹호자들장기판매의금지는가난한사람들이자신들의경제적상황을호전시키는마지막기회를박탈당한다고주장함.생체기증자들의장기매매는부요한수요자와가난한제공자사이의의료적.경제적불균형을심화시키지않고오히려균형을찾게한다는것빈곤한나라에서흔한것;병을앓고있는환자돕기,경제적궁핍한기증자자신과가족을돕는다는것장기매매옹호론자:Price(장기이식실무보고서)최소한의경계를정해서현실적이고적절하고적합한것을찾아서더이상거부하지말자고함대안책은2)공여방식과같음33뇌사의문제4.장기이식과윤리문제(뇌사)4)사체에서장기를떼어낼때우선문제가되는것은그에대한죽음의판정이다.죽음에대한일반적으로갖는오해①심폐사를기다리는이유:신체반응–많은소변(뇌하수체부전),체온(시상하부의기능부전)②다른기관기능이부족할때대처가능:심장박동기,혈액투석기,인공호흡기,CRRT..–뇌간은대채할것이없음③외부적자극에반응하는경우:40%가반응함–코티졸의분비,반사반응④비가역적인뇌사의치료:배아줄기세포치료로가능한가?–퇴행성신경질환,뇌졸중,척수손상에이용됨⑤인격적인요소들을바라보는시야:인생을정의하는감각,인지,개성의중요성,국적,사회,자기인식,감정의가능성,계획실행등344.장기이식과윤리문제(뇌사)죽음의명확성이요구됨-뇌사의정의현재전세계적으로는법적으로는전뇌사설이인정되고있음원칙:“장기등이식에관한법”에서“뇌사자란이법에의한뇌사판정기준및뇌사판정절차에따라뇌전체기능이되살아날수없는상태로정지된자를말한다고”규정함으로서전뇌사설의입장을표명하고있다.뇌간사설뇌간의기능이불가역적으로정지되었을때를뇌사로인정하려는학설대뇌사설대뇌기능인정신작용의불가역적인소실을뇌사로보려는학설전뇌사설뇌간을포함한전뇌의기능이불가역적으로소실된상태를뇌사로인정하려는학설354.장기이식과윤리문제(뇌사)뇌사의기원(미국)1965년:심박동이있는뇌사공여자로부터신장이식1968년:Harvard의과대학협회에서공식적으로정의,1981년:미국대통령상임위원회가죽음의진단,의학적consultantreport에의해모든장기의죽음정의와뇌사진단을위한원칙을공포함2001년:Kerridge–뇌간의죽음을뇌사로정의함2002년:Jennett(Russell검토)–irreversiblecoma1968년:시드니선언-1983,이태리공식인정1989년:WHO364.장기이식과윤리문제(뇌사)뇌사의현실적인윤리문제①치명적인결함을지닌신생아장기기증자뇌가결여된신생아(무뇌아)경우–최소한살아있는동안영양공급과따뜻함,위생적인배려전뇌사이후부모의동의하에장기를적출생명구조가불가능한조산아와낙태아의뇌세포나조직을이식용으로사용하는경우도전뇌사확인후에가능②심장사기증필요한장기적출을위해생명연장조치를앞당겨서중단하는것은비윤리적이다(기증준비가되어있고,중단을통해서다른생명을구한다는근거제시가가능할지라도).*Pittsburghuniversity(1992년5월이후)–환자나보호자가생명유지조치를포기한경우,CPCR을하지않고심정지후2분후에장기를적출하는경우-비도덕적이다374.장기이식과윤리문제(장기분배)5)장기의수요와공급의문제부족한장기는정의로운방법에따라수혜자들에게분배생명에대한기본권은만민이동등하게건강과생명의보호를위해배려받을수있는권리를지님을의미함.원칙:“장기등이식에관한법률”에따른분배가이루어짐(5조,18조)우선권:이식의성공율을높이기위해-조직유형의완전한일치대기순서,수술후환자의재활가능성과사회복귀에대한잠재능력또는교육정도등이기준이될수있는가?나이가많거나장애인이거나지식수준이낮다고해서우선순위에서밀리것은윤리적으로도문제가있음394.장기이식과윤리문제(장기분배)장기분배의기준–환자의자기결정,정의,유용성,배려등의관점균등의원칙은신청한순서대로필요에따라분배함으로써정의를실현할것을목표로하며,위급성,이식수술의성공전망과같은의학적인척도가정당화될수있다.(사회내에서는환자의유용성을연령,성별,직업,능력과업적,생존기대수명,부양가족수에따라평가함)①이식전후의삶의질측정은전인적인관점에서판단:②경제적인측면:엄청한이식비용도공적재화의남용*Veatch:자유의지에의해건강의위험을자초한사람의치료의달리다루어져야하는것은올바르고당연한처사라고한다.404.장기이식과윤리문제(장기분배)③기대되는의학적유용성측면:높은삶의질과생존기간의연장시키는것이다.적은비용,손상방지원칙을지킴으로써최대한의개별적인유용성의원칙을추구하는결정이어야한다.④기회균등:원칙은위급성과대기시간이다.(백인>흑인,>o형혈액)생존기간에의한결정의불평등의예시*Harris:보다짧은생존기간이예상되는환자들의삶의욕망에보다커다란의미를부여한다(암환자의대형사고에서구조대상에서순위).나이는결정기준이되어서는안된다.*Kappel&Sandoe:오랜생존기간이예상되는젊은사람들을장기분배시선호할것을요청함414.장기이식과윤리문제(장기분배)객관화되지않은특수성에영향을받는다(환자의실제적인건강상태,규칙성,생의의지,후원할가족의협력성)사회적유용성과의학적유용성은분리할수없으므로분배제도의사회적기준이적용되어야한다.Veatch:통계적으로볼때하류층계층출신이며좋은교육을받지못하여일자리를얻지못하는부모는안정된가정을이루지못하기때문에,이식환자에게도움이안되는환경을조성한다고주장한다.이식의성공확률은이식환자의사회적.경제적지위와상관관계를이룬다.정의로운분배방법으로서의추첨을통한우연한분배(공리주의적계산의결함은우연에맡기는추첨의분배방법을사실상정당한방법으로만들어준다–동등한기반위에동등한권리를갖게함)424.장기이식과윤리문제(장기분배)외국의장기분배기관미국:UNOS,OPTN(장기의확보,배분,이식시스템의총체적질관리,point제도활용)유럽:ETF,Inter-Tp,Scandinavian-Tp일본:JNOS,블록센터한국:KONOS,HOPO(18개병원)435.장기이식의실천지침1.장기이식은이식수술을받는환자의인간성이존중되는가운데생명과건강을위한치료를목적으로해야하며,의학이나과학의발전을위한실험및연구의차원에서수행되어서는안된다.2.장기이식을주도하는의료진은기증자의자신을내어주는의미있는행위의중개자임을인식하여,수술의어려움,신속한행동의필요성과함께사랑의신비에대한생각을잊지않도록한다.3.장기기증은생명에봉사한다는측면에서윤리적가치가인정된다.그러므로장기공여자의건강에위해를끼칠경우에는윤리적정당성이없다.455.장기이식의실천지침4. 환자의정신적,영성적측면을무시한채순전히육체성에만관심을둔다거나,인격적정체성에혼란을초래하는형태의장기이식은윤리적으로정당하지않다.5.생체이식의경우에는의사결정능력이있는성인인경우로제한한다.이때기증자와수혜자는혈연관계가있는부모,자녀,형제이어야하며,단골수와같이재생이가능한조직의경우는예외로한다.6.생체기증자는부적절한압력이나영향력을받지않고기증결정을해야한다.기증행위가어떤의미인지기증자가스스로충분히인식한가운데동의를해야한다.이해하기쉽게충분한정보를제공받아기증자가자유로운의사에의한자발적동의를한경우에만장기적출이가능하다.455.장기이식의실천지침7.이식하고자하는장기나조직이매매에의한것임이밝혀진경우에는이식을해서는안된다.인간의신체,장기,조직등은매매의대상이되어서는안된다.8.장기수혜자선정은의학적적응증에근거하여야하며,공정한분배정의에의해이루어지도록해야한다.9.기증자의뇌사판정에참여하는의사는기증자의장기적출이나수혜자를위한장기이식수술에참여하지않도록한다.장기이식을목적으로하는뇌사판정은부당한것으로숙지해야한다.46교황요한바오로2세Message장기이식국제회의-로마-장기기증은참된사랑의행위인간장기매매금지이식수술신분차별금지공여자,수혜자간의협의된장기이식강조뇌사판정은인간의존엄성의훼손이아니다.인공장기,동물장기질병퇴치에가능하다(인간의육체적유전적정체성변화를시키지않는한도내에서)47Reference가톨릭대학강남성모병원장기이식교육과정,2004:간호부.국립장기이식센터,이동익.장기이식의윤리및실천지침임종식.구인회.삶과죽음의철학.아카넷.2003.한성숙,김중호,홍현자.“장기등이식에관한법률”에다른장기이식실태조사.대한이식학회지,2003;17(2):203~219.한성숙,홍현자,전희옥.“장기등이식에관한법률”의내용및시행상의문제점및개선점.한국의료윤리교육학회지,2004;7(1):15~33.David,Lamb.OrgantransplantationandEthics,Avebury,1996.KishoreD,Phadke,UrmilaAnandh.EthicsofpaidorgandonationPediatrNephrol,2002;17:309~311Veatch,R.M.TransplantationandEthics.GeorgetownUniversityPress,2000;427.WorldHealthOrganization:Guidingprinciplesonorgantransplantation.Lancet,1989,337:1470~14714851 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