护理管理与质量持续改进

Documentnumber【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【Ｃ】1、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2、按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。1、医院护理管理组织架构。2、护理管理岗位人员配置。3、各层次护理管理人员岗位职责、管理目标与考核记录。1、访谈主管院长护理管理的组织体系运行情况，护理发展的近期目标。2、访谈护理部主任医院支持、保障护理管理体系有效运行的政策、措施。3、访谈护士长，医院各级管理目标的考核情况。医院有护理工作中长期规划、年度 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和年度总结。【Ｃ】1、有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2、相关人员知晓规划、计划的主要内容。【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。1、医院总体规划、护理工作中长期规划、年度计划和总结。2、实施规划和计划的追踪、分析与效果评价记录。1、访谈护理部主任，对规划、计划的执行情况。2、访谈护士长和护士，对计划主要内容知晓和落实情况。5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。【Ｂ】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。1、三级护理管理人员任职条件、选拔程序和任命文件。2、医院的院务会、院长查房、行政例会等多部门协调护理管理有效运行的资料。1、访谈院长关于护理管理体系建立及运行情况，以及医院对保障护理工作有效运行的措施。2、访谈护理部主任，三级管理组织的人员分工和职责。按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【Ｃ】1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2、依法执行护理人员准入管理。【Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。【Ａ】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。1、护理人员执业管理相关制度和护理人员依法准入的管理规定。2、护理部对落实《护士条例》和护理管理制度的记录和效果评价。访谈护士，执业和准入制度中相关内容知晓与落实情况。5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【Ｃ】1、实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3、有统一管理的护理人员分级管理档案。【Ｂ】符合“C”，并1、护理工作规范并有效执行。2、科室能定期自查、分析、整改。3、主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【Ａ】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。1、护理人员分级管理的规定和岗位职责。2、护理人员分级管理档案。3、科室落实分级管理和岗位职责的资料。4、护理部落实分级管理和岗位职责检查、分析、反馈及整改记录。5、数据或实例显示，分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。访谈不同层级护士，对本部门、本岗位的职责知晓情况。实地查看2个护理单元护士的岗位分级管理落实情况。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【Ｃ】1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2、相关人员知晓上述内容并履行职责。【Ｂ】符合“C”，并1、科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2、主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【Ａ】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1、医院护理管理目标与护理标准。2、科护士长、护士长护理管理目标与工作记录。3、护理部对护理管理目标、护理质量的检查、分析、反馈、整改及效果评价记录。访谈护理部主任、护士长及护士，对护理管理目标及各项护理标准知晓与落实情况。抽查2项护理标准的执行情况。落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【Ｃ】1、有护理常规和操作规范并及时修订。2、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3、相关护理人员掌握上述内容并执行。【Ｂ】符合“C”，并1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2、主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“B”，并按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。1、护理核心制度、护理常规和操作规范及修订记录。2、护理核心制度的培训、考核记录。3、护士长对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况的自查、分析、反馈及整改记录。4、护理部的检查、分析、反馈、整改与效果评价记录。5、持续改进的数据资料与实例。1、访谈不同护理单元、不同层级的护士，对护理常规、操作规范和核心制度知晓及落实情况。2、抽2项核心制度，追踪落实过程。护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【Ｃ】1、各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2、护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【Ａ】符合“B”，并1、专科护理落实好。2、对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。1、各护理单元专科护理常规。2、科室定期补充、修改和完善专科护理常规的记录。3、医院开展的新项目、新技术相应专科护理常规。访谈不同护理单元、不同层级护士，对本专业的专科护理常规知晓与落实情况。1、现场查看2例患者的专科护理情况。2、现场查看新项目、新技术专科护理情况。能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【Ｃ】1、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2、修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。【Ｂ】符合“C”，并1、相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2、护理人员知晓修订后的相关制度。【Ａ】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。1、护理制度、职责和护理常规等文件修订的规定与程序。2、修订护理制度、职责和常规及修订标识等原始资料。3、主管部门对修订后护理制度、职责、常规执行情况的追踪、评价记录，以及实现持续改进的数据与实例。访谈相关人员，对修订后的相关制度内容和修订程序的知晓情况。定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【Ｃ】1、有护理管理制度培训计划并落实。2、护理人员掌握相关护理管理制度。【B】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。【Ａ】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。1、护理管理制度培训计划与培训资料。2、主管部门对护理管理制度培训情况的检查、督导记录。3、追踪评价记录和实现持续改进的数据与实例。访谈护士接受护理管理制度培训情况。二、护理人力资源管理评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【Ｃ】1、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2、相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2、主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。1、护理人员管理规定、护理岗位职责、工作标准。2、护理部和人事科对护理人员绩效考核规定及考核记录。访谈不同科室、不同层级的护士，对本岗位的人员资质与履职要求知晓情况，以及与本职工作的符合情况。对各级护理人员资质进行严格审核。【Ｃ】1、有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2、相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、相关人员符合相关执业资质的要求。2、主管部门监管并执行。【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。1、护理人员资质审核（包括护士注册、专业技术职称资质、护理能级分层资质、专科护士和特殊岗位护士资质等）的规定、程序与审核资料。2、主管部门对护理岗位人员资质审核、变更等情况的监督、检查与处置记录/档案。访谈护士，对资质审核规定、程序知晓情况。抽查不同级别病人的责任护士资质。有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【Ｃ】1、有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3、聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。2、聘用护理人员符合相关聘用的要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。1、聘用护理人员的资质、岗位技术能力规定。2、聘用护理人员的薪酬标准规定和执行方案。1、访谈聘用人员，资质及岗位技术能力知晓情况。2、访谈职能部门及用人科室护士长，执行聘用人员规定的情况。从护理人员名单中随机抽取聘用护士10名，以匿名问卷调查方式调查其对薪酬满意情况。有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。【Ｃ】1、有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2、护理人员每年离职率≤10%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【Ａ】符合“Ｂ”，并1、护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2、护理人员每年离职率≤5%。1、保障护理人员实行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社会保险的规定。2、全院护理人员名册。3、离职或调走人员资料。访谈医院不同岗位护理工作的在编与 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 护士，了解关于不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇情况。护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【Ｃ】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和规定得到落实。【Ａ】符合“Ｂ”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。1、护理人员岗位职业防护制度、医疗保健服务的规定及处理流程。2、护理人员职业伤害登记。3、主管部门对职业防护制度追踪、评价和持续改进的案例/资料。访谈护理人员，两项常见职业伤害的处理程序。查看职业暴露的高风险科室如手术室、ICU、急诊、透析室、放射科等护理人员的职业防护措施与设施。5.2.2护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【C】1、按照医院的规模合理配置护理人员。2、护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3、每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【Ａ】符合“Ｂ”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。1、护理单元护理人员配备方案。2、科室护理人员名册、实际开放床位数，以及规定时间内医院工作量报表。3、各科室护理人力配置和效果分析资料。实地查看3个病区，核实每位护士负责病人数量、护理人员能力与病人危重程度匹配情况。有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【Ｃ】1、各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2、对储备人员有培训、考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。1、护理人力资源紧急调配的规定。2、护理人力资源紧急调配执行方案与记录。3、医院护理人员储备库资料（数据信息），以及储备人员专业培训、考核资料。访谈护士长对紧急护理人力资源调配规定与执行方案的知晓情况。模拟演练紧急情况下护理人力资源调配情况。5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【C】1、护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4∶1。（3）ICU护士与实际床位之比不低于2.5-3∶1。（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。2、有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3、护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。【B】符合“C”，并1、病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。2、病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3、基于护理工作量配置护理人员。【Ａ】符合“Ｂ”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。1、医院护理人员名册、护理人力资源岗位分布表。2、各科室工作量统计报表。3、医院护理岗位名录及护理岗位说明书。4、实例或数据证明，护理人力资源配置适应专业特点，合理有效。1、实地查看4个科室（包括ICU、手术室），核实护理人员与实际开放床位数比例。2、实地查看，手术室、急诊科、ICU护理人员专业技术职称与岗位聘任制度符合情况。对护理人力资源实行弹性调配。【Ｃ】1、有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2、有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。【Ａ】符合“Ｂ”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。护理部统一调配全院护理人力资源的方案、程序与执行记录。访谈护士，实行弹性人力资源调配方案的知晓情况。现场查看3个科室或专业护理单元，实行弹性人力资源的调配情况。5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效 考核办法 基层党支部工作考核办法村级便民服务中心考核办法建筑公司绩效考核,考核办法教研室主任职责及考核办法物业服务费收费考核办法 与评优、晋升、薪酬挂钩。【C】1、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2、绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。1、护理绩效考核方案（体现工作量、质量、护理难度、技术要求及患者满意度）。从人事科抽查10名不同岗位、不同层级护士档案（须包括获评先进、职称晋升或【B】符合“C”，并1、绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。2、绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。2、绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩的规定与执行记录。访谈不同层次护理人员，对护理绩效考核方案知晓情况，并了解方案制定时征求护理人员的意见情况。加薪的护士）在规定时间内绩效考核与薪酬发放凭证。核实绩效考核方案体现评优、晋升、薪酬挂钩情况。5.2.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。有护理人员在职继续教育培训和考评。【C】1、有护理人员在职继续教育培训与考评制度。2、有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3、有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【B】符合“C”，并1、培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2、常规培训经费列入年度预算。【Ａ】符合“Ｂ”，并制度完善、内容详实，效果明显。1、护理人员在职继续教育培训与考评制度。2、护理人员在职继续教育培训计划与执行记录。3、医院培训经费的年度预算与决算报表。4、数据与实例显示，继续医学教育培训有成效。现场查看医院内培训场地及相关设备设施配置情况。落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【C】1、根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。2、有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3、按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2、有培训效果的追踪和评价机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1、有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2、根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。1、医院培养临床专科护理人员培训计划与实施方案。2、专科护理人员培养记录、证书与使用、考核档案。3、省级以上卫生行政部门批准设置专科护理人员培训基地批文。培训项目与人员登记。4、培训效果评价资料。实地查看专科护理日常训练的师资、教材、经费、场地、设备设施等资源保障情况。三、临床护理质量管理与改进评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核5.3.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【C】1、依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2、护理人员掌握分级护理的内容。3、有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【B】符合“C”，并1、科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2、主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1、符合本专业疾病特点的分级护理制度。2、护理部、科室对分级护理制度落实情况的检查、分析、评价、反馈及整改记录。3、医院分级护理制度追踪、评价资料及分级护理工作改进有效果的实例或数据。访谈不同护理单元、不同层级护理人员，对分级护理制度知晓情况。抽取2个病区的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理的患者，查看护理级别标识，并核对患者的护理级别与病情相符及分级护理制度的落实情况。5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。优质护理服务落实到位。（★）【Ｃ】1、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3、有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2、定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3、考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4、优质护理服务病房覆盖率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1、优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2、患者与医护人员满意度高。1、优质护理服务工作规划、年度计划与实施方案。2、推进开展优质护理服务的保障措施。3、各科室落实医院优质护理服务实施方案的具体目标和计划。4、全院病房数和实施优质护理服务病房名录及数量。5、医护人员及患者对优质护理服务工作的满意度调查资料。1、访谈院长/主管院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈护理人员，对优质护理目标和内涵知晓情况。3、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。查看3个护理单元优质护理服务开展情况。5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）【C】1、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2、依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【B】符合“C”，并1、依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2、科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。1、体现“以病人为中心”的整体护理工作模式的实施方案。2、适合患者需求的护理计划。3、科室自查、分析及整改记录。4、护理部的检查、分析、反馈、整改及效果评价记录。访谈护士，了解所负责患者的病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求，制定个性化护理计划的过程和具体做法。1、查看5个护理单元整体护理工作实施情况。2、抽查不同护理级别患者的护理计划，了解其合理性与落实情况。5.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。【Ｃ】1、护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2、护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3、有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4、护理人员掌握上述相关的理论与技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2、主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。1、从事危重患者护理的人员资质准入的规定。2、护理人员对危重患者护理理论和技术培训与考核记录。3、根据考评结果改进危重患者护理工作的数据、实例。访谈不同病区的护理人员，具备护理危重患者的资质以及对危重患者护理理论和技术的掌握情况。查看3个护理单元护理人员，对危重患者护理的相关技术应用情况。有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【Ｃ】1、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3、护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2、根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。1、危重患者护理常规、技术规范、工作流程及应急预案。2、危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3、体现专科特点的危重患者护理质量监测指标及监测记录。4、护理部、护士长对危重患者护理落实情况检查、分析、评价、整改资料。访谈护理人员，对危重患者护理相关内容知晓、掌握情况。现场查看危重患者的护理常规、防范措施落实情况。5.3.5遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。【C】1、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2、对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作并记录。【B】符合“C”，并1、执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2、主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。【A】符合“B”，并落实围手术期护理工作，效果良好。1、患者围手术期护理常规、评估制度、处置流程。2、术前、术后健康教育资料。3、护理部对围手术期护理常规、处置流程执行情况评价和改进记录。访谈护理人员，对围手术期患者实施评估，与其本人及家属进行解释、教育等有效沟通的情况。1、抽查运行病历，查看执行护理常规、评估、术前术后健康教育记录。2、查看手术病人，护理相关并发症如压疮、呼吸道感染、泌尿系统感染等发生情况。5.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。【C】1、有医嘱核对与处理流程。2、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4、护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】符合“C”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。1、医嘱核对与处理流程。2、护理查对制度。3、药物反应处置的制度与流程。4、护理部检查、分析、整改记录。1、访谈护士，对相关制度与流程知晓、执行情况。2、追踪患者用药流程。5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【C】1、在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。2、按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。3、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【B】符合“C”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【A】符合“B”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。1、输血核对制度和输血技术操作规范。2、输血反应报告、处理制度与流程。3、临床输血护理过程的质量监控及效果评价制度、流程。4、输血护理质量持续改进的数据与实例。访谈护士对输血反应处理流程的知晓情况。现场查看接受输血患者的护理过程，查看输血前双人查对签名及执行输血技术操作规范等情况。5.3.8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【C】1、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2、护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】符合“C”，并1、护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2、对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。1、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的管理制度与流程。2、常用仪器、抢救设备的技术操作规范。3、常用仪器、抢救设备使用中常见意外的处理预案。访谈护士对有关制度与操作规程的知晓情况。现场查看护理人员使用常用仪器、抢救设备的操作情况。【A】符合“B”，并1、对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2、意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。4、主管部门对落实情况追踪、评价和改进记录。5.3.9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。【C】1、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2、护理人员知晓主要内容。3、通过多种方式将上述内容提供给患者。【B】符合“C”，并1、对指导内容及时更新。2、能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3、对指导效果进行分析评价，有记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并指导效果良好。1、开展健康教育、心理与康复指导、出院指导的规定。2、及时更新健康教育、心理与康复指导、出院指导资料。3、科室或主管部门对指导效果评价记录。访谈护士，对健康指导主要内容的知晓情况，以及根据患者的需求提供适宜指导情况。1、抽查住院患者接受健康教育情况。2、电话回访出院患者接受出院指导情况。有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）按照《病历书写基本规范》，定期质量评价。按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。【C】1、有护理文件书写标准及质量考核标准。2、护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3、护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》。【B】符合“C”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【A】符合“B”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。1、护理文件书写标准、质量考核标准。2、主管部门对运行的护理文件质量检查、评价记录。3、护理文件质量持续改进的数据和实例。访谈护理人员对《病历书写基本规范》掌握情况。抽查护理病历，查看护理文件书写情况。建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。【C】1、有定期护理查房、病例讨论制度。2、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。【B】符合“C”，并1、落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2、明确护理会诊人员的资质要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并落实有成效，促进护理工作持续改进。1、护理查房、病例讨论及疑难护理问题会诊制度。2、护理查房、病例讨论和护理会诊记录。3、护理会诊人员资质要求。4、护理部对护理查房、护理病例讨论和护理会诊情况的监督检查记录，以及持续质量改进的数据与实例。访谈护士长，护理查房、病例讨论及疑难护理问题会诊的执行情况。抽查病历，查看护理查房或护理会诊情况。四、护理安全管理评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核5.4.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【C】1、在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2、有年度护理质量 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 。【B】符合“C”，并1、护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2、护理质量工作计划落实到位。3、设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【A】符合“B”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。1、护理质量管理组织、人员构成与职责分工。2、护理质量管理工作计划及落实记录。3、护理质量与安全委员会活动记录。4、护理质量考核记录。5、护理部对护理质量的监督、检查与评价记录，以及改进措施。1、访谈主管院长本年度护理质量管理目标和计划。2、访谈护理质量管理专职人员，护理质量工作计划落实情况。开展质量管理工作的具体方式、方法及成效。5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。有主动报告护理不良事件制度与激励措施。【C】1、实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。2、有护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。3、有多种途径便于护理人员报告护理安全(不良)事件。【B】符合“C”，并1、护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2、护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。1、护理安全（不良）事件报告制度与主动报告激励措施。2、护理安全（不良）事件报告制度与程序的培训资料。3、护理安全（不良）事件报告和登记资料。4、护理安全（不良）事件统计数据、分析、评价及改进措施。访谈不同层级护士，对不良事件报告制度知晓情况，非惩罚性报告奖励情况，护理安全（不良）事件报告途径等。现场查看护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络系统。5.4.3有护理不良事件的成因分析及改进机制.5.4.3.1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。【C】1、护理不良事件有成因分析和讨论。2、定期对护理人员进行安全警示教育。【B】符合“C”，并应用不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。【A】符合“B”，并1、修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2、对各科室落实的成效，有评价与持续改进。1、护理安全（不良）事件成因分析记录。2、护理人员安全警示教育资料。3、依据不良事件成因分析结果的改进措施及落实记录。4、对执行情况的检查、改进及效果评价记录。访谈护理部主任或护士长，根据不良事件成因分析结果，修订护理制度或完善工作流程及改进工作情况。5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。【C】1、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2、有护理技术操作培训计划并落实到位。3、护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。【B】符合“C”，并1、将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。2、主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【A】符合“B”，并1、对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。1、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2、护理技术操作培训计划与执行记录。3、护理部定期进行临床常见护理技术操作考核记录。4、执行“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”成效的评价记录。访谈护理人员，对临床护理技术操作常见并发症的知晓及临床护理操作技术的培训情况。1、查看“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”手册发放情况。2、抽查护士临床常见护理技术操作过程。5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。【C】1、有重点环节应急管理制度。2、对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。3、相关岗位护理人员均知晓。【B】符合“C”，并1、应急预案有培训或演练。2、护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。1、重点环节应急管理制度、应急预案。2、配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理的防护措施。3、应急预案的培训和演练记录。4、护理部对重点环节应急管理措施落实记录与应急预案演练的成效分析及持续改进记录。访谈护理人员，对重点环节应急预案知晓情况。查看病区护理人员，配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施落实情况。