医疗经济学3

醫療經濟學396年10月15日醫師服務市場理論“Captainoftheteam”醫師的治療決策會直接影響到的品質與數量，然後進而影響到整個醫療體系的費用與療效，因而醫師行為的探討是重要的廠商理論(Firmtheory)廠商可視為一個契約的連結體（nexusofcontracts）。廠商存在的目的，是為了降低生產過程中各種交易成本。廠商存在的目的，就是為了降低生產活動過程中的各種交易成本。經濟學廠商理論，即在說明廠商如何進行各種選擇成為，如生產數量的選擇與價格的決定。廠商理論的基本假設：廠商在市場需求的限制下，決定生產的數量與價格，以求最大的利潤。醫師角色醫師在提供醫療服務的過程中，事實上是同時扮演兩種角色：1.醫師是經營診所的企業家（entrepreneur）2.醫師是診所在生產「醫療保健服務」時，所必須使用的勞動生產要素。就第一個角色來看，醫師可視為一個廠商，同樣面臨許多經濟學上的選擇問題Phelps（1993)。醫師行為討論醫師在追求最大利潤嗎？個人利益與病人利益的兩難抉擇！醫師是否會受到市場需求的限制？醫師對病人的病況與各種可能的治療選擇有較佳的知識（superiorknowledge），此一優勢讓醫師具有其他行業所沒有的市場力量：醫師可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。醫師可以設定價格與數量嗎？在健保 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 下，payer設定部分負擔率或給付條件來決定病患所要付的「價格」。同時payer也會嘗試影響醫師治療決策的選擇，例如採取utilizationreview或設定practiceguideline的制度。簡言之，在許多健保制度下，醫師決定「數量」的空間也受到許多限制或干預。基於以上理由，我們無法完全用廠商理論討論醫師行為。醫師的行為牽涉到許多複雜的因素，諸如動機、市場力量、不完全資訊、社會制度、保險與支付制度。這些複雜的因素使要提出一個另類模型（alternativemodel）來解釋醫師行為面臨了許多困難與挑戰。醫師服務市場三個制度性特色(Gaynor,1994)資訊為這個市場的重要產品由於醫療保險介入，消費者只負擔部份醫師服務費用。因醫療保險制度改革，醫師服務市場快速變化。醫師服務市場的結構特性資訊不對等(AsymmetricInformation)昂貴的搜尋成本(CostlySearch)消除風險市場不存在醫師服務市場特色與市場型態醫師服務為一專業服務，具異質性(heterogeneous)與不能再轉售(nonretradable)的特性。醫師所提供的專業服務的異質性與消費者偏好異質性組合，使醫師在市場上具有某種程度的壟斷力量。病患對特定醫師的組合成為賦予醫師市場力量的來源當醫師市場替代性愈低，此醫師的市場力量便大，此此醫師的需求彈性越低。因資訊不對等，所以病患傾向對所認識的醫師給予較高的評價。醫療經濟文獻普遍認為醫師服務市場是一壟斷性競爭市場。壟斷性競爭市場經濟學文獻認為醫師擁有某種程度的「市場力量」，而描述此一市場力量最常用的市場結構即是獨占性競爭(monopolisticcompetition)模型市場上有許多競爭者醫師的服務不是同質（不同醫師之間不能完全替代），因為地點、科別、品質及其他偏好，醫師的服務是異質的。產品不能轉售(nonretradable)---醫師所提供服務（診斷或治療），皆是針對每一病患的需要，服務具異質性，不可轉售給別的病人。醫師所提供的服務是異質的，而且消費者對這項服務並不具備完全的資訊。因此，醫師面對一個負斜率的需求曲線。獨占性競爭市場的特性市場特性醫師服務市場廠商數目很多除了偏遠地區以外，每個醫師執業的市場皆有許多醫師與其競爭。廠商進出市場容易在有醫師執照的條件下，醫師要加入一個市場（例如：搬到宜蘭執業），或退出市場相對上很容易。產品為異質1.醫師所提供的服務是「異質的」，也就是在病患眼中，甲醫師與乙醫師不能完全替代。例如：許多人仍保有長期的醫療關係，固定看某一位醫師，顯示消費者所選擇的特定醫師不是其他一般醫師可以替代。2.病人偏好的異質性：病人根據其所認知醫師能力的差異，會偏好看某些特定的醫師。廠商有決定價格的能力醫師服務的異質性與病人偏好的異質性，造成醫師能夠提高價格（或降低某些品質），而不會完全失去病人。影響醫師服務量與品質決定因素之市場資訊結構特色醫師服務市場供給面與需求面皆存在不確定性在醫療保險給付下，病患只負擔一小部分的醫療費用，大多數費用由保險人支付(此一情形使並病患對醫師服務價格的變動緩慢，需求彈性較小)。醫師服務沒有標準的產品規格(醫師在一療服務過程中扮演雙重角色：諮詢者與供給者)。資訊結構問題對醫師服務市場產生之影響病患搜尋醫師行為(consumersearch)醫師與病患間資訊不對等(asymmetricinformation)病患搜尋醫師行為(consumersearch)醫師服務為聲譽財(reputationgood)搜尋方式常以向親戚朋友或同事打聽(Pauly,Satterthwaite,1981)。病患搜尋醫師行為---搜尋成本在醫師服務的市場，病患通常要經過一翻搜尋的過程來選擇心目中的理想醫師。在不確定性與醫師服務不具規格的情形下，品質不易搜尋。相關資訊的缺乏，造成病人要搜尋一個「好醫師」，要付出昂貴的搜尋成本（時間成本與貨幣成本）。成本越高，越不會選擇換醫師，病患對原有的醫師的需求沒有彈性。昂貴的搜尋成本會造成二個影響：1.降低市場上的平均品質水準（好醫師不容易得到報償）；2.醫師與醫療服務提供者無法得到清楚的訊息去瞭解whatpatientvalues（病人究竟想要什麼）。資訊的缺乏可能造成醫師過度重視病患的方便或醫院診所的美觀，而忽略了臨床的品質與價格競爭。保險介入下，病患搜尋醫師可能依品質為重點。資訊不對稱(Asymmetricinformation)指市場交易的雙方，所擁有的資訊不對等。消費者的醫療服務需求，除了受到消費者個人健康狀態的影響外，也受到醫師對消費者健康狀態的認知與解釋的影響。病患對醫療服務的需求會受到醫師的醫學知識之影響，同時病患或保險人也往往無法直接評估醫師建議的有用性。上述現象可能會造成醫師會濫用（abuse）其資訊的優勢，進而誘使病患有系統地過度與低度使用其醫療服務。在資訊不對等的情況下，病患因缺乏必要的資訊，所以必須委託醫師為代理人(agent)，來幫忙做決策。Principal-agentrelationship在資訊不對等的情況下，病患因缺乏必要的資訊，所以必須委託醫師為代理人(agent)，來幫忙做決策。病患期待一醫師能為他們做出最適合利益的醫療決策(完全代理人)。但在醫療行為中醫師同時是服務提供者，亦同時扮演代理人。因此易面臨病患利益與醫師利益的衝突現象(agencyproblem)，此問題也可能緣起於較雙方的偏好不一致，常見agencyproblem包括*醫師可能會扮演不完全代理人的角色，藉著資訊上的優勢，來誘發病患的需求(PhysicianInducedDemand,SID)。*醫師可能在品質上馬虎眼(Skimponquality)，因為品質通常會隨著醫師的努力程度增加而增加，但努力有其成本。因並患無法直接觀察到醫師的努力程度下，醫師在維持醫療品質所做的努力有可能不足。醫師服務市場中資訊不對等產生之問題醫師服務的產出的努力有成本，在成本極小化下，醫師的努力可能不足。有誘因誇張不情的不確定性，誘使病患使用更多服務。劣幣逐良幣。因病患缺乏資訊所以無法區分醫師的好壞，只願意根據市場的平均價格來付費，而真正的好醫師只能得到市場平均價格的報酬。醫療服務的不確定性與醫師的努力無法觀察，所以病患不知道真正醫療傷害的原因，往往導致醫療糾紛。因應資訊不對等之競爭對策訊息執照制度與專科醫師檢定建立長期醫病關係充分資訊的消費者醫療傷害責任制度消除風險的市場不存在健康保險無法依個人健康狀況的受損程度來「理賠」。只能依實際就醫的費用或成本來決定給付標準。此一特性造成消費者就醫時不用承擔全部的邊際成本，因而導致醫療服務的過度消費，也就是「道德危險」的問題。治療投入與療效之間的關係無法完全預測，使消費者面臨一種無法保險的不當治療風險（riskforinappropriatecare）。契約的問題經濟學文獻強調醫療市場有兩個失落的市場（missingmarket）*缺乏一個以療效（healthoutcomes）做為付費標準的市場。理論上，我們可設計一依消費者健康來給付的保險：消費者如果生病，保險公司會付一筆錢，病人再決定如何求醫，如此可解決moralhazard的問題（事前保消費者免於生病的財務風險，事後則可確保病人使用醫療服務的效率）。但實際上，這種以「健康狀況」來做為支付標準的保單並不存在，因為不容易驗證「健康狀況」的受損程度。*醫師的努力或品質（治療病人的心力投入）無法用契約規範（notcontractible），醫療給付必須建立在可觀察的指標上（如門診次數與住院日數），以醫師的努力程度來做為支付標準的市場亦不存在。SID現象之觀察醫師誘發需求理論在文獻上有相當爭議性的研究。一個地區醫院得病床數增加後，在其它因素不變的情形下，病床利用率隨之增加。Abuiltbedisafilledbed(Roemer,1961)一個地區外科醫師增加後，手術次數亦增加。Supplycreatesitsowndemand(Fuchs,1978)。醫師人數增加後，醫療服務價格反而上升(美國在1960年至1970年的觀察)。誘發需求動機與限制力量。誘發需求動機與限制理論失衡模型---價格僵固性(pricerigidities)：在價格僵化情形下，市場上的供給增加，有部分醫師無法在現行的價格下，銷售其所希望提供的醫療服務，故醫師有誘因，利用資訊上的優點來誘發需求。目標所得(Targetincome)：假設醫師有一個想要達到的目標所得當外在環境變化時，醫師可利用資訊的優勢來誘發需求，或透舵市場上的壟斷力量直接提高價格，以委持其目標所得的水準。負效用模式(DisutilityofDiscretionModel)：主要醫師將權衡誘發需求的邊際利益與邊際成本來決定最適的誘發需求量。其中Evans以醫師滿足程度的效用 函 关于工期滞后的函关于工程严重滞后的函关于工程进度滞后的回复函关于征求同志党风廉政意见的函关于征求廉洁自律情况的复函 數來說明U=U(Y,W,D)醫師服務市場實證研究實證研究重點資訊不對等醫師誘發需求醫師執業地點選擇資訊對醫師服務價格影響之研究(PaulyandSatterthwaite)每平方公里的醫師人數越多醫師服務的價格就愈高。『新搬家的家庭比例』與『女性家長的家庭比例』對醫師服務價格有顯著正影響(以上兩項變項為研究的用來代表搜尋資訊困難程度的替代變數)。以上的研究也顯示當搜尋困難程度增加，會增加個別醫師的市場壟斷力量、進而使市場價格提高。資訊對醫師服務價格影響之研究(Gaynor,Polachek,1994)以市場價格的分散度來衡量資訊的不完整性，同時估計買方與賣方的資訊不完全程度。在市場不完整的情況下消費者在購買任何物品前會比較搜尋的預期效益與成本已決定最適的搜尋水準。賣方願意提供的最低價格，與消費者實際購買價格的差距，為買方的資訊不對等。利用聯合執業醫師的資料。各種醫師服務中，病患資訊不對等程度大於醫師的資訊不完全程度。病患資訊不對等程度比醫師資訊不對等程度高出約50%。一般服務門診中，病患因為資訊不對等，多付30%至40%。資訊不對等在病患使用率較低，疾病嚴重程度較高及保險及付比例較高的服務項目中較為顯著。所得越高地區，病患資訊不完全的程度程度越大。轉診病患悅高病患資訊不對等程度越大。醫師誘發需求實證研究醫師及其家屬較其他消費者使用更多醫療服務之結果(否定SID,但此研究未控制醫師及其家屬在就醫時可能享有同行給予專業禮遇影響)(HayandLeahy,1982)。研究健康資訊與就醫次數，但結果不顯著(Kenkel,1990)醫師人數增加時會增加門診服務量，但影響強度不大，此研究同時強調影響醫師誘發需求因素主要原因為病患健康狀況，而非財務誘因。(RossitterandWilensky,1984)以試驗方式，發現論量計酬醫師組病患就醫次數高於領固定薪水醫師組病患就醫次數。(Hickson,1987)研究生育率對醫師選擇生產方式影響探討，研究結果顯示SID存在，但誘發程度並不大。(GruberandOwings,1996)。醫師誘發需求實證研究(續)Medicare標準支付標準改變對醫師影響醫療需求的研究顯示：醫療服務密度隨者支付標準下降而上升；手術服務量隨著支付標準下降而上升，但複診沒有影響；輔助性醫療服務量方面，檢驗量隨支付標準下降而增加，但放射線服務則無明證。(以上為Rice的研究,1983)研究Medicare降低CABG支付標準後，結果顯示胸腔外科醫師對Medicare與購買私人保險病患CABG的量。(Yip,1998)有關SID實證研究的四個結論醫師人數越多，醫師服務價格越高現象，未必為SID所造成。該現象可以醫療服務為醫聲譽財，或就醫時間成本來解釋。部分研究證實SID對某些特定服務存在，但幅度不大。市場競爭力量，代理人關係，與消費者的搜尋行為會節制醫師誘發需求的能力與意願。在資訊不對等情況下，醫師某種程度偏離完全代理人的角色，有誘發SID，但幅度不大。醫師執業地點的選擇醫師執業地點的選擇會之皆影響到醫療資源的分佈。選擇行為兩種理論：(1)新醫師可以選擇最喜歡地點職業，然後再透過誘發需求來維持足夠的資源，達到其目的。(2)新醫師會選擇每萬人口醫師數較少的地區執業(空間競爭理論)。醫師執業地點的選擇實證研究當都會地區醫師人口增加到一定程度後，人口較少的城市才會成會醫師考慮職業的地點的選擇(Newhouseetal,1982;phelps,1997)。市場經濟力量對醫師執業地點的選擇有顯著的影響(Newhouse,1982)影響每一地區所能承載能力的差距是影響每一地區醫師成長率的因素，而非人口數(江東亮,1995)。承載能力能力與實際醫師人力差距愈大的鄉鎮，醫師成長數度越快。承載能力為在長期穩定環境下，一個地區最終所能支持的醫師人數。因為地區資源有限，所以承載的醫師人數有限。從醫師選擇職業地點看醫療資源分配不均問題有效需求(effectdemand)的差異：所得越高地區，越能吸引更多醫師前往開業。而新醫師在都會地區在大醫師仍能執業的市場空間。醫師有誘發需求能力：醫師依喜好選擇執業地點，再透過誘發需求來維持自己的目標所得。以上所指的是兩個不同且對立的理論，在實證研究中空間競爭理論較能獲支持，在空間競爭觀點下，政府增加醫師的供給，可透過空間競爭所產生的市場擴散效果，解決部分鄉鎮醫師人力不足的問題。醫院產業經濟分析理論分析：醫院產業的特性及其影響實證發現：醫院權屬別與醫院的經營行為醫院市場的競爭行為產業經濟學分析市場結構(S)行為(C)市場表現(P)廠商家數與規模廠商所有權型態政府管制加入市場障礙資訊不對稱程度價格競爭非價格競爭效率(Cost)品質(Quality)醫院產業的特性醫院服務的特殊性資訊不對稱政府高度管制的產業加入市場障礙(EntryBarrier)有許多公營(GO)與非營利(NPO-NGO)的廠商醫院服務的特殊性醫院服務是一種「異質」產品產品不能轉售病患偏好的異質性第三方付費（大部分的醫院服務皆有保險給付）醫院服務特殊性的影響前述第一到第三項的特性讓醫院能擁有市場力量：醫院的市場結構近似異質的寡佔市場。第四項特性讓醫院展現市場力量的方式，與其他寡佔市場的產業有很大的不同：一般寡佔廠商展現市場力量的方式：價格競爭；醫院展現市場力量的方式：非價格競爭。→醫院產業的競爭形態，與健康保險的支付制度設計有密切的關係。資訊不對稱的現象及其影響GaynorandVogt(2000)的分析指出，有二種資訊不對稱的現象，會對醫院服務市場產生深遠的影響：保險人與消費者之間的資訊不對稱：保險人缺乏足夠的資訊驗證消費者所罹患疾病的性質與適當的治療方式，因而形成消費者的道德危險。→消費者缺乏搜尋市場上最低服務價格的經濟誘因→醫院之間的競爭傾向以非價格的形式展現。病患與醫療服務提供者之間的資訊不對稱→病患缺乏搜尋品質的能力→供給者誘發需求(supplier-induceddemand)→政府管制政府對醫院產業的管制措施及其影響管制形態價格管制資本支出管制新醫院加入與舊醫院擴建的管制新增醫療儀器設備的管制影響價格管制使醫院之間的競爭更朝向非價格的方向發展資本支出的管制，形成醫院市場的加入障礙，進而強化醫院的市場力量。醫院權屬別的多元性一般廠商存在的目的，即是以追求最大利潤為主。但在醫院市場上，「營利」廠商只佔很小的比例，非營利廠商與公立醫院佔有顯著的比重。從經濟學觀點看，非營利廠商與營利廠商不同的地方，主要有三項：不能分配盈餘的限制；沒有股東，組織的運作必須藉助董事會等其他機制；通常可享有各種類型的免稅優惠。為何醫院市場上有許多公立醫院與非營利醫院？WhyNot-forprofit(NPO)?非營利醫院的「契約成本」較營利醫院低→Arrow(1963)認為非營利性醫院的普遍存在，可視為對醫療市場不確定性的一種制度反應：非營利醫院並非純粹的利潤追求者，不會充分運用其所享有的市場力量，剝削正遭受健康衝擊的病患。非營利醫院可使醫師的集體財務利益達到最大→Bays(1983)認為非營利性的組織，可以讓醫師對醫院發揮較大的影響力，而藉著對醫院各項決策的掌控，醫師可以藉此增加自己的所得。有許多公立醫院(GO)？醫院服務的品質具有noncontractible的特性，較適合公營→Hartetal.(1997)認為在比較公營與民營何者較有效率時，可以從比較所有權形式對「成本」與「品質」的影響著手。→因為契約的不完全，民營企業降低成本的努力可能會對noncontractiblequality產生不利影響。公立醫院體系的存在可確保醫療服務的可近性Gertler(1998)的分析指出：在未實施全民健保的國家，公立醫院的存在可確保全民就醫機會的平等。醫院權屬別不同的影響對經營效率的影響根據財產權理論，非營利醫院因為受到不能分配盈餘的限制，經營效率較營利醫院差。但PaulyandRedisch(1973)的分析則認為兩者沒有差別。對財務誘因的反應Duggan(2000)的研究認為，非營利醫院與公立醫院因受到盈餘分配的限制，追求利潤的動機並沒有營利醫院強，因此在面對財務誘因改變的反應程度會比營利醫院低。重要實證發現醫院權屬別與醫院的經營行為醫院市場的競爭行為政府管制政策的效果支付制度對醫院行為的影響醫院權屬別與醫院的經營行為1.營利醫院與非營利醫院的經營效率與品質水準，並無明顯的差異。2.非營利醫院會計利潤水準的變動程度會較營利醫院低(Hoeger,1991)。3.非營利醫院在合併之後會降低價格，將合併後所獲致的效率改善回饋給社區居民；而營利醫院在合併後，則會運用其市場壟斷力量來提高價格(Lynk,1995)。4.營利醫院與非營利醫院在面對政府鼓勵醫院多治療低收入病患的財務誘因時，反應程度遠比公立醫院熱烈(Duggan,2000)。醫院權屬別的彙總不同權屬別醫院的行為，相似之處遠多過相異處。不同所有權醫院的行為差異日趨縮小的主要原因，即是市場競爭力量的興起。簡言之，市場競爭力量對醫院經營績效的影響，遠較所有權形態的差異更為重要。醫院產業的競爭型態醫院市場競爭行為的本質病患主導的競爭(patient-drivencompetition)：非價格競爭付費者主導的競爭(payer-drivencompetition)：價格競爭醫院市場競爭行為的影響效果Patient-DrivenCompetition醫療服務的購買決策與其他物品的最大不同，在於消費者既沒有動機也沒有能力成為“goodshoppers”。因為：1.消費者大部份皆有保險，缺乏搜尋最低價格的誘因。2.消費者缺乏醫療服務品質的相關資訊。對消費者而言，解決上述問題的一個較佳 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，即是靠他的醫師(在國外為primarycarephysicians)扮演代理人(agent)的角色，幫助他作各項購買決策。在此一環境下，醫院及專科醫師之間的競爭，主要是透過有保險但資訊不足的病人及其(基層)醫師代理人來驅動。Dranove等人(1993)將此一現象稱為“病人主導的競爭”(patient-drivencompetition)。Patient-drivenCompetition的表現方式病人主導競爭的環境下，因為病人缺乏搜尋最低價格的意願與能力，醫院之間競爭形態的展現，以非價格的方式為主。非價格競爭最顯著的方式即是醫武競賽(medicalarmsrace)。TheMedicalArmsRace(MAR)醫師作為病人的代理人，會影響病人對醫院的選擇。醫院為了提高住院率，必須想辦法吸引醫師。由於醫院直接付費給轉介病人住院的醫師不符合專業倫理，同時也為Medicare及Medicaid明文禁止。醫院吸引醫師的方式就傾向於多提供可以提高醫師生產力的各項設備。而醫院多提供設備所增加的成本，在以成本為支付基礎的制度下，則轉嫁給保險人負擔。MAR的影響在文獻上，MAR常被視為一種「非價格競爭」，使醫院所選擇的品質超過社會的最適值：“IntheMAR,hospitalscompeteforphysiciansandtheirpatientsbyprovidingthelatesttechnology,excessivestaffing,andlavishamenities.”Enthoven(1978)的研究明確指出：MAR造成醫院成本的上升，而且此一上升可能超過“socialoptimum”。如果醫院所提供的「服務量」與「品質」之間有一正相關(practicemakesperfect)，則MAR所導致的高科技醫療服務的擴散，最後可能造成品質的降低。估計MAR影響的實證方法實證文獻大部份是估計下列的縮減式(reducedform)：Y=f(H,X)Y是成本或服務密集度；H代表市場集中度，通常以賀氏指數代表X則是其他控制變數。市場集中度經濟學家以市場集中度（concentrationratio）來衡量市場的競爭程度。市場集中度的兩種衡量指標：1.四大廠售額指標：前四大廠商所佔的市場銷售2.賀氏指標（Herfindahl-HirschmanIndex)：市場上前50家廠商或所有廠商銷售份額的平方和市場集中度指數愈低，表示市場競爭程度愈高；市場集中度愈高，則表示市場愈缺乏競爭。賀氏指數的計算實例完全壟斷市場：HHI＝100×100＝10,000完全競爭市場：HHI＝0.12×50＝0.5→0（最大50家廠商，每家市場佔有率為0.1％）因此，賀氏指數通常大於0，但小於10,000美國司法部的判定標準：高度競爭：HHI＜1,000中度競爭：1,000＜HHI＜1,800低度競爭：HHI＞1,800MAR的實證研究文獻Robinson&Luft(1985)：市場上潛在的競爭者愈多，醫院的平均成本就愈高，印證MAR假說Zwanziger&Melnick(1988)：指出美國加州醫院支付制度的改革，改變了醫院的競爭型態：1983年的資料仍發現有支持MAR的證據，1985年以後的資料就沒有了。Dranoveetal.(1992)：控制醫院供給的內生性及規模經濟的問題後，發現支持MAR的證據很微弱。Patient-drivencompetition的總結Arrow(1963)的分析指出，醫療市場存在有兩種不確定性：需求面：消費者對自己健康狀況的不確定性；供給面：治療效果的不確定性。Arrow認為人類社會為解決（或減輕）這兩種不確定性，對應發展出兩種制度：需求面：保險供給面：醫師代理人制度（醫病信任關係）。但醫師代理人的解決方式也隱含病人沒有動機也沒有能力從事價格的搜尋。此一情形讓醫療服務提供者的收費(價格)常遠高於邊際成本，進而提供provider擴充各項硬體設備的經濟誘因，形成設備的閒置與浪費，造成醫療體系資源配置的無效率，也因而使醫療成本不斷上升。Payer-drivencompetition的興起背景1美國政府提供的Medicare與Medicaidprograms是美國醫療市場的主要payers，為了因應日益上升的成本，此一payer展現其市場的bargainingpower，進行了兩項支付制度改革：1.在1983年對醫院實施PPS；2.在1992年對醫師費用實施RBRVS。私部門保險市場並無美國政府的“公權力”，所以無法採取類似的支付制度改革，但市場的力量也促使一個新組織體的興起，來解決醫療成本日益上漲的問題，其中最有名的新組織體即是：PreferredProviderOrganizations(PPOs)。Payer-drivencompetition興起背景2PPOs即是指payer與特定的醫院簽約，以獲取優惠的折扣價格(discountedprice)，而payer則以鼓勵病人選擇特定簽約的特惠醫院(preferredproviders)作為回報。Payer鼓勵病人選擇特惠醫院的方式即是：若病人選擇其他醫院，要付較高的部分負擔或甚至不予給付。PPO的核心基礎即是選擇性契約(selectivecontracting)，醫院若不給payer價格折扣，將被排除在PPO之外。HMO採取的做法也類似。病人加入PPO或HMO之後，即是相當於將搜尋價格的責任委託給payers。Payer有誘因搜尋最低價格，因為如此做可以節省其成本；payer也比個別病人有能力搜尋最低價格，因為其代表數十萬個消費者搜尋，可透過組織的力量建制各種資訊系統，降低搜尋品質與成本資訊的成本。Payer-drivencompetition興起背景3PPO為何可獲取價格折扣？1.Largerpurchasersobtainbiggerdiscounts.(Melnicketal.,1992)2.但醫院可以給予PPO折扣，並不是因為其有超額產能(例如很多空病床)，而是病人將搜尋最低價格的責任委託給HMO和PPO之後，病人放棄了「自由就醫」的權利。3.在patient-drivencompetition之下，病人「自由就醫」的權利常只是一種幻覺，因為基層醫師將病人轉診，常只是將病人轉診給熟識的同行或醫院，而PPO則是根據對病人的「價值」來建立轉診網絡，而不是只靠專業的關係。Payer-drivencompetition的興起背景4在PPO制度下，基層醫師可以不再搜尋最低價格，而只專注於病人的醫療需要上。PPO興起之後，美國醫療市場第一次有了一個「業者」(player)，同時具有能力與誘因，幫助消費者尋找最有價值的醫療服務。Dranove等人(1993)將其稱之為payer-drivencompetition。Payer-drivencompetition的理論基礎醫院的平均價格並無明確的定義，但通常是指每日住院價格(priceperday)或每次住院價格(priceperdischarge)。在獨占性競爭的市場結構下，每次住院價格主要受到下列四個因素的影響：1.醫院的平均成本2.醫院所醫治病人的疾病嚴重程度3.相對於其他醫院的品質與服務密集度4.Thehospital’sprice/costmarginPPO之下醫院的短期均衡在短期，醫院的品質水準固定不變。因此前三項因素決定醫院的邊際成本，而第四項因素則決定價格與邊際成本的差距(簡稱價差)，此一價差則取決於醫院認知的需求價格彈性(p)。從PPO與醫院協商的性質可知，p主要取決於醫院的offer(報價)被PPO接受的機率。PPO主要是透過「若醫院不給低價，則將該醫院排除在PPO名單之外」的威脅，來壓低醫院服務的價格。特定醫院一旦加入PPO之後，其病人數主要取決於病人對其相對品質水準的認知。PPO之下醫院的長期均衡長期時，醫院的品質水準並不是固定的。因此，在長期，醫院的均衡價格與品質水準是同時決定的。假定在短期，PPO成功地透過提高每一醫院所面對的需求價格彈性來壓低醫院的價格。在醫院價格與成本的差距縮小之下，醫院所選擇的最適品質會降低。因此PPO壓低價格的長期效果是會使醫院的品質水準降低。若在patient-drivencompetition的環境下，醫院所提供的品質超過最適值，則由PPO所導致的品質下降並不構成問題；但若原本的品質水準是適當的，則PPO介入後所造成的品質水準下降就是值得關注的問題。理論上，PPO可同時搜尋「價格」與「品質」來避免醫院因為價格競爭而過度壓低品質。PPO搜尋「品質」可提高醫院所面對的需求「品質」彈性，從而提高醫院所決定的最適品質水準。PPO影響效果的彙總在短期，PPO可解決一般「醫師代理人」所常碰到的問題：基層醫師不是一個好的價格搜尋者。PPO取代primarycarephysicians，成為病人使用醫療服務的搜尋者。但在長期，PPO可能會產生一個嚴重的新問題：醫院及其他醫療服務提供者所提供的品質可能低於最適值。Payer-drivencompetition的實證分析1.影響PPO(或managedcare)市場擴展的因素2.醫院市場集中度與價格的關係影響PPO市場擴展的因素Dranove等人(1998)的研究指出：PPO所採用的「選擇性契約」在醫院家數愈多及有excesscapacity的市場愈容易成功。同時，Dranove等人也指出：取得醫院的資訊成本與契約成本愈低的市場，「選擇性契約」的策略愈容易成功。實證的結果證實上述假說，研究結果發現：「選擇性契約」盛行率高的市場具有下列特色：1.醫院家數多2.佔床率低3.有組織的醫師多。從上述研究顯示：在Patient-drivencompetition之下，因為MAR的現象，導致價格與市場集中度之間有負向關係(市場集中度愈低的市場，醫武競爭愈激烈，價格愈高)；但在Payer-drivencompetition之下，市場集中度與價格之間則呈現正相關：市場競爭愈激烈(集中度愈低)，selectivecontracting愈盛行，價格愈低。Dranoveetal.(1993)的研究利用加州醫院在1980年代的資料，探討價格與市場集中度的關係。1983年的資料顯示，價格與市場集中度有顯著的負相關，但1988年的資料則發現兩者之間有顯著的正相關。上述結果印證，美國醫院市場在1980年代初期為patient-drivencompetition，但到1980年代末期在managedcare的發展趨勢下，已轉變為payer-drivencompetition。品質的問題1Payer-drivingcompetition導致價格的下降，使醫院的價差縮小。如果消費者無法明確的衡量品質，則醫院會以降低品質來回應。品質不容易衡量，因為：1.品質是多面向的，對不同的人有不同的意義2.科學的證據不容易取得，同時也不易向一般消費者解釋。儘管有這些困難，美國近年興起一股衡量品質的風潮。但是為了改善品質資訊所做的努力可能對消費者沒有多大益處，因為：1.研究實證發現，如果消費者不了解品質的資料，就不會去用它。2.醫療服務提供者與payer通常只注意到容易衡量的品質面向，忽略了不容易衡量的品質面向。品質的問題2如果PPO在選醫院時，也加重臨床品質的權數，則醫院會有誘因來提高品質。DranoveandSatterthwaite(2000)指出：專責衡量醫療品質的組織，在未來可能扮演類似PPO透過「選擇性契約」壓低價格的功能，藉著監控「醫療品質」來改變醫療服務提供者的誘因，成為提高醫療品質的推手。醫院之間競爭行為的影響結果醫院市場的競爭所產生的影響，相關文獻的研究有兩種不同的觀點：第一種觀點：醫院市場與其他市場的差異，使醫院的競爭會導致社會福利的降低。第二種觀點：競爭可降低成本，改善品質，增加醫院服務市場的生產效率。這是一般經濟理論的觀點。醫院競爭會減少社會福利的觀點價格訊號的扭曲與缺少價格競爭：保險使消費者對價格不敏感，使醫院之間從事「醫武競賽」，同時提供過多的醫療服務。如果競爭所導致多提供的醫療服務，從病人病況改善與生產的社會成本相比較是過多的，則醫院之間的競爭是一種社會浪費。資訊的不完全之下，競爭將減少社會福利。醫院市場不是完全競爭市場，競爭將會導致「超額產能」。醫院市場以非營利性的廠商居多，根據追求最大利潤假設所得出的競爭模型不一定能說明競爭對社會福利的影響。醫院競爭會增加社會福利的觀點MAR之下，如果政府能設定適當的管制價格，競爭也可能導致社會福利的增加。MAR模型現在看來已過時，因為managedcare的發展已使醫院之間日益趨向「價格競爭」，而不再是早期MAR環境之下的「非價格競爭」。如果managedcareplan比病人更有能力來協商與影響醫院之間的執業型態，則managedcare的發展會促使醫院之間從事價格競爭，選擇具成本效性(cost-effective)的醫療科技。不同競爭行為影響結果的不同政策意涵如果醫院之間的競爭可改善社會福利，則限制醫院之間合併或整合的程度，可增進健康照顧的生產效率。→鼓勵競爭(Procompetition)但如果醫院之間的競爭是一種社會的浪費(降低福利)，則醫院之間合併或整合應給予更寬厚的對待(不適用公平交易法)，或應該被鼓勵。→反競爭(Anticompetition)現有實證研究發現的啟示有很多實證文獻探討醫院服務市場競爭的結果。總結這些實證研究的發現，可彙總出下列結論：1.利用美國1980年代中期以前的資料發現：醫院之間的競爭會導致超額產能、成本與價格。此一結果顯示patient-drivencompetition的環境下，醫院之間的競爭反而會造成成本的上升。2.利用最近資料的研究發現則剛好相反：醫院之間的競爭會降低超額產能、成本與價格，顯示美國醫院市場走向payer-drivencompetition的環境下，醫院的競爭可促成服務價格的降低。3.從上述對比顯示：競爭行為的本質不同，競爭所導致的結果即完全不同。過去文獻不足的地方儘管過去文獻已提供很多醫院競爭差異性及其對醫院行為影響的實證，但並無提供競爭如何影響社會福利的直接實證証據。簡言之，過去的研究偏重的是部份均衡，只看競爭對特定行為《如價格或成本》的影響，並未採取全面均衡的觀點，同時估計競爭對效益與成本的影響。過去文獻衡量市場規模與競爭程度的方式，不完全是立基於影響醫院服務需求的外生因素。這些衡量方式與影響成本或療效的因素有相關，會導致偏誤的估計結果。KesslerandMcClellan(2000)利用1985年到1994年之間，4個年度的Medicare心臟病人資料，分析醫院競爭對社會福利的影響結果。作者先分析AMI病人對醫院的選擇，強調traveldistances對競爭程度的影響，同時也考慮managedcare的發展與醫院市場競爭程度的交互影響。與過去文獻衡量市場競爭程度的方法相比，本文強調可避免內生影響所產生的估計偏誤。KesslerandMcClellan(2000)作者評估影響社會福利的主要因素是expendituresontreatment(socialcost)andpatienthealthoutcomes(socialbenefits).分析結果顯示：美國醫院市場在1980年代的競爭，對社會福利的影響並不明確，但1990年代以後醫院的競爭，則很明確地導致社會福利的改善：競爭程度愈高的市場，不僅平均住院支出愈低（降低成本），療效也愈好（提高效益）。參加HMO人數的增加(也就是managedcare的日益普及)可以解釋一部份這種競爭影響結果的巨大改變。醫院產業競爭型態分析結果政策意涵1保險人對醫院服務所採取的支付制度，對醫院市場的競爭本質會有決定性的影響。競爭的本質不同，競爭行為的影響結果即隨之不同。在病患主導的競爭環境下，醫院之間的競爭行為主要是非價格競爭：競爭的結果反而造成醫院成本的上升，形成一種社會浪費。在付費者主導的競爭環境下，醫院競爭行為則是以價格競爭為主，競爭的結果則導致價格的降低，符合一般經濟學的理論預測。競爭型態分析結果的政策意涵2但因為醫院的品質不易衡量，價格競爭若缺乏必要的配套措施，可能對「品質」產生不利的影響。KesslerandMcClellan(2000)的研究指出：醫院之間的競爭不僅會降低病患的住院支出，亦同時改善AMI病患治療的療效，證實在付費者主導的競爭環境下，醫院之間的競爭將可提高社會福利。