二级中医医院评审专家手册(2018年版)

PAGE257二级中医医院评审专家手册（2018年版）二○一八年四月目录二级中医医院评审专家组工作职责和要求……………………1评审专家组组成及任务分工……………………………………2评审专家组预备会………………………………………………3评审工作预备会…………………………………………………4评审专家组工作会………………………………………………6评审工作反馈会…………………………………………………7评审工作日程安排………………………………………………8二级中医医院评审工作报告提纲……………………………10二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）………11二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）……15二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）……………16二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）………24二级中医医院评审分数汇总表（党的建设）……………25二级中医医院评审分数汇总合计表（党的建设）………27二级中医医院评审核心指标检查记录表………………………28二级中医医院评审检查记录表…………………………………34第一部分中医药服务功能…………………………………34二级中医医院评审检查记录表………………………………184第二部分综合服务功能…………………………………184临床类别医师考核试题………………………………………244二级中医医院评审检查记录表………………………………249第三部分党的建设……………………………………249二级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。（二）按照二级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。三、评审专家组要求（一）熟悉《二级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和 工作流程 财务工作流程表财务工作流程怎么写财务工作流程图财务工作流程及制度公司财务工作流程 。（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。（三）召开预备会议，落实评审各项工作和 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 准备。（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。（八）使用统一格式和内容的《二级中医医院评审专家手册》。评审专家组组成及任务分工专业组人数任务分工中医药服务功能管理组2“中医药服务功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章中医药服务功能临床科室组2“中医药服务功能”部分的第三章中医药服务功能重点专科组2“中医药服务功能”部分的第四章药事组2“中医药服务功能”部分的第五章和“综合服务功能”部分的第四章护理组2“中医药服务功能”部分的第六章和“综合服务功能”部分的第五章综合服务功能管理组1“综合服务功能”部分的第一章、第二章、第六章综合服务功能医疗组1“综合服务功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”,以及第三章的“五、六”综合服务功能其他专业组检验输血1“综合服务功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（四）”影像1“综合服务功能”部分的第三章的“三（二）”医院感染1“综合服务功能”部分的第三章的“四（五）”党建“党的建设”第一章~第三章合计15评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。二、场所医院协助安排合适的地方。三、医院方面参与者无。四、评审组方面评审组全体成员。五、时间各评审专家组成员报到后。六、内容（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习《二级中医医院评审专家手册》，熟悉评审指标和评审方法。（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。评审工作预备会一、目的介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。二、场所医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者（一）医院领导。（二）负责协调检查日程的医院工作人员。（三）医院指派的其他人员。四、评审组方面评审组全体成员。五、内容（一）介绍评审组全体成员。（二）介绍医院领导组成员。（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。（七）确定离开当地的时间。六、相关的准备（一）准备会议室。（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。（三）与会人员人手一份评审日程安排。（四）确定陪同的领导和相关人员。（五）安排用餐。（六）将评审日程安排通知相关人员。（七）评审组成员佩戴身份牌。评审专家组工作会一、目的评审专家沟通、汇总评审工作情况。二、场所医院协助安排合适的地方。三、参加人员评审组全体成员。四、时间通常安排在检查结束后。五、内容（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。（三）讨论评审报告框架和主要内容。评审工作反馈会一、目的由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 和建议。二、场所医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。四、评审组方面评审组全体成员。五、会议内容（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。（二）医院院长发表意见。评审工作日程安排第一天一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）（一）8：30分评审汇报会准时开始。（二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天，不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。（五）8:45-12:00实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。二、下午（六）13:30-18:00评审专家组分组继续进行实地评审。第二天一、上午8：30-12:00评审专家组分组继续进行实地评审。二、下午（一）13:30-16:00评审专家组分组继续进行实地评审。（二）16:00-17:30召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。（三）17:30-18:30召开评审工作反馈会议。二级中医医院评审工作报告提纲一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。三、存在的主要问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。四、意见和建议五、其他评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）省（自治区、直辖市）中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、发挥中医药特色优势的措施（30分）1.1.121.3.121.1.23★1.3.241.2.111.3.321.2.211.4.121.2.321.4.221.2.421.4.311.2.521.4.421.2.62小计二、队伍建设（85分）★2.1.172.2.132.1.232.2.252.1.352.2.332.1.452.2.442.1.572.3.142.1.622.3.232.1.742.3.342.1.842.3.442.1.942.3.552.1.1042.3.65小计三、临床科室建设（165分）3.1.133.5.13★3.1.253.5.223.2.123.5.323.2.223.5.453.2.343.6.143.2.423.6.233.3.183.6.333.3.243.7.133.3.333.7.253.3.453.7.323.3.553.7.42★3.4.1103.7.533.4.223.853.4.353.9.153.4.35★3.9.253.4.553.9.353.4.6103.10.143.4.75★3.10.243.4.853.10.343.4.933.10.43小计四、重点专科建设(110分)4.1.134.4.654.1.244.4.754.1.344.4.834.1.444.5.134.2.124.5.224.2.234.5.334.2.334.5.424.2.424.6.144.3.154.6.234.3.224.6.334.3.334.7.14★4.4.154.7.224.4.224.7.32★4.4.354.7.444.4.454.7.534.4.510小计五、中药药事管理(80分)5.125.3.935.2.135.3.1015.2.225.3.1135.2.335.3.1215.2.425.4.125.2.51★5.4.225.2.625.4.325.2.735.4.445.2.825.4.52★5.3.135.5.125.3.235.5.215.3.335.6.125.3.425.6.215.3.555.7.135.3.625.7.235.3.745.7.325.3.825.7.42小计六、中医护理(60分)6.1.126.3.226.1.226.3.366.1.326.3.446.1.426.3.536.1.526.4.136.2.16★6.4.246.2.236.4.356.2.366.5.136.3.136.5.22小计七、文化建设（30分）7.1.127.3.227.1.227.3.327.2.127.4.147.2.227.4.247.2.327.5.127.3.12★7.5.24小计八、“治未病”服务（40分）8.1.11.58.4.148.1.21.58.4.23★8.2.138.4.338.2.228.4.438.3.138.4.528.3.238.4.618.3.348.5.128.3.428.5.22小计组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）省（自治区、直辖市）中医医院章数内容应得分实得分第一章发挥中医药特色优势的措施30分第二章队伍建设85分第三章临床科室建设165分第四章重点专科建设110分第五章中药药事管理80分第六章中医护理60分第七章文化建设30分第八章“治未病”服务40分合计600分组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40分）省（自治区、直辖市）中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院设置、功能和任务（8分）1.1.1.121.1.1.311.1.1.21★1.1.24小计二、医院服务（15分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.221.2.3.10.51.2.1.311.2.3.20.51.2.1.421.2.3.311.2.1.511.2.41.51.2.2.111.2.50.51.2.2.21小计三、应急管理（9分）1.3.121.3.3.311.3.2.111.3.411.3.2.211.3.5.11.51.3.3.10.51.3.5.20.51.3.3.20.5小计四、临床教学及科研（8分）1.4.111.4.321.4.221.4.43小计第一章应得分40分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日第二章患者安全分数汇总表（30分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分2.1.122.4.12★2.1.232.4.222.1.322.4.322.1.422.5.122.2.112.5.212.2.212.6.12★2.3.132.6.212.3.222.6.32第二章应得分30分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日第三章医疗质量分数汇总表（200分）省（自治区、直辖市）中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院质量管理组织与 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 （15分）3.1.123.1.433.1.233.1.533.1.34小计二、医疗技术管理（15分）3.2.1.143.2.2.223.2.1.233.2.3.123.2.2.113.2.3.23小计三、医技科室质量管理(40分）3.3.1.1.113.3.2.1.133.3.1.1.213.3.2.1.223.3.1.1.313.3.2.1.313.3.1.1.413.3.2.2.113.3.1.2.113.3.2.2.213.3.1.2.223.3.2.2.313.3.1.2.323.3.2.2.423.3.1.2.413.3.2.2.513.3.1.2.513.3.2.3.133.3.1.313.3.2.3.223.3.1.443.3.2.4.113.3.1.513.3.2.4.213.3.1.633.3.2.4.31小计四、其他科室质量管理(90分）3.4.1.123.4.4.3.113.4.1.2.123.4.4.3.213.4.1.2.223.4.4.3.313.4.1.2.313.4.4.4.113.4.1.3.133.4.4.4.213.4.1.3.223.4.4.4.313.4.1.433.4.4.5.113.4.1.5.133.4.4.5.213.4.1.5.223.4.5.1.133.4.2.1.123.4.5.1.20.5四、其他科室质量管理(90分）3.4.2.1.223.4.5.1.313.4.2.2.123.4.5.20.53.4.2.2.223.4.5.3.123.4.2.323.4.5.3.223.4.2.4.113.4.5.3.323.4.2.4.223.4.5.3.423.4.2.4.323.4.5.423.4.3.113.4.5.5.123.4.3.2.113.4.5.5.213.4.3.2.21.53.4.5.5.313.4.3.2.30.53.4.5.6.113.4.3.3.113.4.5.6.213.4.3.3.223.4.5.7.123.4.3.423.4.5.7.223.4.3.5.10.53.4.5.7.323.4.3.5.20.53.4.5.7.413.4.4.123.4.5.7.513.4.4.2.113.4.5.8.10.53.4.4.2.223.4.5.8.20.53.4.4.2.32小计五、住院诊疗管理（20分）3.5.1.123.5.3.11.53.5.1.213.5.3.21.53.5.1.313.5.4.123.5.2.123.5.4.213.5.2.213.5.4.323.5.2.313.5.5.11.53.5.2.413.5.5.21.5小计六、病历（案）质量管理（20分）3.6.1.113.6.3.313.6.1.213.6.3.423.6.2.113.6.4.113.6.2.223.6.4.223.6.2.313.6.4.313.6.3.12.53.6.533.6.3.21.5小计第三章应得分200分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日第四章药事管理分数汇总表（40分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分4.1.124.2.334.1.24★4.3.134.1.324.3.214.1.434.3.324.1.524.3.444.1.624.3.524.2.124.4.124.2.244.4.22第四章应得分40分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日第五章护理质量管理分数汇总表（40分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分5.1.13★5.4.125.1.225.4.225.2.125.4.365.2.235.4.425.2.325.4.525.3.125.5.125.3.225.5.225.3.345.5.32第五章应得分40分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日第六章医院管理分数汇总表（50分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分6.1.126.4.126.1.226.4.21★6.1.326.4.316.1.416.4.426.1.516.4.516.2.126.4.616.2.226.5.126.2.326.5.216.2.426.5.316.3.11★6.5.426.3.226.5.526.3.326.6.126.3.426.6.226.3.526.6.326.3.616.6.42第六章应得分50分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）省（自治区、直辖市）中医医院章数内容应得分实得分第一章基本要求和医院服务40分第二章患者安全30分第三章医疗质量200分第四章药事管理40分第五章护理质量管理40分第六章医院管理50分合计400分组长签字：组员签字:检查时间：年月日第三部分党的建设（100分）加强党的领导（40分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分1.1.141.3.241.1.241.4.141.2.141.4.241.2.241.5.141.3.141.5.24第一章应得分40分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日加强基层党的建设（30分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分2.1.152.3.142.1.252.3.232.2.152.3.332.2.25第二章应得分30分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日党风廉政建设（30分）省（自治区、直辖市）中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分3.1.143.2.253.1.233.3.153.1.333.3.253.2.15第三章应得分30分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总合计表（党的建设）省（自治区、直辖市）中医医院章数内容应得分实得分第一章加强党的领导40分第二章加强基层党的建设30分第三章党风廉政建设30分合计100分组长签字：组员签字:检查时间：年月日二级中医医院评审核心指标检查记录表省（区、市）医院说明：关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.3.1“建立手术安全核查 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 与工作流程。”只有是“未开展手术安全核查管理，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是未执行手术安全核查，或记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况记录表指标编号检查记录一、发挥中医药特色优势的措施1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标：[1]有[2]无二、队伍建设2.1.120年度情况：执业医师数(含执业助理医师)人中医类别执业医师数(含执业助理医师)人中医类别执业医师占执业医师比例%20年度情况：执业医师数(含执业助理医师)人中医类别执业医师数(含执业助理医师)人中医类别执业医师占执业医师比例%20年度比20年度增长百分点：个三、临床科室建设3.1.2医院命名符合规定：[1]是[2]否临床科室名称是否使用以下命名：1、神经科（中心）[1]是[2]否2、神经内科（中心）[1]是[2]否3、消化科（中心）[1]是[2]否4、风湿免疫科（中心）[1]是[2]否5、免疫科（中心）[1]是[2]否6、泌尿科（中心）[1]是[2]否7、国医堂、名医工作室、保健中心、体检部、预防保健科[1]是[2]否8、外科二级分科名称是否符合要求：[1]是[2]否3.4.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种中医诊疗方案并组织实施（每个科室至少选择2个），逐步提高中医优势病种诊疗方案的覆盖率。所抽查的2个临床科室（麻醉科除外）的4个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量个。3.9.220年门诊总人次人20年非药物中医技术治疗人次人20年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次%3.10.220年度情况门诊处方总数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数张中药饮片处方数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数%中药饮片处方数/门诊处方总数%20年度情况门诊处方总数张中药饮片处方数张中药饮片处方数/门诊处方总数%三、临床科室建设3.10.220年度比20年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点个四、重点专科建设4.4.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科的4个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量个。4.4.3诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的4份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历份。五、中药药事管理5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。[1]是[2]否5.4.2有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工作，工作记录完整。[1]是[2]否六、中医护理6.4.2积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于4项。抽查的3个临床科室，每个科室开展中医护理技术项目不少于4项。[1]是[2]否七、文化建设7.5.2门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。1、门诊走廊[1]是[2]否2、候诊区[1]是[2]否3、住院部走廊[1]是[2]否4、中药候药区[1]是[2]否八、“治未病”服务8.2.1科室功能定位准确，为医院的一级科室。[1]是[2]否填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组对本表内容的真实性负责。第一部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况记录表指标编号检查记录一、医院设置、功能和任务1.1.2医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥80张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。[1]是[2]否二、患者安全2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。[1]是[2]否2.3.1建立手术安全核查管理制度与工作流程[1]是[2]否三、药事管理4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。[1]是[2]否四、护理质量管理5.4.1医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位[1]是[2]否五、医院管理6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。[1]是[2]否6.5.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。[1]是[2]否填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。2.评审专家组对本表内容的真实性负责。第二部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：二级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）说明：检查时限问题，如2018年进行评审，评审前三年指2015、2016、2017三年；本年度指2018年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。（下同）1.1——1.2发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因1.1.1医院确定发展战略情况确定()未确定()发展规划体现以中医为主方向体现（）未体现（）医院未确定发展战略不得分；医院发展战略不清晰或未体现以中医为主的发展方向，扣1分。21.1.2医院制定中长期发展规划情况制定（）未制定（）发展规划体现以中医为主方向体现（）未体现（）能提供原始资料（）不能提供原始资料（）医院未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；规划未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（每项扣0.5分）；未提供相应有效证据的原始资料，每项扣1分31.2.1落实政府扶持中医药发展的保障政策有（）无（）执行医保、物价对中医药的倾斜政策有（）无（）中医财政经费专款专用，落实到位有（）无（）未落实，每发现一处扣0.5分11.2.2医院建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式，提高中医临床疗效和中医医院服务水平,更好地满足人民群众对中医药服务的需求。符合（）不符合（）不符合，不得分11.2.3医院制定年度工作计划情况制定（）未制定（）医院年度工作计划落实情况落实（）未落实（）年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施有（）项共（）条无（）提供原始资料能（）不能（）医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；工作计划未落实，扣1分；未提供工作记录、相关会议记录等有效证据实施过程的原始资料，扣1分。21.2.4有发展中医重点专（学）科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入措施1落实（）部分落实（）未落实（）措施2落实（）部分落实（）未落实（）资金投入：有（）金额（）无（）无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.2分）。21.2.5医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。系统的调研分析20年有（）无（）20年有（）无（）20年有（）无（）针对性措施制订（）未制订（）措施1落实（）部分落实（）未落实（）措施2落实（）部分落实（）未落实（）未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。21.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。定期进行考核分析20年有（）不具体（）无（）改进效果有（）无（）20年有（）不具体（）无（）改进效果有（）无（）20年有（）不具体（）无（）改进效果有（）无（）员工1知晓（）不知晓（）员工2知晓（）不知晓（）查阅评审周期相关资料，访谈相关人员2名。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1分；结果未应用，或无改进效果，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。2注：中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。专家签名：检查时间：年月日1.3发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，制定（）不完善（）未制定（）部分实施（）未实施（）员工1：知晓（）不知晓（）员工2：知晓（）不知晓（）员工3：知晓（）不知晓（）未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分；部分实施，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。2★1.3.2科室综合考核目标中中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，有（）无（）指标具体（）不具体（）实施（）未实施（）员工1：知晓（）不知晓（）员工2：知晓（）不知晓（）员工3：知晓（）不知晓（）科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；指标不具体,或未实施，扣3分；部分实施,扣1分；人员不知晓，每人扣0.3分。41.3.3实行绩效工资管理实行（）未实行（）考核结果体现在科室分配方案中体现（）未体现（）部分体现（）员工1：知晓（）不知晓（）员工2：知晓（）不知晓（）员工3：知晓（）不知晓（）未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未体现在科室分配方案中，每个科扣1分；部分体现,每个科室扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。2专家签名：检查时间：年月日1.4发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。纳入院长目标责任制纳入（）未纳入（）纳入医院年度工作计划纳入（）未纳入（）确定对口支援单位已确定（）未确定（）有相关鼓励措施有（）无（）措施有无落实落实（）未落实（）未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣0.5分；措施未落实，扣0.5分。21.4.2承担政府培养基层医疗卫生机构卫生技术人员的指令性任务有（）无（）制订相关的制度、培训方案有（）无（）制定具体措施有（）无（）培训方案具体（）不具体（）培养基层医疗卫生机构卫生技术人员的落实情况（抽查2项）措施1落实（）部分落实（）未落实（）措施2落实（）部分落实（）未落实（）能提供原始资料（）不能提供原始资料（）未承担政府指令性任务，或无相关制度、培训方案，或无具体措施，不得分；方案不具体、保障措施未落实，每项扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。21.4.3医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫室或社区卫生服务机构业务指导。专门部门或专人负责有（）无（）相关人员熟悉基层指导工作是（）否（）无专门部门或专人负责，扣0.5分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣0.5分。11.4.4开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。开展中医对口支援工作是（）否（）开展中医适宜技术推广工作是（）否（）开展人员交流工作是（）否（）未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1分；未开展人员交流工作，扣1分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。2专家签名：检查时间：年月日第二章队伍建设（85分）2.1队伍建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因★2.1.120年（填写评审时间的上个年度的数据）中医类别执业医师数（含执业助理医师）（）人执业医师总数（）人中医类别执业医师数/执业医师总数（）%20年（填写评审时间的前年的数据）中医类别执业医师数（含执业助理医师）（）人执业医师总数（）人中医类别执业医师数/执业医师总数（）%20年度比20年度增长百分点：个每低于标准（60%）1个百分点，扣0.5分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。未达标，招聘非中医类别执业医师20年是（）否（）20年是（）否（）20年是（）否（）中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分；不能提供招聘人员明细,扣1分。32.1.3中药专业技术人员数（）人药学专业技术人员数（）人中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（）%每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。52.1.4护理人员总数（）人护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数（）人护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数/护理人员总数（）%每低于标准（70%）1个百分点，扣1分。52.1.5临床科室总数（口腔科、麻醉科除外）（）个中医类别执业医师/执业医师总人数比例≥60%同时符合科室建设与管理指南的相关要求符合要求的临床科室（）个不符合要求的临床科室（）个每个临床科室不符合要求，扣1分。72.1.6医院领导班子总人数（）人，其中中医药专业技术人员数（）人，中医药专业技术人员占医院领导班子总人数比例为（）%每低于标准（60%）10个百分点，扣1分。22.1.7院长是否经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。是()否()医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共（）人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（）人未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（）人科主任共（）人经过中医药政策和管理知识的系统培训（）人未经过中医药政策和管理知识的系统培训（）人院长未经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训，扣2分。其他每人不符合要求，每人扣1分。部分符合，酌情扣分（分人最少扣0.5分）。42.1.8部门名称正、副职负责人总人数其中中医药人员数管理人员中中医药人员比例（％）每低于标准（60%）5个百分点，扣1分。4医务护理科研教育合计2.1.9临床科室负责人总数（）人临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数（）人临床科室负责人系统接受中医药专业培训两年以上人数（）人临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数+临床科室负责人接受中医药专业培训两年以上人数/临床科室负责人总数（）%每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。42.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。临床科室（口腔科、麻醉科除外）共（）个，科室负责人符合要求的科室（）个不符合要求（）个科主任符合要求的科室（）个不符合要求（）个临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。4注：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）3.指标2.1.3.中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。4.指标2.1.4．护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。5.指标2.1.6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。6.指标2.1.7.检查时，不再进行访谈，查阅相关证明材料即可，对于科主任的中医药政策和管理知识的系统培训，院内组织的培训也可。7.指标2.1.10.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。专家签名：检查时间：年月日2.2队伍建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因2.2.1制定中医药人员队伍建设规划制定（）未制定（）医院中长期规划中有相关内容有（）无（）措施落实（）部分落实（）未落实（）效果显著（）不显著（）无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无国家级、省级名中医，专科带头人影响力不够，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。32.2.2年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的相关措施，有（）无（）措施落实（）部分落实（）未落实（）能提供原始资料（）不能提供原始资料（）年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分。52.2.3重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制有（）无（）项目管理、经费管理、日常管理等管理措施有（）无（）能提供原始资料（）不能提供原始资料（）查阅相关资料，并访谈相关人员2名。无选拔与激励机制，不得分；无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣2分；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣1分。32.2.4制定师承教育计划和具体措施。制定（）未制定（）措施落实（）部分落实（）未落实（）能提供原始资料（）不能提供原始资料（）无具体措施，不得分；未开展师承管理，扣3分；计划或措施未落实，每项扣2分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。4专家签名：检查时间：年月日2.3队伍建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因2.3.1开展医师定期考核工作开展（）未开展（）负责部门有（）无（）职业道德考核、工作业绩考核中有中医药相关要求有（）无（）业务水平测评以中医内容为主是（）否（）医师1：（）考核资料是否符合是（）否（）医师2：（）考核资料是否符合是（）否（）医师3：（）考核资料是否符合是（）否（）查阅评审周期相关资料，随机抽查3名医师考核资料。未开展定期考核，不得分；无负责部门，扣3分；定期考核工作方案未落实，扣2分；职业道德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，每项扣1分；业务水平测评不以中医内容为主，扣2分；考核资料不符合，每人扣1分。42.3.2开展中医住院医师规范化培训开展（）未开展（）抽查2名住院医师的培训档案姓名1（）培训情况姓名2（）培训情况查阅评审周期相关资料；抽查2名医师的培训档案。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分。32.3.3开展中医药专业技术人员中医基础理论及基本技能培训开展（）未开展（）提供原始资料（）未提供原始资料（）考核人员是否掌握中医诊疗技术医师1是（）否（）医师2是（）否（）查阅评审周期相关资料，并抽查2名医师的培训档案，并现场考核，未开展培训，不得分；未提供培训原始资料，扣2分；考核人员未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣1分。42.3.4提供项目实施的相关资料（）未提供相关资料（）中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%科室1（）继教项目（）中医药专业技术人员总数（）人参加中医药继续教育并获得规定学分的（）人参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（）%科室2（）继教项目（）中医药专业技术人员总数（）人参加中医药继续教育并获得规定学分的（）人参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（）%科室3（）继教项目（）中医药专业技术人员总数（）人参加中医药继续教育并获得规定学分的（）人参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（）%查阅评审周期相关资料，随机抽查1个项目和3个科室人员继续教育达标情况。中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，每个科室扣0.5分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核，考核比例达到100%。开展（）未开展（）考核（）未考核（）考核比例（）现场考核符合（）人部分符合（）人不符合（）人见附表2.3.5《非中医类别执业医师考核记录表》查阅评审周期相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。未开展培训，不得分；未考核，扣4分；考核比例不达标，每低于5个百分点,扣1分；现场考核不符合要求，每人扣1.5分，部分符合，酌情扣分（每人每项最少扣0.5分）。52.3.6中医药专业技术人员的个人技术考评档案建立（）未建立（）技术考评档案记录情况姓名1考评中医药内容有（）无（）姓名2考评中医药内容有（）无（）抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案，未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。5注：2.3.5：现场考核时从本手册后所附的《临床类别医师考核试题》中抽取题目，对3名非中医类别医师进行考核，考核情况请记录在《附表2.3.5非中医类别执业医师