[讲解]2013年大苗循环系统笔记

[讲解]2013年大苗循环系统笔记 循环系统 四大考点:心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病(45-50分) 概述:体循环?右心?肺?左心?体循环 栓子脱落顺血流 心力衰竭逆血流(右心衰?体循环淤血(除了“肺”都可以淤血)、左心衰?肺淤血、)心力衰竭(潘金莲) 一.病因:前夫(前负荷?容量负荷)后夫(后负荷?压力负荷)不给力(心肌收缩力减弱) “前夫”增加——关(关闭不全)心(先心病)前夫评(贫血)价(甲亢) “后夫”增加——提(体循环淤血)刀宰(所有狭窄)肥(肺动脉高压)羊 二.诱因:最常见:上呼吸道感染; 发病机制:心室重构 三.分类(没有说是急性的都是慢性): 慢性左心衰(肺淤血):最严重表现:端坐呼吸;体征:双肺底湿罗音(水泡音) 最早表现:劳力性呼吸困难;最典型表现:夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘) 慢性右心衰(体循环淤血):最典型表现:肝颈静脉回流征+(最特异)、颈静脉怒张、下肢水肿 四.心功能分级: 急性心肌梗死——快(K)速抢救——K分级;无(No)急性心梗——用N分级 N分级:“1无2轻3明显，4级不动也困难”; K分级:“1无2啰半，3肿4休克” 五.诊断:所有的心瓣膜、心肌病、心积液诊断的金标准:超声心动图(UCG) 心衰诊断的金标准:心导管测心功能(心指数); 银标准:超声心动图UCG 感染性心内膜炎金标准:血培养; 银标准:UCG;心脏骤停的金标准:大动脉搏动消失 所有的血管性疾病、冠心病:冠脉造影;所有的心律失常金标准:心电图(ECG) 心衰:首选:UCG 1、反应心室收缩功能:射血分数:E/F值(抱在一起的——距离近--收缩); 2、反应心室舒张功能:E/A值(恩爱--舒服); 3、反应预后的:血浆脑利钠肽BNP(立太子)“肽” 六.治疗:顽固性心力衰竭-病因治疗 1首先:控制感染;消除诱因抗感染 2一般治疗:限制水摄入:对严重心衰患者24H液体摄入量小于1000~1500ml 3药物治疗:利尿?强心; 心衰治疗三大药: a:首先利尿剂(前负荷) b:ACEI(引起干咳)或ARB(前后负荷) c:β受体阻滞剂(减弱收缩力、减慢心率?氧耗量?) (1)利尿剂(首选)?所有利尿剂都可以导致低钠; 降低:前负荷; 噻嗪类:痛风高血糖禁用;速尿:降低前负荷;螺内酯:高钾禁用 (2)血管扩张剂: 硝普钠?心衰伴有高血压治疗金标准(首选);降低:前、后负荷(轻轻松松都拿下——全来了);起始0.3;最大不超过10;最常见副作用:低血压 硝酸甘油?扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉; 降低:前负荷; 起始:10 ACEI(普利)?能够逆转心肌肥厚(心衰的基本病理改变--心室重构);是心衰伴有高血糖的首选 禁忌症:孕妇、高钾、肾窄别紧张(ACEI);(肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇) 口服地高辛、注射西地兰); (3)正性肌力药:洋地黄( 心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物(首选)?洋地黄 心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则(“三不”有其一即房颤) 禁忌症: “肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该” 只考“急(急性心梗)死(房室传导阻滞)肥(肥厚梗阻性心肌病)鱼(预激)”不能吃 中毒的临床表现:消化?恶心、呕吐 中枢系统?黄视、绿视—一定是中毒 心脏?室性期前收缩 最常见:室早二联律 特征性表现:“有快(快速心律失常)有慢(房室传导阻滞)” ECG特点:ST段鱼钩样改变(只能说明服用过洋地黄) 中毒治疗:停用、补钾、(不低钾)加用利多卡因(室性)或苯妥英钠(阵发性) 对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律——易诱发室颤 中毒引起的缓慢性心律失常选用——阿托品 (4)β受体阻滞剂:“比卡美”(只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰) 副作用:抑制心肌、诱发哮喘;禁忌症:支气管哮喘，心动过缓，二度及以上房阻 急性心衰 1.最常见原因:广泛心肌梗死; 2.临床表现:“咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音” 3.治疗:先看高血压(高:硝普钠 低:西地兰 不高不低:呋塞米) 端坐位吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠 心律失常 没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察 传导:窦房结(窦缓<60-100<窦速、若头晕+晕厥+心率,50?病窦)?房室结?左右束支 ECG:P?心房 QRS?心室 房早 P波提前出现?就是房早 房颤 1.病因:最常见?风心病二尖瓣狭窄(二尖瓣狭窄最常见并发症:房颤) 2临床表现:最常见并发症:体循环栓塞(栓子来自:左心房左心耳) “三不”:脉搏，心率强弱不一，脉搏心率不一致，心率不规则;心室率,150 3.心电图:P波消失(房子一颤，屁都没了)代之以小f波连成串(350-600)?“房颤P波看不见 35、60不规则”;只要出现“P波消失代之于f波、心室率绝对不规则、心音强弱不等，脉搏短绌”就是房颤 4.治疗:转复窦率?维持窦率?减慢室率?抗凝治疗 “如果房颤超过48h，转复窦律一定要先抗凝3周、转复窦律以后再抗凝4周” 1)转复窦律:用2酮?胺碘酮、普罗帕酮(怕“旧心梗”?只能用胺碘酮); 房颤2天过、前3后4必抗凝、抗凝只选法华林、华法林123(INR正常时1，但房颤要维持在2~3) 2)维持窦率:2酮 3)减慢室率:a洋地黄:心衰伴房颤; b非二氢吡啶类:维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(相亲?亲?“啪”?流泪);c:β受体阻滞剂:“*洛尔”;心室率控制目标:静8动(动态)9活100 4)抗凝治疗:有高危因素“踢(TIA)中(脑卒中)两(二尖瓣狭窄)坏(体循环栓塞)人(人工瓣膜)”必须抗凝 5)最好的治疗方法:射频消融 5.慢性房颤(,3个月):a阵发性(小于24H或48H)、b持续性(超过24H或48H)、c永久性 室上速(起搏点在房室结以上的?QRS一般正常) 1.发病机制:折返机制、一般没有发病原因(假如有则最常见:预激) 2.特点:1)突发突止; 2)心室率绝对规则;3)第一心音恒定 3.ECG:心率180次左右(一般在150-250)?必定是室上速 QRS正常、但如果QRS偶尔出现不正常:室内差异性传导; P波特点:逆行P波 4.治疗:治疗效果最好的:射频消融 1)刺激迷走神经:最好的方法:颈动脉窦按摩?一定禁止同时按摩 2)药物治疗:六种药物:腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙(西地兰) 室上速首选药物:腺苷; 如果由预激诱发的:只能用腺苷或两酮 对于发生了血流动力学的:电复律(有心跳就用同步、没心跳用非同步) 室早 “提前出现QRS、宽大畸形”;“无症状的不治疗” “有症状的室性心律失常首选治疗药物:利多卡因 若无用?胺碘酮” 室速 1.最常见原因:左心室心肌梗死 2.发病时间,30S(小于30S但出现了血流障碍)?持续性 ,30?非持续性; .ECG:a室速就是室早多(3个以上)、b房室分离融合波(诊断“金标准”)、3 c:TQRS正相反(QRS波宽大畸形、方向相反)、d心室夺获利卡因 室颤?电除颤 房室传导阻滞 1.发病原因:下壁心梗引起， I度: PR间期,0.2、QRS波没有脱落?I度(没越轨);PR间期正常0.12-0.2 二度I型:PR间期进行性延长逐渐放慢、QRS波脱落?二度I型(2个人第一次出轨) 二度II型:PR间期:突然消失、QRS波经常脱落?二度II型(经常出轨) 三度 P波QRS波互不相干(互相找)、大炮音?三度 2.治疗:缓慢性心律失常首选阿托品; 房室传导阻滞首选人工起搏器 心脏骤停与心脏猝死 1.骤停发病机制:室颤(最常见)、室速 2.急性症状发作后1h之内意识骤然丧失?心脏猝死 引起心脏猝死的原因?冠心病; 心脏骤停以致突然死亡的最常见病因?急性严重心肌缺氧 3.临床表现:前(前驱期)、终、停、死(心脏骤停后4-6分钟会发生不可逆脑损伤) “只要题中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒，就是心脏骤停” 4.心脏骤停的处理: 诊断“金标准”:大动脉搏动消失;“银标准”:心音消失;“铜标准”:意识丧失 心肺复苏顺序:CAB(胸外按压?开通气道?人工呼吸) C:按压的部位:胸骨中下1/3;至少按压:至少5cm;按压频率:100次/分; B:30:2; CAB不好使就用“电除颤”?除颤就用“360”; 药物首选:肾上腺素(“静脉给药”首选，1mg/次);终止室颤最有效的方法是，电除颤。 复苏后治疗:最重要的是“保证循环功能稳定”(也是一切措施的前提)然后是“防治脑水肿”; 复苏后清醒了有昏厥?脑水肿;“如果有抽搐就说明有脑水肿”?防治脑水肿:脱水(首选:20%甘露醇)、降温、防止抽搐(麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧) 高血压 1.分级:“1459 999、1679 009” 1级(轻度):140-159/90-99;2级(中度):160-179/100-109;3级(重度):?180?110;“当收缩压和舒张压属于不同分级时，以较高的级别为准” 2.临表:恶性/急进性高血压:一个疾病的两个阶段?1)主要发生了肾衰～;2)舒张压一定是持续?130(同属于高血压危象);3)有眼底改变:3级?急进性(无视乳头水肿); 4级?恶性(有视乳头水肿); 高血压脑病:舒张压?130; 脑水肿(头痛、呕吐); 治疗:首选?硝普钠 核心: 3.治疗:控制血压的目标 老年人:1415小90,6570老年人(收缩压140-150，舒张压一定,90但不得低于65-70);慢性肾炎有蛋白尿:大2575小38(如果蛋白尿,1g/天 控制在125/75 如果,1g/天 则130/80) 糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压:目标,130/80 治疗原则:1.BMI,25kg/m2、2.大于2级高血压才用药物治疗 药物治疗: 1、利尿剂、2、β受体阻滞(洛尔)、3、钙通道阻滞(地平)、4、ACEI(普利) (1)利尿剂:老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物(在无硝普钠的情况下); 都会引起低钠血症;保钾利尿剂(螺内酯?安体舒通)不能与ACEI合用?高钾 “噻嗪类利尿剂?可以诱发高尿酸血症?所以不能用于通风的患者” (2)β受体阻滞剂 (心排出量降低):心率快、心绞痛合并高血压选择——β阻滞 急性心衰、支气管哮喘、心率,60一定不能用(因为:副作用?抑制心肌、诱发哮喘) (3)钙通道阻滞剂:二氢吡啶:硝苯地平之类;非二氢吡啶: “pia、流泪” “糖尿病、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛”的首选～ “心率,60一定选CCB(二氢类)”; 非二氢吡啶{维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓} (4)ACEI(普利):两大逆转:逆转“左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出” 只要有尿蛋白阳性?必选ACEI(没有选CCB);糖尿病、肾病合并高血压-首选AECI 禁忌:孕妇、高钾、肾窄不紧张;不良反应:干咳。 1、老人心衰利尿—利尿剂 2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗(洛尔?可以作为“心梗二级预防”)--β 3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐，冠心改道(钙道)喝粥(抗动脉粥样硬化)-CCB 4、心衰心梗糖肾、肥胖比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来(禁忌的情况下 用甲基多巴)--- ACEI(普利) 4.继发性高血压: 肾实质性高血压(最常见继发)?最主要原因:水钠储留; 发现“高血压+尿、肾功能不全” 肾血管性高血压?高血压+血管杂音(上腹部和背部肋脊角处); 诊断“金标准”:经皮肾动脉造影; 禁用:ACEI&ARB;30岁以下或者55岁以上 主动脉缩窄?“两上肢，两下肢(低)血压不对称”一定是此病;确诊:主动脉造影 冠心病 概论 1.好发部位:左冠状动脉前降支(左前降);肥胖次要因素;饮酒不是危险因素 2.危险因素:主要:5高(吸烟、高血压、年龄、高胆固醇、糖尿病)1男性(多发) 3.急性冠脉综合症:1、不稳定性心绞痛、2、非ST段抬高性心梗、3、ST抬高性心梗(PS:不包括“稳定性心绞痛”和“心律失常”) 心绞痛 1.分类:a劳力性?初发性:一个月内;稳定性:一个月以上;恶化性:次数增多、程度加重～;b自发性?变异性(属于不稳定性):ST段抬高～治疗:CCB; c梗死后?急性心梗之后发生的 2.发病原因:稳定性?跟劳累有关; 不稳定性?除外劳力性以为 3.临床表现: 1)胸痛?部位:胸体中上段后方、放射到右肩、右臂外所有部位 性质:压榨、紧缩样(不会出现濒死感!但心梗会有) 2)诱因:体力劳动、情绪激动 3)持续时间:3-5分钟 4)缓解方式:舌下含服硝酸甘油或者休息能缓解?劳力性心绞痛特征 4.诊断:1)金标准:冠脉造影(心梗的金标准:心肌酶?肌钙蛋白); 2)ECG:ST压低; 3)心电图负荷试验:一定是“稳定性心绞痛”才能做;ST压低:出现在J点后60-80毫秒、水平型下斜形下移?0.1MV、持续2分钟?说明阳性;最常用的非创伤性检查 5.鉴别诊断:心脏神经官能症:无器质型病变、出现“叹息样呼吸” 6.治疗: 发作期:硝酸甘油舌下含服(所有题的中成药都是错误的选项～) 稳定期:1、硝酸酯类:降低前负荷(可与β合用);2、β受体阻滞剂:“变异性心绞痛”绝对禁用～;3、CCB:“可与β合用 常用硝苯地平”;“耗氧量=心率*收缩压” 心梗 1.最主要原因:板块血栓形成 2.持续1h以上?心梗 3.发病时间:好发于?饱餐后、进食多量脂肪后、晨6-12时、用力大便时 4.好发部位:左前降支 5.临床表现:A胸痛?最早、最突出、硝酸甘油不缓解、有濒死感;B全身症状 C心律失常: 1)多发生在起病1-2周内 以24h内最多见; 2)以“室早”最常见 3)心梗病人在入院前死亡的最主要原因:“室颤”; 4)快速型?主要左冠脉?多前壁心梗; 缓慢型?右冠脉?下壁心梗;“有没(M 慢)有(右)想(X 下)快赚(Z 左)钱(前)”; D低血压休克:心梗出现休克?心肌梗死的范围至少,40% 6.体征:心梗+心包摩擦音?并发心包炎 心梗+收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音?二尖瓣乳头肌功能失调或断裂 7. 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检查:确诊:金标准:心肌酶*肌钙蛋白(I T)没有蛋白?CK-MB(溶栓的指标); ECG:特征性改变:1、ST段弓背向上抬高; ST段弓背向下抬高?“心包积液”;2病理Q波;3、T波倒置 “QQ(病理Q波)喝高(ST段弓背向上抬高)了 倒(T波倒置)着走” 动态改变:T波高大超急性、单相曲线是急性、回到基线亚急性、冠状T波是慢性 8.心梗导联定位:前间123(数字都是V123„„)。?、局前345?、前侧567。?、广前1,5。?、下间123。?;下侧567。?、见下加F(II、III、AVF)。见侧加L(I、AVL)。正后有78。? 、高侧L8。 9. 血清心肌酶学 1)我们(I)3人11月24号请假出玩，7到10天才回来; (肌钙蛋白I 就出现时间3小时，高峰时间11-24小时 持续7-10天) 2)他们3人最近1.2天就要值班1次，10天半个月恐怕不能正常听大苗老师上课了; (肌钙蛋白t 出现时间3小时，高峰时间24-48小时 持续10-15天) 3)小红2点开始发烧，12小时才开始退烧，这1，2天不能上学了; 肌红蛋白出现时间2小时，出现最早，但不特异，高峰时间12小时 持续1-2天 4)我和小梅约好下午4点约会，现在16:24分了，她还没有来，我准备3，4天不理他了。(CK-MB 出现时间4小时，高峰时间16-24小时 持续3-4天) 肌钙蛋白最特异;CK-MB作为溶栓的指标， 10.鉴别诊断:主动脉缩窄:上下肢血压不一样;主动脉夹层:上肢血压不一样 11.并发症: 1)乳头肌功能失调或断裂最常见;心梗+心脏杂音一过性杂音?功能失调; 持续性杂音?断裂; 2)、心脏破裂:一周以内发生、最好发在左心室游离;3)栓塞:最常引起?脑栓塞; )、心室壁瘤(心室膨胀瘤):主要:左心室?心界向左扩大、ST段抬高;4 5)、心肌梗死综合症:只要“心梗+发热”～ 12.治疗: “30分钟内开始溶栓、90分钟内开始介入”; 解除疼痛:吗啡:5-10、杜冷丁:50-100 三大治疗:1)、溶栓:时间窗?12h;最常用药物:尿激酶; 禁忌:“出血缺血脑肿瘤，主夹高压有外伤，近期手术穿刺术” 判断溶栓成功:降(ST段回落)、无(胸痛减轻或消失)、能(出现再灌注心律失常)、前(CK-MB) 2)介入:溶栓无效或禁忌、“非ST段抬高性心梗不易溶栓 首选介入” 3)搭桥 心瓣膜疾病 总论:1.我国所有心脏瓣膜疾病是风心病，外国的全是瓣膜退行性改变 2.所有的心脏瓣膜疾病诊断的金标准-超声心电图;银标准-心脏听诊 3.所有的心脏瓣膜疾病治疗首选手术 二尖瓣狭窄 二哥(格斯杂音)是大侠、左房右室来(左房开始到右室、左室不大)、 双颧隆隆现 、双峰P波爱 、房颤离(梨形心)不了 1.主要病因:风心病 2.分度;正常二尖瓣口面积4-6;大于1.5?轻度;1.0-1.5?中度;小于1.0?重度 3.病理机制:二尖瓣狭窄“永远不会”使“左心室”增大;二尖瓣狭窄“最先增大”的是“左心房” 4.临床表现:最先出现:劳力性呼吸困难;咯血:支气管静脉破裂 5.体征:1)二尖瓣面容:双颧发红 2)听诊:1心尖区舒张期隆隆样杂音(一定是二狭)?不传导; 第一心音亢进、开瓣音(说明二尖瓣瓣膜弹性良好?适合做手术)2肺动脉瓣P2亢进(肺动脉压力?)3严重时——可以听到(肺动脉瓣区舒张早期)“格斯杂音(Graham-Steell )”;4梨形心～ 6.实验室检查:1).X线:左房先大 左室一定不大; 2.)ECG:双峰样P波; 3).确诊、首选:UCG 7.并发症:最常见:房颤; 最危险:脑栓塞; 最致命性:右心衰 8.治疗:手术?瓣膜置换术;药物:扩静脉?硝酸类 二尖瓣关闭不全 “风心手术二不全、收缩吹风左肩导、左室增大左下移(心界左下移)” 主要病因:国内?风心病; 国外?瓣膜退行性改变 1. 2.病理:除了二狭以外，其他三个瓣膜病统统都是左室大～ 3.临床表现:最重要体征:心尖区收缩期吹风样杂音?向左肩腋下传导、可有震颤 第一心音减低、心界向左下移位?左室大; “最先累计的是左室增大～” 收缩中晚期喀喇音?二尖瓣脱垂 4.诊断:确诊?UCG 5.治疗:手术:瓣膜置换、二尖瓣修补 主动脉狭窄 “主狭晕窘(呼吸困难)伴绞痛、左三右二收缩喷、瓣膜置换禁扩张” 1.病因:风心病(国内),先天性的是先天性三尖瓣二叶畸形;;瓣膜退行性改变(国外) 2.临表:主动脉三联证:呼吸困难(肺淤血)、心绞痛(射血少?冠脉血少)、晕厥(运动或用力) 正常主动脉瓣面积:3-6; 分度1-1.5为中度 3.体征:主动脉瓣听诊区:左三右二(WC)?收缩期喷射样杂音 4.诊断:金标准:UCG 5.治疗:手术?绝对的手术适应症:重度狭窄(瓣口面积,1、平均压差,50、峰压差,75、射血流速,4)“150、754”“主狭绝对禁止使用血管扩张剂～”(会致低血压) 主动脉关闭不全 心内退行最常见、左三右二舒张响、吹风泼水叹息样、奥佛需要亚硝酸 1.急性:最主要的原因?感染性心内膜炎 慢性:瓣?二瓣风心心内膜、退行钙化最常见 根?2M(Marfan综合征、梅毒)夹层伴高张、强直成骨红斑疮 2.临表:体征:左三右二?舒张期叹息样泼水样杂音(奥佛杂音“off”)?亚硝酸 周围血管征:点(点头证)、水(水冲脉)、枪(股动脉枪击音)、双(杜氏双期杂音)、毛(毛细血管搏动征)(引起周围血管征的常见疾病是主动脉关闭不全) 心尖搏动向左下扩大 3.诊断:UCG 4.治疗:手术 感染性心内膜炎(发热+心脏杂音+周围体征) 1.定义 2.分类:急性?金?少?奈夫青霉素(比较狂、“你奈我何”) 亚急性?草?多?青霉素; 自体瓣膜性?草多(65%) 3.临表: 1)发热(,39急性、,39亚急性) 2)心脏杂音:发热+杂音?一定是该病 *:1)出血点?锁骨以上皮肤、指和指甲“线状出血”3)*周围体征 Janeway损害?“见鬼死”?急性?铁链穿过:手掌、足底 Osler结节?“熬死”?亚急性?手指垫红色结节(指肚有圈) Roth斑?“裸死?死不瞑目”?视网膜出血斑 4)动脉栓塞:“左(二尖瓣、主动脉瓣)脑右(三尖瓣、肺动脉瓣)肺” 先心病堵得是肺?肺在下游、沙子沉淀 非特异性症状:脾大、贫血、杵状指 4.并发症:最常见?心衰(也是最常见的死亡原因)?主动脉瓣发病占75%、二尖瓣50%、三尖瓣19% “三(三尖瓣)姨舅(19%)，再(主)气我(75%)，你个2(二尖瓣)50(50%)” 5实验室检查:金标准?血培养(寒战时抽血):只要考关于血培养的数字“就选3” 银标准?UCG 赘生物直径,10mm容易发生动脉栓塞 6.治疗:4-6周长疗程、“万古长青” 药物:青霉素过敏?头孢或者万古、耐药的?青霉素+庆大、万古 外科:瓣膜置换?适应症:严重反流致心衰、真菌性、用药无效的 心肌疾病 1.分类:4类:吃饭“限制”了，身体不“扩张”了，也不“肥了”，导致的右 室“心律失常”也好了 扩张型心肌病(克山病) “心腔扩大?只要有就是此病” 1.临床表现:30岁左右+心衰=此病 2.检查:X线:心影扩大; 金标准;UCG?“一大(左室最显著、心腔大)二薄(室间隔、室壁薄)三弱(室壁搏动弱)四小(二尖瓣开口小)” “钻石样双峰图形”～ 3.治疗:最佳的治疗方法?心脏移植; 对症治疗 肥厚型心肌病 1.“左心室或右心室心肌肥厚、伴有室间隔不对称肥厚” 2.临表:杂音?胸骨左缘3、4肋间粗糙杂音?流出道梗阻 回心血少杂音大、反之杂音小;别动(β受阻滞)蹲下杂音弱、硝酸甘油运动杂音强 3.检查:金标准?UCG:室间隔厚度与后壁比?1.3、SAM() 心导管检查:Brockenbrough现象(布剥光) ECG:“QQ在侧下4、5倒着走” 4.治疗:“一定不能用地高辛、多巴胺～～” 心肌炎 1.病因:“科比(柯萨奇B组病毒)的了心肌炎”“发病与遗传无关” 2.临表:1、发病前1~3周有全身感染症状、2、与发热程度不平行的心动过速、 3、肌钙蛋白和CK-MB增高(年轻人-心肌炎、老年人-心梗) “一个青少年在前驱感染后出现心悸一定是心肌炎” 3检查:确诊:病原学检查?检测KB病毒 4.治疗:休息～对症治疗 心包疾病 1.最常见原因:结核(也是胸膜炎最常见原因) 2.心包炎分类: 1)纤维蛋白性心包炎:心前区疼痛?与心绞痛类似但随着深呼吸、体位变换、咳嗽而加重;体征:心包摩擦音?抓挂样～在心前区 2) 渗出(心包积液):最早最突出表现呼吸困难; 典型体征 1)最重要体征:心浊音界向两侧扩大; 2).(一挖一勺脓)?Ewart征 3).beck三联征; 颈静脉怒张,动脉压下降,心音遥远;4)奇脉:吸气时血压下降10mmHg 3.检查:确诊:UCG X线:呈烧瓶状、成人积液量,250 查不出来 ECG:ST段弓背向下抬高 肢导QRS低电压:电压绝对值,0.5 心包穿刺:用于判定积液的性质和病原;主A夹层绝对禁忌; 抽液量<200?否则肺水肿 休克 1.定义:组织灌注不足造成的细胞代谢紊乱;本质:组织和细胞缺氧 2.发病机制:微循环变化?微循环:三毛(真CAP、通血CAP、CAP前括约肌)三微(微动脉、微静脉、后微动脉)一动静(动—静脉吻合支) 分期:收缩期?只出不进?低灌注缺氧(海绵～同扩张期) 扩张期?只进不出?酸中毒;衰竭期?不可逆休克?DIC 3.分度 轻 脉搏,100 失血量,20%(800ml) 中 脉搏100-120 失血量20-40%(800-1600ml) 重 无尿、脉搏细弱 失血量,40%(1600) 休克分度好记脉搏特点是重点、轻度不会超100、一百二零是中度、无尿脉细是重度” 4.临表:代偿期(早期):最典型表现:脉压减小(无血压明显下降);抑制期(休克期):血压明显减少 5.诊断与监测: 一般监测:精神状态:反应脑灌注不足 血压:收缩压,90、脉压,20(休克了要救啊--9、2)提示休克 休克指数:脉率\收缩压?正常,0.5、休克,1.0-1.5、严重,2 尿量:反应肾血流 特殊监测:CVP(最常用):正常5-10CM水柱、,5提示血容量不足、,15提示心功能不全、,20提示充血性心衰 PCWP:正常6-15、,15?左心房压力增高;急性肺水肿、,5提示血容量不足 心排出量(CO)和心脏指数(CI):CI--最适合在不同个体间比较心功能的指标 动脉血乳酸测定:反应休克严重程度和预后指标的 DIC:小板80酶原3、纤维蛋白1块5、3P阳性见碎红 6.治疗:体位?“两头翘” 补充血容量?首选:补充平衡盐溶液(心源性休克不能用?只能用低分子右旋糖酐) 抗休克和手术应该同时进行 7.低血容量性休克:补充血容量:先晶后胶 血红蛋白浓度,100?一定不要输血;70-100?根据情况输红细胞 如果急性失血量达到30%?输全血; 补液与CVP关系“常压CVP，高缩低就低;低压CVP，高高衰低低，正常衰或低。” 8.感染性休克:常见病原菌?G阴性感染(阴险) “冷休克就是休克、暖休克就是正常人” 治疗:抗感染与补充血容量同时进行 激素:“快(早期)、大(正常人的10-20倍)、撤(应用,48H)” 9.过敏性休克:抢救一定用:肾上腺素(只有圣上来治) 周围血管疾病 区分动静脉疾病:看足背动脉(正常?静脉疾病、减弱或消失?动脉疾病) 动脉粥样硬化性疾病 1.发病诱因:4高1男性(高血压.高血脂.高血糖.吸烟.) 2.临表:早期典型表现:间歇性破行、远侧动脉减弱或消失; 晚期:静息痛 3.诊断:金标准:动脉造影 4鉴别: 发病年龄 发病诱因 受累血管 动脉造影 动脉硬化性 ,45 4高1男性 大中动脉 血管壁光滑 血栓闭塞性 ,45 吸烟寒冷 中小动静脉 不规则扭曲 “老人三高而扭曲、年轻吸烟而光滑” 谁更容易发生游走:“年轻人” 血栓闭塞性脉管炎 见“Buerger”?一定是血栓闭塞性;2.好发部位:下肢 3.诱因:吸烟、寒冷1. 4.最先受累:由动到静、由远及近 5.典型临表:5P“疼(疼痛)嘛(麻痹)，白(苍白)无(无脉)常(感觉异常)，还敢游走(患肢游走)人间嘛” 6.分期:I期:踝/肱,0.9、IIA或B(看走行距离 ,200?A反之是B)、III期静息痛、IV期踝/肱,0.4(1944) 7.检查:确诊?动脉造影:弹簧状 下肢静脉曲张 单纯性静脉曲张?大隐静脉曲张 1.诱因:持久站立和体力过重 2.临表:小腿比大腿明显(离心越远、静脉压越高); 皮肤溃疡小腿下1/3内侧最好发 3.诊断:金标准?静脉造影; 首选?B超 4.体格检查: 1)大隐静脉瓣膜功能试验?T实验(“大”隐就是T);松带充盈大不全、不松充盈交不全” 2)深静脉通畅实验?英文中带“S”的(Perthes);3)交通静脉瓣膜功能试验?TT(交通TAXI 两个出租车„„) 5.手术:最好的术式?高位结扎加剥脱术 下肢深静脉血栓 1.发病机制:形成最主要原因?血液高凝:最容易导致?长期卧床 2.临表:中央型?好发于左侧;周围型?Homans证阳性 混合型?股白肿(温度高)、股青肿(温度低) 3.诊断:V造影 4.治疗:溶栓?时间不能超过72h; 取出栓子?不能超过48h 如果栓子脱落入肺动脉?14天