身体状况安全问卷调查PAR-Q问卷调查表Physicalactivityreadinessquestionnaire 请如实回答，选择“是”或“否”，并如实记录（“√”），不能出现空项。是否（）（）医生是否告诉您只能参加医生推荐的体力活动？（）（）医生是否告诉过您患有心脏病？（）（）医生是否告诉过您的血压超过160/100mmHg？（）（）近6个月来，当您进行体力活动或运动时，是否有过胸痛或严重憋气的感觉？（）（）近6个月来，当您进行体力活动或运动时，是否因为头晕失去平衡或跌倒？或发生晕厥？（）（）您是否存在因体力活动或运动加重的骨、关节疼痛，或功能障碍？（）（）您是否知道有其他原因使您不能参加体力活动或运动？注意事项：本问卷适用于15—69岁人群；如果您目前有身体的不适：例如发烧、感冒或其他不适，您应该停止任何运动项目；如果您怀孕了，或者在6个月内生过孩子，请在医生建议下进行活动；如果在健身过程中出现上述身体情况变化，请停止运动并告知我们。会员签名：年月日健身锻炼前的危险分层ACSM（美国运动医学学会）推荐 影响因素 标准 有（√） 负面影响 家族史 家族史在一级家属中，男性亲属在55岁之前，女性亲属在65岁之前发生心血管事件 吸烟 现代吸烟者或戒烟6个月之内， 高血压 SBP》=140mmHg或DBP》=90mmHg,至少在两个不同时间测量后确定 糖调节受损 空腹血糖》=6.1mmol／L或餐后两小时血糖》=7.8mmol／L，分别在两个不同时间测量后确定 脂代谢紊乱 TC》200mg／dl，HDL－C＜35mg／dl 肥胖 BMI＞＝28kg／m²或腰围女性>=85cm，男性>=90cm 静坐少动的生活方式 每周参加中等强度体育活动时间少于150分钟或每周体育活动的能量消耗少于1000千卡 正面影响 高HDLC ＞＝60mg／dl 健身活动 每天或每周的大多数日子进行（累计）30min以上的体育活动 调查问卷调查者个人信息姓名：性别：职位：通讯地址：家庭电话：工作电话：手机：生日：已知病史调查（如有请简要说明）□糖尿病□高血压□哮喘□关节炎□心脏病□怀孕□癫痫病□高胆固醇□疝气□贫血□溃疡□眼睛疾病□听力障碍□甲状腺功能失常□其他____________________________________________________________________身体形态调查（如有请简要说明）□扁平足□脊柱侧弯□颈椎生理曲度改变□O型/X型腿□双肩不对称□□其他____________________________________________________________________最近身体状态调查（如有请简要说明）躯体感官调查，请选择符合的项目：□食欲降低□睡眠质量下降□易感冒发烧□出现头痛头晕□困倦感加重□其他_____________________________________________________心理状态调查，请选择符合的项目：□注意力下降□记忆力下降□易情绪化□莫名烦躁□工作压力加大□笑声减少□其他____________________________________________________常见运动损伤调查请在你曾遇到过的项目中选择（如有请简要说明）：□踝关节扭伤□膝关节扭伤□大腿肌肉拉伤□小腿肌肉拉伤□腕关节扭伤□肩关节扭伤□肘关节脱臼□肩关节脱臼□手指挫伤扭伤□腰部扭伤□颈部扭伤□背部拉伤□骨折__________________________________________________________常见运动中与运动后不良反应的调查请在你曾遇到过的项目中选择（如有请简要说明）：□腹痛/岔气□胸闷胸痛□眩晕/晕厥□肌肉酸痛/全身疲乏（48小时不见改善）□踝关节肿胀□腰部持续不明原因疼痛□其他_______________________运动习惯调查1．你喜欢并正在从事的运动项目？□有氧运动（如是请在下面项目中选择）□健步走□慢跑□登山□游泳□太极拳/太极剑□骑自行车□健身操□瑜伽/普拉提□体育舞蹈其他___________________________________□无氧运动（如是请在下面项目选择）□力量健身□速度跑其他___________________________________□混合氧运动□篮球□足球□羽毛球□乒乓球□排球□跆拳道□搏击其他___________________________________2．你参加运动的频率是：每周01234567天3．你每次参加运动的时间是：□30分钟左右□不足30分钟□30-60分钟□超过1个小时□超过2个小时4．以下不良运动习惯，你具有哪些？□不了解自己的身体机能□缺少运动计划/目的□运动不能持之以恒□运动前不热身□运动中不喝水或大量喝水□运动后没有整理活动□带伤/病运动□运动强度长期不变□运动强度过大□酒后运动□运动时吸烟□空腹运动□饭后1小时内运动□运动着装过紧□运动的场地条件糟糕□挑战危险运动项目□运动后饮食不规律□只做单一运动□睡前剧烈运动□运动后冷水浴□运动中技术动作严重错误□运动中呼吸不均匀5.如果你很少或不参加体育运动，请从以下原因中选择：□不喜欢运动□缺少运动场地□缺少运动用品□缺少运动伙伴儿□没有时间运动□没有精力运动□缺少科学运动的指导□运动花费昂贵□觉得身体健康不需要运动□其他_____________________________________6.如果你喜欢运动，请选择符合你运动目的的项目：□减肥/健美□防病/治病□提供运动能力/水平□缓解压力/调节情绪□社交□工作需要□其他_____________________________________生活方式调查1．你平均每天的睡眠时间是：5678910超过10小时2．你平均每天的休闲时间是：012345超过6小时3．你是否抽烟：□是□否4．你每年的饮酒量:□从不饮酒□稍有一点□中等□较大5．以下生活习惯/工作习惯，选择您符合的项目：□长期室内工作□长时间伏案工作□长时间站姿工作□喜欢跷二郎腿□喜欢熬夜工作/娱乐□6.以下不良饮食习惯，你具有哪些？□长期不吃早餐或只吃很少一点□主食很少甚至不吃□很少吃水果□很少吃绿叶蔬菜□喝大量碳酸饮料□饮食过于油腻□长期吃垃圾食品□加餐量很大□饭菜过咸□饮水过少
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