阿仑膦酸钠对类风湿关节炎患者骨质疏松或骨量减少的疗效观察

阿仑膦酸钠对类风湿关节炎患者骨质疏松或骨量减少的疗效观察【摘要】目的观察阿仑膦酸钠对类风湿关节炎(RA)合并骨质疏松或骨量减少的患者骨密度(BMD)的影响。方法将42例RA患者随机分成2组，所有患者均服用MTX10mg/周、叶酸片5mg/d和钙尔奇-D600mg/d，治疗组加用阿仑膦酸钠70mg/周，2组共服药6个月。使用双能X线吸收仪分别检测治疗前和治疗6个月后腰椎(L1~4)后前位、股骨颈、大转子、Ward区部位的BMD，评估RA疾病活动度并分析二者间的相关性。结果治疗6个月后治疗组RA患者的腰椎BMD与基线相比明显上升(P＜0.05)，并且高于对照组(P＜0.05)。而股骨颈、Ward区和大转子部位的BMD有所增加，但与基线及对照组相比，差异无统计学意义。21例治疗组患者经过6个月治疗后腰椎BMD的变化与RA疾病活动性指标如ESR、CRP、RF、HAQ评分、关节肿胀个数、关节压痛个数和DAS28均无相关性(P＞0.05)。结论与MTX联用，阿仑膦酸钠可增加骨质疏松或骨量减少RA患者的腰椎BMD，是治疗RA伴发骨质疏松或骨量减少的有效手段。【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectsofalendronateonBMDinRApatientswithosteoporosisorosteopenia.MethodsForty-twoRApatientswithstandardtreatmentofMethotrexate10mg/w,Folicacid5mg/d,andvitaminD3600mg/d,wererandomlydividedintotwogrous.Comparetothecontrolarm,theexperimentalarmaddedalendronatetostandardtreatmentfor6months.BMDofthespine(L1~4),femoralneck,trochanter,andWardstriangleregion,aswellasRAdiseaseactivityindex,wereevaluatedandanalyzedforcorrelationinbothgroupspriortotherandomizationandaftercompletionofsix-monthtreatment.ResultsSpineBMDintheexperimentalgroupaftersix-monthtreatmentwassignificantlyimprovedcomparedwiththebaselinemeasurement(P＜0.05),whichwasalsosuperiortothecontrolgroup(P＜0.05).BMDofthefemoralneck,trochanter,andWardstriangleregionwereelevatedwithoutstatisticalsignificancecomparedtothebaselineandcontrolgroup.However,theimprovementofBMDaftersix-monthalendronatetreatmentintheexperimentalgrouphadnocorrelationwithRAdiseaseactivityindexincludingESR,CRP,RF,HAQscale,numberofswollenjoints,numberofpainful/tenderjoints,andDAS28score.ConclusionAddingalendronatetoconventionalanti-rheumaticdrugscanimprovethespineBMDinRApatientswithosteoporosisorosteopenia,andmayhavecriticalclinicalimplicationsinthetreatmentstrategyofRA.【Keywords】Alendronate；Rheumatoidarthritis；Osteoporosis；Bonemineraldensity类风湿关节炎(RheumatoidArthritis,RA)是一种慢性、进行性、破坏性、自身免疫性疾病，骨质疏松是其常见的并发症，也是RA患者发生骨折的主要原因，并与疾病所致的骨侵蚀密切相关。骨质疏松性骨折常见部位是髋部、脊柱和腕部［1,2］。双膦酸盐具有抑制骨吸收、增加骨密度(bonemineraldensity,BMD)等作用，可降低骨折发生率［3］，临床上以阿仑膦酸钠的应用最为广泛。阿仑膦酸钠是治疗骨质疏松的常用药物，有较强的抑制骨吸收的能力，与利塞膦酸钠、降钙素和雌激素受体调节剂相比，阿仑膦酸钠升高BMD的作用最强［4,5］。本研究通过比较合并骨质疏松或骨量减少的RA患者加用阿仑膦酸钠治疗6个月前后的BMD变化，明确阿仑膦酸钠对RA合并骨质疏松或骨量减少的患者骨密度的影响，为RA患者合并骨质疏松的治疗提供依据。1资料与方法1.1一般资料资料来源于2008年10月至2009年12月本院风湿科门诊和住院的RA患者，均符合1987年美国风湿病协会关于RA的分类标准。筛选其中一个或以上部位骨密度检测T值≤-2.5或T值在-1.0与-2.5之间的RA患者42例，其中男15例，女27例(绝经前13例，绝经后14例)。平均年龄(48.1±12.2)岁，平均病程(5.8±7.3)年。无长期服用糖皮质激素、雌激素、雄激素、抗凝剂及影响骨代谢的药物史(不包括钙剂和普通维生素D)。无严重肾功能损害、甲状腺、甲状旁腺等疾病。1.2方法1.2.1治疗及分组所有RA患者都采用MTX10mg/周、叶酸片5mg/d和钙尔奇D600mg/d治疗。将42例RA患者随机分成2组，治疗组加用阿仑膦酸钠70mg/周共6个月，对照组不服用阿仑膦酸钠。治疗组和对照组在年龄、性别、疾病活动度上齐同可比，无统计学差异（P＞0.05）。1.2.2骨密度测定应用双能X线吸收仪(DXA,GELunarProdigy,USA)测定所有患者治疗前后腰椎L1~4后前位、股骨颈、大转子、Ward区部位的BMD，结果以BMD(g/cm2)，T值(以同性别正常年轻人的骨峰值为参考值的标准差比值)及Z值(以同性别同年龄正常人的骨峰值为参考值的标准差比值)表示。以T值≤-2.5为骨质疏松，T值在-1.0与-2.5之间为骨量低下。1.2.3RA疾病活动测定疾病活动性的指标观察包括：红细胞沉降率(ESR)，C反应蛋白(CRP)，类风湿因子(RF)、健康调查表(HAQ评分)，关节肿胀个数，关节疼痛个数，疾病活动分数(DAS)。1.3统计学方法采用SPSS13.0软件，计量资料以(x±s)表示，用t检验检测差异显著性，相关分析采用线性相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1BMD检测结果42例RA患者随机分为阿仑膦酸钠治疗组21例，对照组21例。6个月后检测RA患者的BMD，治疗组患者的腰椎BMD与基线相比明显上升(P＜0.05)，并且高于对照组(P＜0.05)。而股骨颈、Ward区和大转子部位的BMD增加，与基线及对照组相比，差异均无统计学意义，见表1。2.2RA疾病活动度治疗组和对照组RA疾病活动性指标比较见表2。经6个月的MTX治疗，两组RA患者的ESR、CRP、RF、关节肿胀个数和关节压痛个数明显改善(P＜0.05)，HAQ评分和DAS28的改变无统计学意义。2.3相关分析21例治疗组RA患者6个月后，腰椎BMD的变化与RA疾病活动性指标ESR、CRP、RF、HAQ评分、关节肿胀个数、关节压痛个数和DAS28均无相关性(r=0.19，0.23，0.21，0.02，0.31，0.28，0.10，P＞0.05)。3讨论RA患者骨质疏松发生率较正常人高，多部位的骨密度均显著降低［6］。其骨质疏松的发生因素较多，除原发性骨质疏松外，与年龄、关节炎的严重程度、绝经及服用糖皮质激素等有关。导致RA发病的多种炎症因子，如肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-1(IL-1)等在RA患者的骨质疏松发病中也起着很重要的作用；且目前的研究认为长期使用糖皮质激素、疾病活动等均和RA患者的骨质疏松有一定关系。阿仑膦酸钠是侧链含氮原子的双膦酸盐类药物，能够特异性地与骨骼羟磷灰石结晶结合，有效抑制破骨细胞活性，增加骨密度、骨强度［7］。国外对6459例55~81岁低骨量妇女进行为期4年的多中心骨折干预试验，证实阿仑膦酸钠可有效抑制骨吸收、改善骨质量、降低骨折风险［8］。国内章振林等研究表明，阿仑膦酸钠治疗1年能增加绝经后骨质疏松妇女的腰椎和股骨近端各部位的BMD，是治疗绝经后骨质疏松症的一种有效措施［9］。本研究通过对42例骨质疏松或骨量减少的RA患者的观察显示，相比标准治疗，加用阿仑膦酸钠治疗6个月可显著增加RA患者的腰椎BMD；而股骨颈、Ward区和大转子部位的BMD虽有增加，但与基线及对照组相比，均无统计学意义。这可能与腰椎本身骨结构特点有关，骨重建在以小梁骨为主的腰椎骨最为明显。Bone等［10］报道了一项大样本研究，结果显示骨质疏松患者接受阿仑膦酸钠治疗10年，其BMD持续增加，与基线相比，腰椎BMD增加最明显(13.7%)，其次是大转子、股骨颈。因此，阿仑膦酸钠改善腰椎BMD最为明显［11］。在对RA患者的治疗过程中发现，经典的控制病情药物如MTX能明显改善患者的疾病活动指标如ESR、CRP、RF、关节肿胀个数和关节压痛个数，但HAQ评分和DAS28的改变不明显，这可能和本研究的时间较短有关。并且，阿仑膦酸钠虽然可增加骨质疏松或骨量减少的RA患者的腰椎BMD，但是腰椎BMD变化与RA疾病活动性指标ESR、CRP、RF、HAQ评分、关节肿胀个数、关节压痛个数和DAS28均无相关性。这可能与RA骨质疏松病因复杂、本研究观察时间较短有关。此外，文献报道［12］，阿仑膦酸钠的不良反应主要为返酸、灼热感、腹痛等上消化道症状，本研究中无患者出现胃肠道不良反应，监测血常规、肝肾功能、钙磷等指标均在正常范围，提示药物的安全性良好。骨组织计量学研究显示，与第一代双膦酸盐不同，阿仑膦酸钠治疗后，新形成骨组织的结构及生物力学性能正常，骨骼矿化不受影响，因此不需间歇给药，安全性优于第一代双膦酸盐［13］。本研究对42例RA合并骨质疏松或骨量减少的患者进行了为期6个月的观察，结果表明阿仑膦酸钠的疗效和耐受性良好。综上所述，阿仑膦酸钠可增加骨质疏松或骨量减少的RA患者的腰椎BMD，是治疗RA伴发骨量减少或骨质疏松的有效手段。参考文献［1］JohnellO,KanisJ.Anestimateoftheworldwideprevalenceanddisabilityassociatedwithosteoporoticfractures.OsteoporosInt,2006,17(12):1726-1733.［2］BurgeR,Dawson-HughesB,SolomonDH,etal.Incidenceandeconomicburdenofosteoporosis-relatedfracturesintheUnitedStates.JBoneMinerRes,2007,22(3):465-475.［3］BauerDC,BlackDM,GarneroP,etal.Changeinboneturnoverandhip,non-spine,andvertebralfractureinalendronate-treatedwomen:thefractureinterventiontrial.JBoneMinerRes,2004,19(8):1250-1258.［4］朱汉民.防治骨质疏松症非性激素类药物进展.国外医学内分泌学分册，2003，23(2)：108-110.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