校舍安全排查报告表
校舍安全排查报告
( )市( )市/县/区
工程名称: 学校
排查单位(部门):
年 月 日
xx省校舍安全工程领导小组办公室制
校舍场址安全
排查表
个人岗位廉政风险点排查表行程排查表疫情排查表疫情排查表格疫情防控排查表
学校名称: 排查日期: 年 月 日 地形地貌 ?平原 ?高原 ?丘陵 ?山区 ?库区 ?海岛 ?其他 学校中心点 经度: 纬度: 海拔高度:
GPS信息-84坐标 GPS采集仪器型号: 采集方法:?实地采集 ?地图读取 ?其他 所在地区抗震设防烈度: ?5 ?6 ?7 ?8 ?9
地震重点监视防御区: ?是 ?否
地震重点监视防御区级别: ?国家级 ?省级 ?地市级
处于以下危险区的场地:
?滑坡区 ?崩塌区 ?地面沉陷区 ?地裂缝区 ?山洪区 ?泥石流区
?洪涝灾害易发区
?发震断裂带上可能发生地表位错的部位
?行洪区 ?蓄滞洪区 ?雷电重灾区 位于
危险遭受以下等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区:
地段 ?病险库 ?淤地坝 ?蓄水池 ?堰塞湖 ?尾矿坝 ?储灰库
与以下设施及危险场所相毗邻的场地:
?输气输油管道 ?高压走廊 ?大型变压器 ?生产经营、储存有毒有害危险品 ?易
燃易爆危险品
?有关工程建设
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
规定
关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定
的其他危险地段: 。
是否危险地潜在危险地段或禁止建设地段 段
?存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、位于地震断裂带、山洪、泥石流以及未查明其危险程度的病险库、淤地坝、堰?是 ?否 潜在塞湖、蓄水池、尾矿坝或储灰库等场地。
危险?尚未稳定的地下采空区。 ?是 ?否 地段?地质灾害破坏作用影响严重，环境工程地质条件严重恶化，难以整治的?是 ?否 或禁场地。
止建?地下埋藏有待开采的矿产资源的场地。 ?是 ?否 设地?洪泛区、规模大人口多的蓄滞洪、易洪易涝区及山洪、台风、暴潮、雷?是 ?否 段 电严重威胁区。
?与大型可燃材料堆场相毗邻的场地。 ?是 ?否
?存在其他对建设用地限制使用条件的场地: 。 ?是 ?否
对学校地质灾害危险性和周边环境的综合评估意见:
评估是否存在安全隐患: ?是 ?否
意见 若存在安全隐患，是否需避险迁移: ?是 ?否
若存在安全隐患，但不需避险迁移，提出消除安全隐患的建议:
单位 参加人 排查排查人 单位 参加人 (盖章) 单位 (签字) 单位 参加人 注:此报告由地方政府委托的排查单位填写，每校区填写一张。
校舍场址防洪安全排查表 学校名称: 填表日期:
项目 内容
是否在易发区 ?高易发区 ?中低易发区 ?不在易发区
?是 是否在滑坡体上 是否在山洪沟口 ?否 ?是 ?否 山洪威胁情况 历史山洪灾害发生情况,次数、历史上是否遭受山洪灾害: ?是 ?否 如
水深、损毁情况, 果“是”～请说明:
是否有预案、预警和应急通信设?是 ?否 如果“是”～请说明:
施
?是 ?否 如果“是”～请说明: 病险库下游、或堰塞湖、蓄水池 受尾矿库、淤地
?是 ?否 如果“是”～请说明: 坝、病险库、塘坝淤地坝下游、尾矿坝
等威胁情况(距?是 ?否 如果“是”～请说明: 是否有隐患塘坝威胁 离、离差、危险程
?是 ?否 如果“是”～请说明: 度) 是否有预警和应急通信设施
?低于2年一遇 ?低于5年一遇 ?低于所在地区防洪标准 10年一遇 ?低于20年一遇
历史上是否遭受洪水淹没: ?是 ?否 历史洪水淹没情况,次数、水深、防洪情况 如果“是”～请 说明: 损毁情况,
是否有预案、预警和应急通信设?是 ?否 如果“是”～请说明:
施
?低于半年一遇 ?低于1年一遇 ?低于2所在地区排涝标准 年一遇
历史上是否遭受涝水淹没: ?是 ?否 排涝情况 历史涝水淹没情况 说明:,次数、水深、损毁情况,
是否有预案、预警和应急通信设?是 ?否 如果“是”～请说明:
施
行洪区,淹没水深、使用频率,
蓄洪区,淹没水深、使用频率,
蓄滞洪保留区,淹没水深、使用
频率, 受蓄滞洪影响的
超标准洪水处理范围,淹没水 情况
深、使用频率,
?是 ?否 如果“是”～请说明: 是否平顶～可用于临时避险
是否有预案、预警和应急通信设?是 ?否 如果“是”～请说明:
施
受台风威胁情况
防洪知识教育和 应急演练情况
排查单位(章): 单位负责人(签字): 排查负责人(签字):
注:此报告由当地水利部门填写，每校区填写一张。
校舍建筑安全排查表 学校名称:
建筑物名称: 建筑物编号: 排查日期: 年 月 日
?发现结构安全有问题的校舍;
?老旧校舍，特别是接近或超过原
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
使用年限的校舍;
?违章违规建造、加层或拆改结构的校舍;
?位于地震烈度7度及以上地区和地震重点监视防御区，未进行抗震设防一、是否
或按照《工业与民用建筑抗震设计
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
》设计，且未做抗震加固的校舍; 属于重点
排查并优?位于蓄滞洪、洪泛区和易洪易涝区和山洪灾害高易发区，以及病险库、先安排鉴淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝或储灰库下游的校舍; 定的校舍 ?耐火等级、安全疏散和消防设施等不符合相关消防技术标准要求的校舍;
?设计建造后当地设防烈度(地震动参数)提高了的校舍;
?缺少勘察、设计或工程验收文件的校舍;
?原勘察、设计、施工单位资质不符合要求的校舍。
勘察资料 ?完整 ?不完整 ?没有
设计文件 ?完整 ?不完整 ?没有 二、文件施工资料 ?完整 ?不完整 ?没有 情况
检测文件 ?完整 ?不完整 ?没有
竣工资料 ?完整 ?不完整 ?没有
?一级 ?二级 ?三级 耐火等级 ?四级
耐火等级是否符合规范要求 ?是 ?否 消防
配套消防设施是否完好有效 ?是 ?否
安全疏散是否符合规范要求 ?是 ?否
是否有威胁 使用的防灾标准 历史受灾情况 三、综合地震 ?是 ?否 防灾情况 洪水 ?是 ?否
台风 ?是 ?否
雷击 ?是 ?否
病险库、淤地
坝、堰塞湖、
蓄水池、尾矿?是 ?否
坝、储灰库威
胁
如有威胁请注明具体威胁情况及历史受灾
其他用地安情况: ?是 ?否 全威胁
四、历史
使用和维
修改造情
况
五、现场
检查情况
?杨木檩梁 ?水泥檩条 ?预制空心板 ?黄泥砌墙 ?干打垒墙
体 ?墙体倾斜 ?抗震设防低?无圈梁 ?无构造柱 ?无基础 六、存在?施工质量差、主体结构受损较严重或已明显老化 ?超过设计使用年限 的主要问?其他问题和隐患: 题和安全
隐患
排查结论 ?安全 ?存在一般安全隐患 ?存在重大安全隐患 七、排查需要安排的鉴定:
结论 ?抗震鉴定 ?安全鉴定 ?抗淹没抗洪水冲击鉴定 ?抗风能力验算
?其它鉴定___________________________
排查单位
(盖章)
建设部门排查人 公安(消防)部门排查人
水利部门排查人 国土资源部门排查人 排查人地震部门排查人 教育部门排查人 (签字) 部门排查人 部门排查人 注:此表由地方政府委托的排查单位填写，每栋单体建筑物填写一张。
若为当地人民政府组织有关部门和专门人员排查时，排查单位可以为校舍安全办公室盖章，但排查人必须为参加排查的专业人员或部门人员签字。
浙公网安备 33021202002483