HENsystemofficeroom【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】首次病程记录王艳花楚雄市苍岭卫生院姓名:王艳花病室:床住院号:首次入院记录2011年07月12日16：00王艳花，女，汉族，17岁，。因“咽痛一周，左眼痒、痛4天”于2011年07月12日收住入院。患者诉一周以来因进食辛辣食物后出现咽痛，吞咽时加重，时有咳嗽，无痰，自行服药（具体不详）症状无缓解，4天来出现左眼干痒，疼痛，流泪。无畏光、无昏迷、抽搐，无心悸胸闷、胸痛、咯血、盗汗、发热等症状，为求治疗，于今日到我院，门诊以“化脓性扁桃体炎”收住入院。患者自起病以来精神可，饮食、睡眠稍差，大小便正常，体重无明显增减。预防接种史不详；平素体健。否认有传染病史及传染病接触史；无外伤、手术史及药物过敏史。出生于原籍，未到过流行病疫区；无其他无特殊嗜好。体格检查体查：℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压：100/60mmhg发育正常，营养中等，精神可，神志清楚，对答切
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，自动体位，检查合作。皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形，左球结膜、睑结膜充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，双眼睑无浮肿，舌无震颤及歪斜。咽部充血，咽后壁见滤泡增生，双侧扁桃体2°肿大，其上见白色脓性分泌物。颈软，双侧对称，颈静脉不怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称，呼吸动度双测均等，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音及病理性呼吸音。心前区无隆起，心率74次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内1.5CM，无震颤,无心包摩擦感。腹软,腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，触软，无压痛，无反跳痛,无腹肌紧张。肝静脉回流征阴，麦氏点无压痛，胆囊未触及,莫菲氏征阴性,脾脏未触及肿大，双肾未触及,季肋点无压痛,肝区无击叩痛,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音：5次/分。腰腹部无血管杂音.。肛门、直肠、外殖器无异常发现，脊柱无畸形,无侧弯、无压痛、无叩痛、活动自如，四肢关节未见明显异常，活动不受限，无杵状指(趾)、下肢静脉无曲张,无肌萎缩。生理反射存在,病理反射未引出。门诊资料：暂缺诊断依据：1、症状2、体征楚雄市苍岭镇卫生院姓名:王艳花病室:床住院号:鉴别诊断：1、肺炎常有咳嗽、咳痰、咽喉疼痛、畏寒、发热、全身不适等症状，和急性支气管炎较相似，但扁桃体炎发热多为持续高热，体检可见扁桃体炎肿大化脓，血象白细胞及中性升高。X线可确诊2、肺结核虽有慢性咳嗽、咳痰，但不如支气管炎严重，肺结核常有低热，盗汗等结核中毒症状，咯血较多见，痰涂片检查及X线胸部检查常可资鉴别和急性支气管炎鉴别。初步诊断：1、化脓性扁桃体炎2、急性结膜炎治疗
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：1、内科护理常规，二级护理，普通饮食；2、抗炎、抗病毒、对症、支持治疗；3、尽快完善相关辅助检查资料；4、请示上级医师指导治疗。住院医师：完成时间：2011年07月12日16时00分
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