合理用药汇编

一、消化系统合理用药      1〓质子泵抑制剂(PPI)的合理应用           PPI是胃酸细胞H+-K+ATP酶的抑制剂，由于它作用于胃壁细置谘嗡岬淖詈笠坏阑方?，因此它比其他抑酸剂具有更强的抑酸作用。临床应用20余年以来，深受医师和患者的欢迎 ，同时给胃酸相关性疾病的治疗带来革命性的变化。      在PPI的临床治疗中，需要特别注意给药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择，要根据不同的疾病而异。例如：治疗 上消化道出血要求达到每日(24 h)胃内pH>6以上的时间为20 h以上，根除Hp要求pH>5的时间 为 18 h以上，反流食管炎pH>4的时间为18 h以上，溃疡病pH>3的时间为18 h以上，功能性消化 不 良pH>3的时间为12 h以上。根据以上要求，临床用药则需作调整。治疗上消化道出血一般静 脉给予大剂量PPI，1日2次。治疗胃食管反流重症者需口服PPI，1日2次；轻者则可口服PPI ，1日1次，或用H2受体阻滞剂。功能性消化不良者仅需用半量PPI或H2受体阻滞剂，1日 1次 。而对反流性食管炎，由于其内镜下存在黏膜病变，故认为治疗一开始即用强有力的PPI连 续治疗3 mo～6 mo后再减量或用H2受体阻滞剂维持(此法称为递减法)，此种方案已被广泛 认同。 虽然人们对PPI的期望值很高，但目前仍有部分患者应用其疗效不佳。现认为导致疗效不佳 的原因可能与这些患者肝内代谢酶——P4502C19(CYP2C19)的基因多态性有关。在强 代 谢人群中，PPI的有效血浓度低，因此，其疗效也较差。对此类人群，我们应该加大用药剂 量或换用其他药物。 在用药过程中，我们还应注意药物之间的相互作用。特别是当PPI和华法令、安定、苯妥英 、茶碱类药物同时应用时，可降低该类药物的清除率，增加其血药浓度，故应尽量避免，如 必须合用时，应选择药物间相互作用小的药物，如泮托拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑。 PPI类药物在20余年的临床应用中未发现在人体造成胃癌、类癌、胃黏膜萎缩等不良事件。 因此，其长期应用是安全的。 21世纪新的PPI埃索美拉唑和雷贝拉唑被研发上市，由于其体内代谢途径与原有PPI不同，其 抑酸作用更强、更快，且人群中的个体差异小，药物之间的相互作用少，具有广阔的应用前 景。      2〓幽门螺杆菌感染治疗中的问题      幽门螺杆菌(Hp)与上消化道疾病——胃炎、溃疡病、胃癌及胃MALT淋巴瘤关系密切，故Hp感 染的治疗一直受到人们的关注。随着对Hp研究的深入，发现治疗中存在几个主要问题：(1) 哪些是Hp感染治疗的适应症；(2)如何选择Hp治疗方案；(3)如何避免耐药菌株的产生。 尽管在适应症和治疗方案上存在许多分歧，但各个国家以及国际上都有基本共识。目前，强 烈推荐消化性溃疡、早期胃癌术后以及MALT淋巴瘤必须作Hp根除，对有活动性的慢性胃炎、 计划或正在使用NSAID患者以及有胃癌家族史者则支持治疗。 关于治疗方案，目前推荐的一线治疗方案为PPI(或H2受体阻滞剂/铋制剂/雷尼替丁枸橼酸 铋)加两种抗生素。常用抗生素为甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、四环素及痢特灵等。当一 线方案治疗失败后则改用二线治疗(即补救治疗——四联疗法)，其组成为PPI三联疗法加胶 体铋剂，疗程以7 d为好。 目前治疗中的主要问题是耐药Hp菌株逐年增加，造成Hp根除治疗的失败。其主要原因在于治 疗不规范，没有遵照正规的治疗方案和疗程，由于滥用抗生素造成菌群失调或其他一些不良 反应。为了避免耐药菌株产生，必须遵循目前国内、外关于Hp处理若干问题的共识意见，严 格掌握Hp根除适应症，达到治疗规范化。有条件的医院，最好在治疗之前先做药敏试验，选 择Hp敏感的抗生素。避免单用一种抗生素治疗Hp感染，特别是硝基咪唑类药物，因为这样更 容易产生耐药性。           3〓胃食管反流性疾病的药物治疗      胃食管反流性疾病(GERD)是一种动力障碍性疾病，主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现是胃内食物向食管反流。 其发病机制虽与胃酸分泌、膈脚异常和食管裂孔疝有关，但最重要的病因是下食管扩约肌的 短暂松弛(TLESR)时间过长。 对反流性食管炎的用药与会专家的意见一致，即用药一定要个体化，疗程要用足全程，并注 意控制疾病的复发。大多数专家主张治疗初始采用递减法应用PPI，如洛赛克1日40 mg ，其治疗4 wk后的有效率为65％，8 wk为85％。初始治疗可进行3 mo～6 mo；维持治疗可20 mg/d， 重症可增至40 mg/d，或每2 d～3 d给予20 mg，维持时间可持续6 mo～12 mo。维持治疗中 不宜使用H2受体拮抗剂。 关于合并用药，对由胃肠动力所致的反流，可加用胃动力药，如吗丁啉，效果可能会更佳； 国外的临床研究证实，西沙比利可减轻患者的反流症状并能产生疗效，其效果优于安慰剂； 由于西沙比利可引起心脏并发症，故应谨慎使用。 合并应用胃黏膜保护剂，如硫糖铝。对缓解症状、促进愈合很有帮助；对反流症状严重者可 能合并碱反流，可加用铝碳酸镁嚼服以中和胆盐。      4〓急性胰腺炎的药物治疗      有关急性胰腺炎的治疗，与会专家讨论热烈，围绕着对甲磺酸加贝酯和生长抑素的应用各抒 己见。 专家认为：加贝酯为一种非肽类的蛋白酶抑制剂，可抑制胰蛋白酶、激肽释放酶、纤维蛋白 溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，以制止上述酶所致的病生理改变。但加贝酯一定要在急性( 水肿型)胰腺炎的早期应用，即于发作的24 h～48 h内应用，晚期应用疗效不佳。 22例急性胰腺炎者应用加贝酯100 mg加入5％葡萄糖液250 ml中静滴。结果全部患者血淀粉 酶 下降，21例尿淀粉酶下降；连续用药后血淀粉酶由(1 140±535)IU降至(175±120)IU，尿淀 粉酶由(2 142±1 205)IU降至(583±308)IU。另腹痛、恶心、呕吐、腹泻及腹部压痛症状好 转或消失。说明加贝酯对单纯水肿型，特别对老年性胰腺炎有明显效果，对重症胰腺炎亦有 效。 加贝酯应用后会出现有不良反应，少数病例滴注后可能出现血管局部疼痛，皮肤发红等刺激 症状及轻度浅表静脉炎，偶见有皮疹、颜面潮红及过敏症状，极个别病例可能发生胸闷、呼 吸困难和血压下降等过敏性休克。对多种药物有过敏史者禁用；妊娠妇女和儿童禁用。 由于生长抑素抑制胰、胆、胃和小肠的分泌；减少内脏血流而不影响体内循环血量和血压的 改变；对胰、肝和胃的细胞有保护作用，因此生长抑素适用于急性胰腺炎、严重的急性食道 静脉曲张出血、急性胃或十二指肠溃疡出血、胰胆和胃肠瘘的治疗以及胰腺手术后并发症的 预防和糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗。 专家主张在急性胰腺炎的早期静注效果最好，特别对白细胞大于15×109/L、或中性粒细 胞比例大于80％、上腹部有肌紧张、压痛反跳痛者，腹腔内有渗液者，B超、CT提示有坏死 可能者更应积极应用，待上述指标恢复正常时可停用。 另外，注意在连续给药过程中，应连续不间断地滴入，换药间隔不能超过1 min。如间断的 时 间长，需重新给予冲击量，否则影响疗效；然后再继续维持静点，有可能时，通过输液泵给 予本品，以确保顺利而稳定的输入。由于生长抑素抑制胰岛素和胰高血糖素的分泌，可能会 出现短暂的低血糖，对胰岛素依赖型的糖尿病患者，应每隔3 h～4 h监测1次血糖的变化。      5〓腹泻的用药选择      腹泻是最常见的临床症状之一，引起腹泻的疾病很多，可由器质性疾病引起，也可由功能性 疾病引起。腹泻的治疗原则应包括：(1)确定病因并及早祛除病因；(2)预防、纠正水、电解 质紊乱；(3)合理的胃肠营养；(4)正确选择治疗药物。 针对病因治疗是治愈或缓解腹泻症状的主要措施。对肠道感染引起的腹泻，必须针对不同的 病原体采取相应的抗感染治疗；对炎症性肠病(IBD)引起的腹泻可应用氨基水杨酸制剂、皮 质类固醇及免疫抑制剂；对肿瘤(类癌、胃泌素瘤等)所致者应行肿瘤切除；乳糖不耐受者应 控制饮食中的乳糖量；对肠易激综合征(IBS)等功能性肠病引起的腹泻，应采用心理行为治 疗、饮食治疗及药物治疗，药物包括胃肠平滑肌运动调节剂(胃肠平滑肌选择性钙离子通道 阻滞剂、离子通道阻滞剂)、止泻剂等。对病因明确或病因不明者，均应注意营养支持、维 持电解质及酸碱平衡。急性腹泻、IBD及感染后IBS患者常伴有不同程度肠道菌群失调，可应 用微生态疗法调整肠道菌群。 目前，一方面由于腹泻患者或医师用药的不规范，滥用抗生素，另一方面是一些非感染性腹 泻患者，随意自购抗生素，导致细菌耐药的现象越来越突出，所以针对这个问题病因诊断显 得尤为重要。           6〓便秘的用药指导 便秘主要是粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。以流行病学为基础，其患病 率达总人口的10%。根据其发病机理可分为：慢传输型(慢通过型)、出口梗阻型和混合型。 随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已严重影响人们的生活质量。慢性 便秘需要综合治疗，恢复排便生理。在选用通便药物方面，注意药效的安全性以及药物依赖 作用。 便秘的药物治疗原则：(1)改善生活方式，使其符合胃肠道通过和排便运动生理。增加膳食 纤维摄取及饮水量，养成良好的排便习惯。增加运动。(2)调整心理状态，有助于建立正常 排便反射。(3)治疗原发病和伴随病，有利于治疗便秘。(4)尽可能避免药物因素，减少药物 可能引起的便秘。(5)针对导致便秘的病理生理选用药物治疗，结肠慢传输型便秘选用肠动 力药，合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂。应避免滥用泻剂。(6)生物反馈治 疗，纠正不当、无效的排便动作。(7)中医药治疗。 目前临床上常用泻剂主要有刺激性泻剂、润滑性泻剂、容积性泻剂、渗透性缓泻剂、促动力 药等。刺激性泻剂作用强，且迅速，多用于大便嵌顿和需迅速通便者，不宜长期应用。因其 刺激肠黏膜和肠壁神经丛，提高黏膜通透性，影响了肠内水、电解质和维生素的吸收，还可 致大肠肌无力，形成药物依赖和大便失禁。容积性泻剂可增加大便容量，但不能有效地增加 结肠张力，肠道运动迟缓者应用受限。润滑性泻剂口感差，作用弱，长期应用可引起脂溶性 维生素吸收障碍、肛周油脂渗漏等不良反应。渗透性缓泻剂如乳果糖，不在小肠内吸收，它 们通过细菌分解并释放有机酸而在结肠内起作用，并产生发酵的气体而      致腹胀、排气增多，患者服后多有不适感。而肠动力药物常常需联合其他药物使用。 近年推出治疗便秘的新药膨松剂聚乙二醇4000(福松)和5-HT4受体激动剂。聚乙二醇4000 是一种纯物理性作用的药物。由于其高分子量，不被肠道吸收，也不会在肠道内分解而产生 有机酸，可用于治疗各种原因引起的便秘。符合结肠的生理特点，可以长期使用。 替加色罗（Tegaserod）是第一个5-HT4受体激动剂，它对便秘型的肠易激综合征有一定疗 效，特别是对进食纤维素饮食及渗透性通便药无效的女性来说有效。针对此类便秘，目前尚 有胆囊收缩素拮抗剂、新的内脏止痛剂等药物在研究中。 便秘治疗的新观点：(1)药物治疗是基础。(2)外科治疗主要用于某些顽固复发性病例。(3) 选择性促结肠动力剂对于慢传输病例更为适合，但该项治疗尚未用于临床。(4)生物反馈疗 法对于排便功能协同失调的患者有效，目前尚未得到广泛应用。 二、抗感染药合理应用      1〓有关抗生素的进展      20世纪是抗感染药业绩辉煌的100年。从1928年英国青年微生物学者弗莱明在实验中偶然发 现青霉素，1935年德国推出的百浪多息(Prontosil)，到1941年青霉素(Penicillin)的上世 ，成为当时抗梅毒治疗的主药，即开拓了现代抗微生物化学治疗的新纪元；此后，氨基糖苷 类、四环素类、头孢菌素类、大环内酯类和喹诺酮类等抗生素相继上市，使当时的人们希望 能有效地治疗各种细菌感染成为可能，为人类的繁衍生息作出了杰出的贡献。近年来 ，第3代～4代头孢菌素、碳青霉烯类、单环β-内酰胺类、大环内酯类和喹诺酮类抗生素进 展迅速，新药相继上市，为临床征服感染性疾病提供了有力的武器。           11〓头孢菌素类抗生素      人们对头孢菌素的认识始于1955年，当时科学家对头孢菌素C进行分离并确定其化学结构，1 961年提纯头孢菌 素的母核6-ACA，为头孢菌素的开发奠定了扎实的基础，1962年第1个头孢类药物头孢噻吩上 市；1970年第1代～2代头孢菌素开始在临床上应用，1980年第3代头孢菌素相继生产；20世 纪90年代上市了口服头孢菌素和第4代头孢。迄今为止，头孢菌素类已发展为一类庞大的抗 菌药物群。 第1代头孢菌素主要作用于革兰阳性球菌；第2代对革兰阳性菌的作用相当于 或略逊于第1代，对革兰阴性菌的作用则强于后者，对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌有抗菌作用 ，对革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶比较稳定，其中以头孢呋辛的稳定性最强，另外肾 毒性也较低。第3代以对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的作用突出为其特点之一，对溶血性链球 菌、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌属则高度敏感，李斯特菌属一般耐药。在体内分布广泛且 对组织的穿透力强，在脑脊液中可得到较高浓度，对肾脏的毒性也相对前2代略低。第4代 头孢菌素杀菌力更强，对革兰阳性和阴性菌的活性较之第3代更强，尤其对前3代耐药的革兰 阴性杆菌感染时可作为替代治疗。已上市的新药有头孢噻利、头孢匹罗、头孢克定、头孢吡 肟。           12〓碳青霉烯类抗生素      其问世于20世纪80年代，第1个碳青霉烯抗生素硫霉素的结构有别于青霉素的青霉烷环 ，一是噻唑环中C2和C3间有不饱和双链，另在1位的硫原子为碳所替代。但由于稳定性差， 对其结构进行修饰，使亚胺甲基化而得到稳定的衍生物——亚胺培南，但单独应用在体 内易受 肾脱氢肽酶(DHP-1)的降解，尚需与DHP-1抑制剂西司他丁联合应用；1993年，第2个碳青霉 烯类抗生素帕尼培南在日本上世，其对革兰阳性、阴性的需氧菌与厌氧菌均有活性，对β- 内酰 胺酶稳定，加入倍他米隆可抑制帕尼培南向肾小管分泌，减弱肾毒性；紧随1年美罗培南又 投入市场，其1位上带有甲基，对DHP-1稳定，并有一定的抗生素后效应；此后，美国开发的 艾他培南对阴性菌的活性强，是头孢菌素类的8倍～16倍，也优于亚胺培南。碳青霉烯抗生 素 抗菌谱极广，杀菌活性超过头孢菌素，尤以对抗铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金葡球菌的活性 最为显著；其次，碳青霉烯抗生素对细菌的靶体蛋白、青霉素结合蛋白有良好的选择性毒性 。有鉴于此，碳青霉烯类抗生素已首选于治疗多重耐药菌所致院内感染，构筑了抗β-内酰 胺酶的最后一道屏障。           13〓单环β-内酰胺类抗生素      单环类对革兰阳性菌和专性厌氧菌的活性微弱，但对革兰阴性菌，包括假单胞菌属有强 大的抗菌作用；此外，可耐受β-内酰胺酶(TEM-2)，展现了良好的抗感染治疗前景。其中已 上市的品种有氨曲南(君刻单)、卡鲁莫南(卡芦莫南)和替吉莫南。           14〓β-内酰胺酶抑制剂      β-内酰胺酶(Beta-Lactamase)是一种可使具β-内酰胺环结构的抗生素开环而失去抗菌 活性的酶，是细菌对抗生素耐药的一个重要因素。 β-内酰胺酶抑制剂分为竞争性和非竞争性两类。前者又分为可逆和不可逆两种。可逆 的竞争性β-内酰胺酶抑制剂系指与底物竞争β-内酰胺酶的活性部位，无化学反应发生。当 抑制剂清除后，酶仍可作用于底物。不可逆的竞争性β-内酰胺酶抑制剂系指和酶发生不可 逆的反应后使酶失活，抑制剂清除后也不能使酶的活性恢复，后一种酶抑制剂在作用于酶的 过程中本身不可避免地遭到破坏，因此又被称为“自杀性抑制剂”。由于酶抑制剂的作用随 着时间的延长而增强，所以也称           为“进行性抑制剂”，克拉维酸和舒巴坦皆属此类。非竞争性β-内酰胺酶抑制剂不与底物竞争酶的催化部位，而通过与酶的某些点结合，将酶改变， 使之失活。 β-内酰胺酶抑制剂与抗生素联合应用，使不耐酶的抗生素如虎添翼，扩大了抗菌谱和 增强抗菌活性。体外抗菌活性试验及体内抗菌疗效均表明，联合制剂在体外的抗菌活性是单 用β-内酰胺类抗生素的几倍到几十倍，体内抗菌疗效亦显著优于单用抗生素，且安全、不 良反应少而轻。在这些制剂的临床使用期间，尚未发现有耐药菌株增加。正在进行临床研究 的有2085-P和YP-14，前者是匹氨西林和6-β-溴代青霉烷砜按1∶4组成的口服复合制剂，后 者是他唑巴坦和哌拉西林按1∶4的合剂。另一种以6-APA为原料通过一种新颖中间体对-甲氧 基苄-6-溴青霉烯得到的BRL-42715，对革兰阳性菌有更大的抑菌和抑酶活性，对β-内酰胺 酶如TEM-1、TEM-2、TEM-3、TEM-4、TEM-5均有抑制活性，与β-内酰胺类抗生素联合应用， 展现了良好的抑菌作用。 随着产酶耐药菌株的日益增多，广谱或超广谱β-内酰胺酶会不断出现。同时，随着β- 内酰胺酶抑制剂的应用，细菌还会变换各种方式使酶抑制剂失去作用，如近年来已发现有些 细菌可产生大量的TEM和SHV酶，酶量之大，使酶抑制剂的作用不能有效地体现。因此，深入 探索新型和广谱的β-内酰胺酶抑制剂具有重要的现实意义。           15〓大环内酯类抗生素      大环内酯类(Macrolides)是一类具有12碳～22碳内酯环的抗生素类群。自1952年红霉素上市 以 来，迄今已逾百种。大环内酯类除对革兰阳性菌有较强的抗菌活性外，特别对耐青霉素的 金葡球菌、部分革兰阴性菌、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌、胎儿弯曲杆菌、螺旋体和 立克次体均有活性，不良反应比氨基糖苷类、四环素类和多肽类少，又无青霉素类的严重过 敏反应，因此极受临床的重视。 回顾30多年临床历程，第1代的红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素和柱晶白霉素等已 完成使命。20世纪90年代后，陆续上市了第2代红霉素，与第1代相比，增强了对流感嗜血杆 菌 、黏膜炎莫拉菌等革兰阴性菌的作用，其中以阿奇霉素最强，克拉霉素其次，并加强了对厌 氧菌、空肠弯曲杆菌、军团菌、衣原体、分支杆菌和弓浆虫等病原体的作用。罗他霉素、美 欧卡霉素对诱导产生的耐红霉素菌株亦有抗菌作用，对需氧革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等 革兰阴性菌亦具有抗菌后效应。其中泰利霉素对甲氧西林敏感的金葡球菌(MSSA)的MIC9 0≤0125μg/ml，优于红霉素的8μg/ml；阿奇霉素对耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)也具一 定的抗菌活性，当药物浓度低于05μg/ml时，抑菌率为34％。泰利霉素对阳性杆菌中李斯 特菌、大部分棒杆菌等具有良好抗菌活性，MIC90分别为003μg/ml及012μg/ml ，明显优于红霉素、林可霉素。对大多数耐红霉素棒杆菌也具有良好抗菌活性。 另对革兰 阴性 流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、黏膜炎莫拉菌均有活性，对黏膜炎莫拉菌、脑膜炎球 菌和淋球菌、百日咳博德特菌、军团菌的MIC90为0125μg/ml、05μg/ml、003 μg/ml和0125μg/ml；对肺炎衣原体MIC90和MBC90均为025μg/ml。 另大环内酯类免疫抑制剂的开发，为大环内酯类增添了新亮点。日本藤泽公司的藤霉素 比临床上常用的环孢素A毒性低，另一免疫抑制剂西罗莫司(Rapamycin)不仅本身具有强免疫 抑制作用，且与环孢素A有协同作用。           16〓喹诺酮类      与前3代相比，第4代喹诺酮类药(包括加替沙星、格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲 伐沙星等)在结构上进行修饰，在抗菌活性、抗菌范围、药动学性质和血浆半衰期上都明显 改变，表现在下述3个方面。 (1)抗菌谱广：第4代喹诺酮类药既保留了前3代抗革兰阴性菌的活性，又明显增强了抗革兰 阳性菌的活性，对军团菌、支原体、衣原体均显示出较强的作用。对厌氧菌引起的严重 感染，前3代药对厌氧菌几无抗菌活性或仅其中少数有较低的活性，第4代重要特征是提高了 对厌氧菌的抗菌活性，在对抗厌氧菌感染上显示良好的疗效。 (2)药动学性质更趋良好：第4代与前3代类药相比药动学特点是吸收快、分布广、血浆半衰 期长，可1日1次给药。 (3)临床适用范围广：抗菌作用强，既用于需氧菌、也可用于厌氧菌感染，还可用于混合感 染。           2〓有关临床上合理应用抗生素的讨论      国内著名烧伤学科专家、中华医学会烧伤专业委员会主任委员孙永华教授率先发言： 科学、合理地使用抗感染药是个永恒的话题。围手术期应用抗生素预防感染，既有学术问题 ，又涵盖社会、经济、职业道德的问题。预防术后感染不能单靠抗生素，更要注意手术各 环节的规范性处理，包括备皮、切口、清创、止血、缝合等。在烧伤手术时宜合理地掌握抗 感染的适应证：(1)有高危因素，如体弱、糖尿病、休克期过度不平稳和污染严重者；(2)手 术时间长，有感染的可能性；(3)置入人工材料；(4)使用的时机要恰当，能提供有效的血浆 和组织浓度；(5)有细菌学的支持；(6)单纯发热不是使用抗生素的指征。 著名外科专家、北京友谊医院胸心外科主任王天佑教授就预防手术期感染发表了 自己的观点：围手术期一定要加强无菌概念，预防性应用抗生素，具有很强的针对性，要严 格控制适应证：(1)对预期感染率在5％以上或一旦发生感染后果严重的病例择时应用；(2) 一类手术虽为无菌术，但创面大，一旦发生感染后果严重；或有异物遗留的病例，如心脏 人工瓣膜、人工血管搭桥、人工关节置换术者；(3)二类大手术、空腔脏器术，如食道、肺 、支气管、气管、泌尿生殖道手术；(4)三类手术如肠道手术、严重的组织损伤及污染 的创伤手术；(5)大面积烧伤；(6)器官移植术；(7)特殊情况有引发感染可能性的病例，如 糖尿病、粒细胞减少、接受肾上腺皮质激素、免疫抑制剂和抗肿瘤药治疗者。对抗生素的选 择宜考虑选杀菌力强、不良反应小、对感染菌株有针对性和有良好组织渗透力的药物。通常 在麻醉和切皮前静脉给予单剂量抗生素，如手术时间长，术中可追加剂量，以保持手术野组 织内一定的药物浓度。术后长期使用实无必要。(一般可以适宜的剂量连续应用3日～5日， 并密切观察药物的不良反应。)      著名传染病学专家、解放军302医院老院长姜素椿教授随即就联合用药发言。他强调： 恰当联合用药可挽救生命，但联合用药也更易发生不良反应，所以合理、规范地联合用药非 常重要。适 合联合用药的范围包括：(1)病情危重但疾病性质不清者，如脑脊液化验可诊断化脓性 脑 膜炎，但细菌未找到，为了尽量照顾到可能存在的病原菌而联合用药；(2)病原菌明确，但 无药物敏感试 验结果，如金葡球菌感染；(3)疾病性质和病原菌明确，为迅速有效地控制病情，如肺炎、 败血症亦可联合用药；(4)为保证疗效，增强抗菌力和延缓耐药性的产生，如对结核、绿脓 杆菌感染、细菌性心内膜炎的治疗；(5)为预防混合感染和继发感染，如伤寒穿孔、败血症 、急 性胰腺炎、肺炎、心内膜炎可考虑针对菌谱而联合用药。但应注意联合用药的时间除心内 膜炎外不宜过长， 同时预防药物的不良反应、过敏和二重感染；大剂量并用肾上腺皮质激素可引发真菌的继发 感染和医院耐药菌株；对EHFC O157H7感染可发生溶血尿毒综合征(HUS)重症，但多 不主张使用抗感染药，更不宜联合应用β-内酰胺类、氨基糖苷类抗生素。 北京大学第四临床医学院、北京积水潭医院烧伤科主任张国安教授主张预防应用抗生素 应尽可能地注意“安全、有效、低档、适量”，避免追求广谱、大剂量、撒网式的用药，对 二类切口手术，应有针对性地使用抗生素，术后密切观察，一旦发生感染迅速取得细菌学证 据，尽快更换有效的抗生素。      泌尿外科专家、中日友好医院泌尿外科主任鲍镇美教授也重申：首先宜明确手术切口的类别 ，无菌切口可不用抗生素，对二类和有菌切口可作为对抗感染治疗的继续，术后应用一般3 日 ～5日即可。北京大学肿瘤医院朱军主任强调：应强化医院感染科的作用，明确感染科的权 利和责任，有目的地进行调研，如耐药菌株产生与近期抗生素应用的关系、抗生素预防感染 一类切口的效果、单剂量和长时用药的效果比较等课题。 药学界前辈、北京大学第一临床医学院鲁云兰主任指出：加强医、药结合，有靶向的进行调 研，展开对抗生素预防感染的效果、有效血浆浓度的监测、合理应用的评价、宣传与推广合 理应用的知识是临床药师今后工作的方向和课题。           3〓抗生素的合理应用原则      国内著名抗感染专家、中华医学会感染专业委员会前主任委员、北京协和医院感染科前主任 王爱霞教授，结合自己多年临床中实践积累的丰厚经验，总结和归纳抗生素合理应用的原 则： (1)明确预防感染和治疗感染的概念，对不同的手术切口、并发症、特殊人群应有明确的区 分；预防手术感染宜在术前1小时使用，一是使血浆药物浓度达峰值的时间正值手术期间。      二是预防只用1次，治疗可多次使用。 (2)尽量缩短抗生素的治疗时间，尤其是广谱抗生素。 (3)合理、规范地采集临床标本，参考细菌学培养、涂片和镜检结果，结合患者的体征和表 现，依据临床经验加以判断。 (4)注意患者病原菌、抗体和自身免疫出现的时间；注意对特殊人群如新生儿、老年人、妊 娠及哺乳妇女、肝肾功能不良者、营养不良者、免疫功能低下者的选用品种、剂量、疗程的 特殊性。 (5)提倡老药新用，适时适量地选用氯霉素、磺胺甲NFDA2唑和复方磺胺甲NFDA2 唑(复方新诺明)。      (6)严格控制发热、细菌性感染与传染病的抗生素使用指征。 (7)掌握抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药动学特征、半衰期、给药间隔时间，维持稳态和有 效的血浆浓度。 (8)大力宣传抗生素带来的不良反应。           4〓严格管理抗感染药的现实意义      国家食品药品监督管理局(SDFA)于2003年10月24日发出通知(国食药监安［2003］289号)， 自 2004年7月1日起，未列入《国家非处方药》目录的各种抗菌药必须凭执业医师处方才能销售 、购买和应用，此为一项英明的决策，关系到国家、社会和个人的切身利益。 既往多次大规模传染病曾吞噬了数以千万计的生命。抗感染药的问世功不可没，如果没有抗 感染药，全球可能将有半数人不能生存至今。但人类因各种不同目的而不加控制地滥用，造 成国家、社会和个人巨大的危害，具体表现在以下几个方面。           41〓导致各种不良反应      滥用抗感染药对人的危害十分严重，极大地增加了药物不良反应，如磺胺类药引起 的肾功衰竭，青霉素与头孢菌素所致过敏反应，四环素引起的“四环素牙”，呋喃坦啶引起 的“呋喃坦啶肺”，氨基糖苷类引起的耳、肾毒性伤害使许多人失聪和肾功障碍，氯霉素引 起的再生障碍性贫血和灰婴综合征，红霉素类引起的肝脏损害等。      近年来，广泛应用的喹喏酮类引起癫痫样发作以及跟腱病，甚至跟腱断裂，替马沙星和格帕 沙星导致心脏毒性和肝毒性。 (1)软骨关节病变：虽在人类中尚未发现，但少数病例出现严重关节痛和炎症。因此，喹诺 酮类药不宜用于骨骼系统尚未发育完全的16岁以下儿童。 (2)光毒性：喹诺酮类药吸收后使紫外线能量大部分在皮肤中释放，由光激发而致皮肤细胞 损伤，表现为红斑、水肿、疼痛、脱屑、褪皮、皮疹、水疱和色素沉积，严重者可能灼伤。 其以司帕沙星、氟罗沙星、克林沙星的反应为最，喹诺酮类药产生光毒性的原因与阳光照 射和自身敏感性有关，一般认为活性氧参与了光毒性的产生，在紫外线的激发下，药物氧 化生成活性氧，激活皮肤的成纤维细胞中蛋白激酶C和酪氨酸激酶，两种酶又激活环氧合酶 ，促使前列腺素合成，引起皮肤炎症。故对敏感体质者服后宜采取遮光措施(避免强光照射 、穿防护服、涂防护膏)或变换给药时间(睡前)。 (3)跟腱炎：据近期Drug报道，培氟沙星等可致跟腱炎症，约半数为双侧，如联用肾上腺皮 质激素更为危险，严重者可致跟腱断裂。其可能与肌腱的胶原组织缺乏和缺血性坏死有关。 止于1998年，法国药监局已收到近1 000例喹诺酮类所致跟腱炎的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 。但其他国家报道 的病例尚少，可能与培氟沙星主要在法国销售有关。 (4)心脏毒性：第4代喹诺酮类可能引起心电图Q-T间期延长，不宜与Ia类及Ⅲ类抗心律失常 药和可延长心电图QTc间期的药如西沙比利、红霉素、三环抗抑郁药合用。           42〓诱发细菌耐药性      滥用抗生素使大量细菌产生耐药性，从而大大缩短抗感染药的“寿命”。我国是发 展中国家，但应用抗生素的水平却大大超过了发达国家，我国使用抗感染药的比例，不论是 住院还是门诊患者，均排序世界前列。因此，耐药性发生率也较高，据文献报道：耐红霉 素的金葡球菌已超过50％，耐头孢菌素的菌株已达40％以上，耐喹诺酮的菌株在35％左右。 许多抗感染药已面临“下岗”，如不加以严格管理，照此发展下去，许多抗感染药均会失去 疗效，甚至会回到“前抗菌药年代”，即无抗菌药可用了。           43〓人类面临感染的威胁日益严重      抗感染药的发展，的确扑灭了一些传染病，但一些新的致病菌又造成了许多从未见过的感染 性疾病，如非典型肺炎(SARS)就是最典型的案例，其他还有约30种疾病，被称为“新兴感染 症”，诸 如疯牛病、莱姆病、军团病、0157等；另一类被称为“再兴感染症”也正在肆虐，最典型的 就是结核病，这种在20世纪60年代几乎已被消灭的疾病，现又“春风吹又生”，死灰复燃， WHO不得不发出警报，要求各国加强防治，我国现已是结核病大国之一。其他许多感染疾病 都是由各种耐药菌或变异菌引起的，治疗上十分棘手，使许多原来行之有效的治疗方案无效 或基本无效。           44〓加重经济负担      滥用抗生素给国民经济带来了沉重的负担。我国每年用于抗感染药的支出约700亿元，占全 部药品消费的30％，其中不合理使用约占40％，即280亿元，还不包括农、林、牧、副、渔 所支出部分，也不包括因不合理应用而致的各种严重结果所额外增加的支出费用。 抗感染药因耐药性造成的经济损失也十分巨大。细菌产生耐药性后势必会产生：(1)增加抗 感染药的剂量，如青霉素在20世纪50年代时，1次肌内注射5万IU即可，现在肌注1次却至少1 60万IU ，静滴剂量就更大；(2)需要联合用药；(3)增加选药难度，治疗上十分棘手，可能延长住院 时间，误工误时，增加多种检查费用。美国为对付耐药菌株引起的感染，每年要多耗费40 0亿美元。我国的滥用更为严重，其经济损失无疑十分巨大。 新药研发的投资也越来越大，耗时也越来越长。大半个世纪以来，人类为战胜感染，已开发 了 300多种抗生素，几乎把地球上的土地筛选了一遍(抗生素大部分是从土壤中的微生物提取的 )，人工合成的途径也难以有新的突破，所以近25年来，几乎没有什么更新的抗感染药问世 ，绝大部分是老药的衍生物的修饰。由于滥用造成耐药的广泛流行，使得抗感染药近乎无 效           或寿命缩短，开发一个新抗生素约需2亿～3亿美元，耗时8年～           10年，而1个抗生素产 生耐药性，快则数月，慢则2年，耐药率达到70％～80％也仅需10年左右，势必造成新药开 发的速度赶不上老药的淘汰。此外，为寻找1个新抗感染药，不知要做多少“无效”的工作 ，成千上万个品种因疗效不佳或毒性太大而不得不放弃，其耗资难以计算。为此，人类必须 尽一切努力来延长现有抗感染药的寿命。 综上所述，滥用抗生素和抗感染药与国与民的危害极大，为了国家、民族和子孙的长远 利益，对滥用抗感染药的现象不能再听之任之，国家、医院、医师、药师以及患者都应以实 际行动并采取一切行之有效的措施，加强宣传力度，管好和用好抗感染药。 三、血液系统合理用药 1〓有关抗贫血药 11〓缺铁性贫血 众所周知，缺铁性贫血(良性贫血)是由体内铁元素缺乏，影响血红蛋白形成而起，多见于老 年、青壮年女性及儿童。铁可参与体内血红蛋白的组成，亦是能量转移所需酶的组分，可见 于氧转运和利用所需化合物中。进入消化道的无机铁和食物中铁，平均10％被吸收。造成铁 摄入过少的原因有慢性失血、慢性病、长期营养摄入不足、妊娠或哺乳期、儿童发育迅速和 铁吸收不良等。 铁常以盐的形式存在，与酸成盐的有硫酸亚铁、乳酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁 、右旋糖苷铁和琥珀酸亚铁，上述药物均收载于《国家非处方药物目录》中。 市场上含铁 的药物和制剂见表1。      〓〓补铁的合理用药原则：第一，口服宜选用2价铁，其溶解度           大而易被人体吸收；3价铁在人体内的吸收仅相当于2价铁的1/3，且只有转化为2价铁后 才能被吸收，同时刺激性也较大 ，对 胃酸缺乏者，宜与稀盐酸并用，有利于铁剂的解离。第二，初始治疗应用小剂量，数日后再 增加，以铁剂的吸收率为30％计，1日口服180mg的铁元 素较好，也可避免严重的不良反应。第三， 注意铁与药物、食物的配伍禁忌，四环素、消胆胺等阴离子药物可在肠道与铁结合或络 合，影响铁的吸收；胰酶含不耐热因子，试验证实可抑制铁的吸收；碳酸氢钠可与亚铁生成 难以溶解的碳酸铁，阻碍铁的吸收；牛奶、蛋类、植物酸、钙、磷酸盐、草酸盐等可抑制铁 的吸收；茶、咖啡、柿子中的鞣质与铁形成不被吸收的盐，促使铁在体内的储量降低；肉类 、果糖、氨基酸、脂肪可促进铁的吸收；酒精可促进胃酸分泌，增加铁的吸收；维生素C作 为还原剂可促进铁转变为2价铁，从而促进吸收，口服铁剂应同时并用维生素C。第四， 注意进餐的影响，习惯主张铁剂在餐后服用，餐后服铁固然可减少不良反应，但食物中 的植物酸、磷酸盐、草酸盐等影响使铁吸收减少。因此，应在餐前或两餐间服用，最佳时间 是空腹。试验证明，铁与食物同服，其生物利用度为空腹时的1/2或1/3，即使会有不良反应 ，可适当减量。第五， 铁在胃肠吸收有黏膜自限现象，即铁的吸收与体内储量有关，正常人的吸收率为10％， 贫血者为30％。但误服或一次摄入量过大或使用铁器煎煮酸性食物，会腐蚀胃黏膜和使血循 环中游离铁过多，出现细胞缺氧、酸中毒、休克和心功能不全，此时应及时洗胃和给予对症 治疗。第六， 除补铁外，合理的膳食也同样重要，宜多食含铁丰富的猪肝、黄豆、蔬菜、水果、大枣 、蜂乳、芝麻酱、黑木耳等；提倡用铁锅来烧菜或煮粥。 12〓营养性巨幼红细胞性贫血 营养性巨幼红细胞性贫血系体内维生素B12或叶酸缺乏所致，血液中大型细胞增多， 骨髓中 出现巨幼红细胞。此外，还有妊娠期巨幼红细胞贫血和婴儿型巨幼红细胞性贫血。应针对病 因给予维生素B12和叶酸治疗。由于叶酸和维生素B12的作用都是参与核酸合成 ，所以都可用 于巨幼红细胞性贫血的治疗，二者在应用上可以互补。例如叶酸对恶性贫血，只能使血象好 转，很快改善巨幼红细胞性贫血，但不能阻止因维生素B12缺乏所致的神经损害的进 展，且 若仍大剂量服用叶酸，则可进一步降低血浆中维生素B12含量，反使神经损害向不可 逆 转方面发展。而应用维生素B12治疗疗效满意。但对叶酸缺乏的巨幼红细胞性贫血、 妊 娠期和婴儿型巨幼红细胞性贫血，应用叶酸治疗有效，而应用维生素B12却疗效不佳 。 叶酸在肾功能正常的患者中，很少发生中毒，仅偶见过敏反应，个别患者长期大量服用 叶酸可出现厌食、恶心、腹胀等症状。大量服用可出现黄色尿。 维生素C与叶酸同服，可抑制叶酸在胃肠中吸收；叶酸与苯妥英钠同服，可降低后者的 抗癫痫作用。在治疗中，某些药物如氨基蝶呤、甲氨蝶呤等具有竞争性抑制二氢叶酸还原酶 作用，阻止细胞利用叶酸，此时叶酸在体内不能变为四氢叶酸，故须用亚叶酸钙(Calcium F olinate)治疗。 13〓再生障碍性贫血 再生障碍性贫血是由于骨髓造血障碍所致，属正血色素、正红细胞性贫血。多采用 同化激素和中西 医结合疗法。雄激素为治疗慢性再障首选药，常用制剂有睾丸酮类和蛋白合成激素，如丙酸 睾酮，有刺激骨髓造血作用，对有月经过多的中年女性患者更为适用。1日50mg～100mg肌内 注射，连续3月～4月。治疗半年以上无网织红细胞或血红蛋白上升趋势，才作为无效。 肾上腺皮质激素有暂时的止血作用，但无肯定的刺激骨髓增生作用，可短期试用。常用 强的松口服，1次10mg，1日3次～4次。      2〓有关升白细胞药      白细胞减少症是指周围血液白细胞数量计数持续低于4×109/L以下时，称为白细胞减 少症，主要以中性粒细胞数量减少多见。其中以中性粒细胞极度缺乏为主者，称为粒细胞缺 乏症，后者是指周围血液白细胞显著减少(白细胞总数低于2×109/L)，中性粒细胞极 度 缺乏(低于1×109/L)，以急性发热、衰竭、口咽或直肠溃疡性损害为主要表现者，称为粒 细胞缺乏症。如果白细胞数量计数在(2～4)×109/L之间，分类基本正常，或粒细胞的百 分率仅轻度降低，临床症状轻或无，可称为白细胞减少状态。 由于白细胞减少症的发病机制不同，治疗时应针对发病机制用药，对由于造血功能低下 者，一般采用刺激骨髓造血功能，促进白细胞或血小板增生的药物。对由于免疫抗体形成而 破坏中性粒细胞者，应采用肾上腺皮质激素抑制抗体的生成，减少白细胞破坏。近年来，      集落刺激因子(Colony stimulating factor，CSF)类药物的研究受到国内外的关 注 。其中粒细胞集落刺激因子(Granulocyte CSF，GCSF)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(Gr anulocyte macrophage CSF，GMCSF)、重组人粒细胞集落刺激因子(Recombinant human granulocyte colony stimulating factor，rhGCSF、      filgrastim\,leukograstim)已用 于临床，都可用于肿瘤化疗过程中的中性粒细胞减少症      骨髓移植后促进造血。      3〓有关止血药 血液中存在生理性凝血和抗凝血两个过程。 在生理状态下两者保持动态平衡 ，使血液呈液体状态，在血管内循环流动。当血管组织受损伤时能在局部凝固止血。在病理 情况下，平衡遭到破坏，导致血管内凝血或出血。止血药(Coagulant drugs)和      抗凝血药(Anticoagulants)大都是作用于血液凝固过程而发挥作用。 血液凝固是一个复杂的过程，参与的成分(凝血因子)约13种。凝血的过程是一系列因子 依次相继被激活的过程。其主要过程大致可分为4个步骤：(1)在组织或血管损伤后， 内源 性凝血系统首先启动，并在外源性凝血系统的协助下，一系列凝血因子，递变形成Ⅹa；(2 )在因子Ⅹa和Ca２＋、因子V和血小板磷脂的共同配合下使凝血酶原(因子Ⅱ) 激活 形成 凝血酶;(3)凝血酶促使纤维蛋白原(因子Ⅰ)转变为纤维蛋白，血液发生凝固；(4)纤维蛋白 在纤维蛋白溶酶的作用下，成为纤维蛋白降解产物，使纤维蛋白(凝血块)溶解。在正常情况 下，纤维蛋白在血管内可能被不断地微量形成，也不断地被溶解，以保证血液的流动性。 止血药根据其作用于血液凝固过程的不同环节分为3类： (1)促进凝血因子活性的止血药：酚磺乙胺(止血敏)，巴曲酶(立止血)； (2)抑制纤维蛋白溶解系统的止血药：氨甲苯酸(止血芳酸，对羧基苄胺)，氨甲环酸(止血 环酸)；(3)作用于局部血管的止血药：常用于创伤和术后止血，如氧化纤维素、醛基纤维 素。      4〓有关抗凝血药      抗凝血药系通过影响凝血过程中的不同环节以阻滞血液凝固，用于防止血栓形成的药物 。现在常用的抗凝血药包括阻止纤维蛋白形成的药和促进纤维蛋白溶解而使血栓溶解的药。      4.1〓阻止纤维蛋白形成的药物      主要包括香豆素类和茚满二酮类。它们的抗凝作用相似，主要干扰体内维生素K的合成 ，使肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ受阻，从而抑制血液凝固。      4.1.1〓香豆素类抗凝血药：主要有双香豆素、双香豆素乙酯、新抗凝、苯丙香豆醇、华法 林，它们的抗凝血作用相同，仅有量的差异和药动学、毒性的不同。在这些药物中应首选华 法林。它在美国是应用最广泛的口服抗凝血药。      4.1.2〓苯茚二酮类口服抗凝血药：属该类药物的有苯茚二酮、双苯茚酮、茚满二酮。苯茚 二酮类均为茚满二酮衍生物，含有茚满二酮核，与香豆素类一样，也有抗维生素K的作用。 可惜的是，茚满二酮类毒性比香豆素类大，故临床少用。如苯茚二酮能引起严重不良反应， 其中不少是致命的，如肾小管坏死性肾脏损害、肝炎、粒细胞缺乏症和剥脱性皮炎，其代谢 物使尿呈红色(加酸即消失，可用此法与血尿鉴别)。此药不能用于临床。      双苯茚酮的毒性虽比苯茚二酮小得多，但其应用仍受限制。在人体内，其血浆半衰期为 2周～3周，作用持久。对人的不良反应主要为胃肠紊乱。治疗开始时用负荷剂量：第1日20m g～30mg，次日10mg～15mg，根据一期凝血酶原活性其一日维持量为2.5mg～5mg。制剂有片 剂。      茚满二酮为茚满二酮衍生物，血浆半衰期为4d。虽其毒性比苯茚二酮小得多，但其应用 仍受限。制剂有50mg的片剂。      4.1.3〓肝素的抗凝血作用非常迅速而强大，在体内、外均有抗凝血作用。通过与血浆中的 抗凝血酶Ⅲ形成复合物，作用于凝血过程的多个环节，特别是抑制了凝血因子Ⅹa，而发挥 抗凝血作用；其低分子肝素(依诺肝素)生物利用度高达80％～90％，分子链短，对抗Ⅹa的 作用强大而持久，血浆半衰期3 h～4h。可预防和治疗深部静脉栓塞和肺栓塞。药用肝素由 动物肠黏膜制取，故可能引起过敏反应。体内使用须深部皮下或静脉给药，用于血栓形成的 预防和治疗、急性肺梗塞，以及弥漫性广泛出血症的早期。      4.2〓促进纤维蛋白溶解而溶解血栓的药物      促纤维蛋白溶解剂分为两类，其一为链球菌蛋白及衍生物，其二是由蛇毒、蚯蚓中提纯的凝 血素酶。其 中链激酶(SK)、尿激酶(UK)、葡萄球菌激酶(SAK)、降纤酶、蚓激酶、东菱抗栓酶(DF-521) 等被称为第1代溶栓酶；阿尼普酶(APSAC)、阿替普酶(t-PA)、甲氧苯甲酰纤溶酶原链激酶激 活剂复合物(APSAC)、沙芦普酶(pro-UK)为第2代溶栓酶；最近，利用基因和单抗工程技术而 开发的组织型纤溶酶原激活物突变体(r-PA、TNK-tPA)、嵌合体(K1K2Pu)、PA单抗的结 合体( rscu-PA-32k/MA-15C5)、葡聚酶(SAK)等为第3代溶栓酶。第3代人溶栓酶提高溶栓能力和延 长血浆半衰期，其中r-PA 改善了对凝块的穿透性，增加开通率，在动物血栓模型中，半衰 期延长2倍～20倍，溶栓力提高3倍～5倍。      目前，此类药物多用于治疗脑血栓，包括超早期溶栓疗法。实验证明脑梗塞后，梗塞血管供 血部分在数分钟内即形成可逆损伤，而损伤的周边部分，即所谓缺血半暗带，还可能通过侧 支循环得到足够的血流，使之维持功能。如果这种不稳定的血液循环在3d ～4d尚不能改善 ，则将出现进一步损伤。因此，近年来对脑梗塞主张超早期溶栓疗法，以迅速重建脑血液循 环，抢救半暗带。溶栓治疗的时间，目前一般主张在6h以内，至于24h内是否有效，还在观 察之中。      5〓有关抗血小板药物           抗血小板药物通过抑制血小板的各种功能而发挥作用：(1) 增加血小板药物内cAMP而产生抗血小板作用，药物可通过激活血小板cAMP(如腺苷、前列 腺素)，或抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解作用(如双嘧哒莫)，使血小板内cAMP浓度增高而产 生抗血小板作用。 (2)影响花生四烯酸代谢及代谢物的作用产生抗血小板作用，药物通过抑制磷脂酶(米帕林) 、抑制环氧酶(阿司匹林)、抑制血栓素合成酶(苯酸咪唑)、拮抗血栓素或增加内膜前列腺素 合成(硝酸甘油)及拟前列腺素(如碳环素)等产生抗血小板作用。 (3)抑制胶原、花生四烯酸和肾上腺素诱导的血小板凝集(硝酸酯类)，抑制由ADP、花生四烯 酸、胶原、凝血酶、肾上腺素诱导血小板凝集，或抑制ADP和肾上腺素的二相聚集(β受体拮 抗剂)。 (4)抑制胶原、花生四烯酸诱导的血小板释放作用(钙拮抗剂)。 6〓有关巴曲酶(立止血) 立止血(Reptilase)由瑞士Sogo公司开发，1961年5月在瑞士首次上市，国内于1989年注 册后在临床应用(深圳市健安医药公司总代理)。 巴曲酶为单链糖蛋白，分子量为39 000～43 000，在20℃pH25～9的水溶液中数小时仍 很稳定，在100℃甘油中加热1h对活性无明显影响，冻干品在25℃以下可长期保存。1克氏单 位(1KU)相当于03IU的凝血酶。 61〓巴曲酶(立止血)的药理作用 611〓止血作用：蛇凝血素酶含有两种使血液凝固的酵素(酶)，其一为“类凝血酶”， 具有类似凝血酶的作用。另一为“类凝血激酶”，具有类似凝血激酶的作用。小剂量注射蛇 凝血素酶后(1KU～2KU)仅在出血部位迅速产生止血效应。 体外实验表明，蛇凝血素酶的止血机制是当有血管破损造成出血后，“类凝血酶”在出 血部位的作用与凝血酶相似，能促进出血部位的血小板聚集，形成白色血栓，产生止血效应 。但在无血管破损的正常血循环中无此作用。而“类凝血激酶”由于出血部位的血小板聚集 ，释放出Ⅲ因子而被激活，然后激活Ⅹ因子，协同Ⅴ因子及磷脂，使出血部位产生更多的 凝血酶而产生止血作用。 612〓抗凝血作用：高浓度的蛇凝血素酶(50KU～100KU)是一种血液抗凝血剂，此时具有 较强的去纤维蛋白作用，并能降低纤维蛋白活性。由于产生止血和抗凝血作用所需剂量差距 甚大，因此，临床用蛇凝血素酶作为止血药时不可能出现抗凝血作用。 62〓巴曲酶(立止血)的安全性 蛇凝血素酶是经高度纯化得到的类凝血酶，故绝不含神经毒素及其他毒素或蛋白质物质。蛇 凝血素酶的“类凝血酶”与人体的凝血酶截然不同。蛇凝血素酶仅在出血部位有类凝血酶作 用，在完好的血管系统内无血小板聚集作用，无凝血酶形成作用，无纤维蛋白稳定因子      (ⅩⅢ)的激活作用。它只促进血液中纤维蛋白原裂解出蛋白肽A，产生纤维蛋白A单 体(不产生纤 维蛋白AB单体)，A单体相连可生成可溶性纤维蛋白Ⅰ，纤维蛋白Ⅰ可被血液中的纤维蛋白溶 解酶迅速降解，因此不会引起血栓和血管内凝血。凝血酶在血管内的作用则不同，它促进血 小板聚集，激活纤维蛋白稳定因子(ⅩⅢ)，使纤维蛋白原裂解出纤维蛋白肽A和B， 产生AB单 体，AB单体聚合生成难溶性的纤维蛋白Ⅱ，在纤维蛋白稳定因子(ⅩⅢ)的作用下转 化成稳定 的纤维蛋白(凝血块)，可引起血管内广泛凝血，故凝血酶只能口服或外用，不可注射给药。 立止血的不良反应发生率极低，仅偶见荨麻疹和呼吸困难；罕见有注射部位局部疼痛反应。 如发生过敏反应，可按一般抗过敏 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 处理。国外应用逾亿次，国内应用300万例，未见有 明显的不良反应报道。 但国内上市另一同类产品在相同试验条件下RP-HPLC 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，所含组分的峰在立止血样本中没 有出现，详见图1。在5min～10min间有特别的丛状峰，这些未识别的丛状峰在立止血样本中 既未出现也没有相似的。“色谱分析方法结果不支持‘巴曲亭’等同于，就是，或类似‘立 止血’的说法”(此报告出自瑞士巴塞尔Pentapharm有限公司的Dr.Eric J M.Meier)。      国内报道，对急性出血患者25例(上消化道出血21例，手术后腹腔渗血4例)，均应用包 括立止血在内的非手术治疗。结果20例获得成功，仅1例被迫紧急手术，全组无死亡；以后 收治18例上消化道出血作为对照，10例获成功，8例失败，其中6例紧急手术后转安，2例死 亡。另一报道，采用立止血预防大、中型手术出血233例，其中择期性手术157例，急症手术 76例，总有效率974％(中国新药杂志，1994年)。从1975年～1991年日本 使用本品 1亿次，仅有32例出现轻度不良反应(荨麻疹、出汗、焦虑、低血压、心率减慢等)。      63〓巴曲酶(立止血)的合理应用                〓〓 建议孕妇妊娠初始3月不宜使用立止血；虽无关于血栓的报道，但出于对安全性的考虑，有 血栓或栓塞病史