深圳市退休人员社会化管理服务基本信息采集表

深圳市退休人员社会化管理服务基本信息采集表 社区编号：          个人编号：          详细地址：                          NO： 社 会 保 障 情 况 姓名   性别   出生年月   民族   文化程度   血型   电脑号   身份证号   政治面貌   入党时间   原单位编号   原工作单位   原任职务   参保情况 养老□医疗□工伤□ 公务员□事业单位□企业□省行业统筹□个人缴交□其它□ 退休情况 本市退休□农保退休□市外退休□非深户在深退休□其它□ 指纹验证 已年审□未年审□ 参保机构 本市市级□区级□省内□省外□ 退休时间   月退休金   享受待遇 养老□ 综合医疗□ 住院医疗□ 工伤补偿金□ 其它□ 原单位养老待遇补贴 元 个人基本情况 退休类别 离休□ 正常退休□ 提前退休□ 病退□ 退职□ 特殊工种退休□ 其它□ 特长技能   文体爱好   发挥作用情况 从事专业技术服务□ 创办经济实体□ 从事社会公益活动□ 特殊 情况 孤寡老人□ 劳（英）模□ 伤残□ 特困□ 独居□ 有无供养对象：有□ 无□ 特困 家庭月人均收入 元，致贫原因：生病□儿女上学□住房□供养亲属□经济来源□其他□ 自理状况 生活自理□ 半护理□ 全护理□ 健康状况 良好□ 一般□ 有慢性病□ 有生理缺陷□ 残疾□ 重病□ 慢性 疾病   重病类别 不能自理□ 发出病危通知□ 在家卧床不起□ 自愿参加互助小组活动 是□否□ 参加项目   居住 情况 自家长住□随儿女住□随亲属长住□暂住□其它□ 户籍情况 本市□ 异地□ 出国□ 定居□ 户口所在地 省 市 区（县） 联系电话   现居住地门牌号   邮政编码   社保关系所在地 省 市 区（县） 档案存放点 社保□ 原单位□ 个人□ 家庭情况 配 偶 情 况 姓名   性别   出生年月   民族   政治面貌   目前状况 在职□ 无职业□ 退休□ 原（现）工作单位   户籍情况 本市□ 异地□ 其他□ 联系电话   现居住地 省 市 区（县） 健康状况 良好□ 一般□ 有慢性病□ 有生理缺陷□ 残疾□ 重病□ 其他 联系人 姓名   关系   工作单位   详细地址   联系电话   邮政编码   迁移 区内□ 区外□ 市外□ 境外□ 迁移时间   死亡 因病死亡□ 自然死亡□ 意外死亡□ 死亡时间                                                                                               本人签名： 填表时间：  年  月  日