食物中毒事故个案调查登记表
被调查人姓名： 性别： 年龄：
家庭住址： 家庭电话：
工作单位： 单位地址： 单位电话： 调查地点：
调查时间： 年 月 日 时 发病时间： 月 日 时
主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）
发热 ℃）恶心 呕吐 次∕天 腹痛 腹泻 头痛 头晕 持续时间
若有腹痛，部位在：上腹部 脐周 下腹部 其他 .
腹痛性质：绞痛 阵痛 隐痛 其他 .
若有腹泻：腹泻 次／天， 腹泻伴随体症 .
腹泻物性状：洗肉水样 米泔水样 糊状 其他 .
其他症状： 脱水 抽搐 青紫 呼吸困难 昏迷
治疗情况：
1）治疗单位：
临床诊断：
用药情况（药物名称及剂量）：
2）自行服药（药物名称及剂量）：
3）未治疗： .
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）
进 食
情 况
当天（ 月 日）
昨天（ 月 日）
前天（ 月 日）
早餐
午餐
晚餐
早餐
午餐
晚餐
早餐
午餐
晚餐
食
物
名
称
及
数
量
时间
场所
其他可疑的食品： 进食时间： 进食场所： 进食数量：
临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填）
样品名称及检验项目
检 验 结 果
意义（有、无、可疑）
若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：
被调查人签字： 调查人（2人）签名： 调查日期： 年 月 日
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